DRG医保与医院绩效

1、3 个新医院绩效模式，解决DRG 医保支付制度带来的困惑目前，医院的管理者都在烦恼着同样的一件事情：DRG 医保改革制度即将到来，在对DRG 认知依旧处于模糊不定的情况下，如何设计出适合DRG 医保付费制度的医院绩效模式？霍尔斯认为，当前医院的绩效模式无法适应DRG 付费制度，医院如果不进行绩效改革， 那么只会承担越来越重的成本压力，收益将会减少。面对如此巨大的冲击，霍尔斯认为首先要清楚当前医院的绩效模式是什么，为何不适用即将到来的DRG付费制度？第一，研究当前医院的绩效模式：当前医院主要绩效模式普遍使用的两种模式：收支结余提成模式、以医疗项目点值模式。（ 1 ）收支结余提成模式收支结余提成模

2、式又称为成本核算提成模式，计算公式为： 绩效工资 = 收入- 支出（或成本） ×分配系数。收支结余提成绩效工资模式自80 年代中期开始起步，对于缓解看病难，提高医务人员工作积极性，对于增加医院经济效益，促进医院发展功不可没。其主要优点包括：一是刺激关注收入粗放式增加，推动了医院GDP 产能提高；二是有利于医院成本的控制；三是对医院经济贡献提高。目前大多数医院实行的收支结余绩效工资分配制度核算方法直观简单、操作比较容易， 但是长时间便形成了固定思维运转。随着时代的发展其缺陷和不足日渐凸显：一是医疗收费价格不合理，科室差异不能体现；二是间接收入拆分困难；三是支出或成本匹配；四是提起比例人

3、为因素过多；五是不能充分体现劳动强度、风险难度、技术含量。随着 DRG 付费改革制度的到来，医院内部分配出现了矛盾，收支结余制度已经不能满足当前的分配模式，医院绩效变革势必要加快脚步，找到适合DRG付费的绩效模式。（ 2 ）医疗项目点值模式医疗项目点值法是借鉴美国的RBRVS 绩效支付方式。医疗项目点值法的计算公式为：绩效工资= 医疗项目数 ×点值 - 成本。从按照收支结余提取绩效模式向按照工作量方式转变，它的优点是： 一是可以充分体现多得多得；二是有利于成本控制；三是有利于降低病人医疗费用。医疗项目点值法也存在着许多的不足：一是难以体现医务人员管理绩效；二是影响医疗质量的管理；三是

4、影响医院学科发展与人才培养；四是难以体现医务人员管理绩效；五是不利于医疗费用控制。医疗项目点值模式不适合中小型医院，一般适用大型医院。比如不缺患者、在医保付费挂账行为有足够资金周转的医院。这个模式主要体现多做项目多收入，但是成本随市场变化，导致绩效工资无法适应预算管理。第二，从哪几方面去找寻适合DRG 付费制度的医院绩效模式？DRG 付费指的是按病种付费。国家强调医院必须要推行DRG 付费制度， 要求医院积极开展按疾病诊断相关分组付费，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系。疾病诊断相关分组收费、付费标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用。我国的医保基金一直以来都存在着 “低水平、 广覆盖、

5、 保基本 ”的落后问题，为了适应人们对医疗的需求，医保支付制度改革迫在眉睫。新的 DRG 到来，医院难免会不适应，导致医院收益下降，医改执行力力不从心的局面。所以，医院也需要寻找到适合DRG 医保付费的医院绩效模式，改变原有的发展模式走向高质量的效益增长。（ 1 ） MBO绩效考核法。MBO绩效考核法就是目标管理法，要求医院考核的重大的指标要精炼，不要太繁琐。考核指标一般是按照平衡计分卡最关键的“KPI”指标纳入目标考核管理。目标管理的指标体系，要与日常管理区别开来，目标关键要聚焦，而不是面面俱到，繁琐主义。MBO的重点是抓住主要指标考核员工，用关键KPI指标做指导，抓住主要矛盾，次要矛盾就会

6、迎刃而解。（ 2 ）工作量效能积分绩效管理模式。工作量效能积分绩效管理模式通过积分管理设计，实现了不与收入挂钩，规避了政策风险。DRG 病种绩效工资是按照病种成本核算为基础的病种工作量绩效，纳入工作量效能绩效管理体系，作为重要内容。绩效工资核算公式为：病种价值积分= （病种医保支付标准- 科室病种成本） ×病种风险系数科室工作量效能绩效工资 = 陷管理考核得分 ×积分单价工作量积分 ×（BSKCPI）绩效考核得分 ±日常缺工作量积分= 业务量积分+ 医疗项目价值积分+ 病种价值积分+ 会诊价值积分 + 工作时间价值积分+ 科教价值积分积分单价 = 标杆绩效预算/ 工作量效能绩效工资总额（ 3 ）增量是基础，增效是关键。医院必须要追求效益的提升，通过增量绩效引导扩大服务量，控制和消化成本，通过提质增效成为主流绩效管理内容。成本管控要精准，不是传统的成本核算，从事后的成本核算，转向事前的成本预测、成本控制，降低成本消耗。提高质量是保证， 提高医疗服务能力，增效是目标，实现社会