尿液管型那些事儿

1、尿液管型那些事儿管型肾病一尿沉渣管型是尿沉渣中有重要意义的成分，管型尿的出现往往提示 有肾实质性损害。管型尿是尿液中的蛋白质在肾小管、集合 管内凝固而形成的圆柱状结构物，管型的形成必需有蛋白尿， 其形成基质物为 T-H糖蛋白。正常人尿中可见透明管型和颗 粒管型，一般12小时尿内小于5000个。本文就管型尿的种 类和特点进行了概述。透明管型透明管型是由T-H蛋白和少量清蛋白共同构成，也是各种 管型的基本结构。管型基本呈规则圆柱体状，但长短粗细并 不一致。一般为两边平行，两端钝圆（但有时一端可稍尖细） 平直或略弯曲，甚至扭曲；质地菲薄、无色、半透明、表面 光滑，但也有少许颗粒或少量细胞黏附在管型外

2、或包含于其 中；多数较窄而短，也有形态较大者；折光性较差，镜下观 察时应将显微镜视野调暗，否则易漏检。透明管型在肾脏中 滞留时间过久，可逐渐颗粒化或蜡样化，演变成颗粒管型或 蜡样管型；在碱性尿或低渗尿中很易溶解或破坏，因此需尽 快检验。细胞管型细胞管型是指脱落的细胞黏附或包容于凝结而成的透明管 型之中而形成的管型。根据管型内包含的细胞不同可分为红 细胞管型、白细胞管型及肾小管上皮细胞管型三类。也有两 种以上的细胞成分出现在同一管型内的，称为复合细胞管型。 管型内的细胞可完整，也可残缺不全，有时候细胞会聚集于 管型一端。一般细胞堆积量占整个管型1/3以上时，可被称作某种细胞管型。红细胞管型管型中

3、以红细胞为主体， 外观略带黄褐色，可见到完整清晰、 形态正常或异常的红细胞个体，易于识别。但有时红细胞常 互相粘连而无明显的界限，有时甚至残缺不全，在管型边缘 可见形态完整的红细胞；有时因溶血仅可见到红细胞淡影或 破碎的红细胞。若管型长时间滞留于肾小管内，管型中的红 细胞可破碎成颗粒样，形成颗粒管型，也可因溶血或均质化 形成血液管型和血红蛋白管型。白细胞管型管型内容物以白细胞为主，有时含有退化变性坏死的白细胞（或脓细胞），一般多为中性粒细胞。管型内的白细胞多为 圆形，有时成团，相互重合；管型内白细胞有时会因破坏呈 残破状。在普通光镜下，非染色标本有时易与肾小管上皮细 胞混淆，给鉴别带来困难。可

4、用加稀酸的方法来显示细胞核， 中性粒细胞多为分叶核，而肾小管上皮细胞一般为一个大的 圆核；经过氧化物酶染色，中性粒细胞呈阳性反应，肾小管 上皮细胞呈阴性反应。用染色法能更加地仔细观察细胞核及 胞质形态和特点，较容易鉴别。白细胞管型在肾脏中滞留时 间过长也会崩解破坏，形成粗颗粒管型、细颗粒管型，均质 化后可变为蜡样管型。肾小管上皮细胞管型也称肾上皮细胞管型，因管型形成于肾小管内，所以被包容 的上皮细胞就是脱落于肾小管壁的肾小管上皮细胞。可分为 两大类：一类是由脱落的肾小管上皮细胞与 TH蛋白组成， 成片上皮细胞与基底膜分离，脱落的肾小管上皮细胞粘在一 起；另一类为急性肾小管坏死时，胞体较大，形成

5、多变，典 型的上皮细胞呈瓦片状排列，充满管型，细胞大小不等，核 形模糊，有时呈浅黄色。此管型常难与白细胞管型区别，但 管型内肾小管上皮细胞比白细胞略大，可呈多边形，形态变 化比白细胞复杂，含有一个较大的细胞核，可用加酸法呈现 细胞核。酯酶染色呈阳性，过氧化物酶染色呈阴性，借此可 与白细胞管型鉴别。复合细胞管型若管型中同时包容有两种以上的细胞时，可称为复合细胞管 型，各种细胞间相互重叠交错，边缘界限模糊，特别是在未 染色、普通光镜条件下，无法准确鉴别，可统称为细胞管型。 颗粒管型颗粒管型内含大小不等的颗粒物，含量超过管型容积的1/3以上时，称为颗粒管型。颗粒管型中包容的颗粒来自于崩解 变性的细胞

6、残渣、血浆蛋白及其他物质，这些物质聚集于由 T H蛋白和清蛋白为基质构成的管型内。颗粒管型一般较透明管型短而宽大，不染色标本呈淡黄褐色或棕黑色。颗粒管 型还可按颗粒的粗细分为两种，粗颗粒管型中常充满粗大颗 粒，多呈暗褐色；细颗粒管型含许多细沙样颗粒，不透明， 呈灰色或微黄色。蜡样管型蜡样管型是一类不含任何细胞和颗粒成分的、均匀蜡质感的 管型。由细颗粒管型或细胞管型继续破碎衍化而来，也有认 为来自淀粉样变性的上皮细胞在管型内溶解后逐步形成，或 者是透明管型在肾小管内停留时间较长演变而成。其外形类 似透明管型，为蜡烛样浅灰色或淡黄色，边缘常有切迹，折 光性强，质地厚，易折断，一般略有弯曲或扭曲，呈

7、泡沫状， 多数较短而粗，两端常不整齐；在低渗溶液、水和不同的pH介质内均不易溶解。脂肪管型脂肪管型是来自细胞管型中的一种特殊形式，是肾小管上皮 细胞脂肪变性、崩解，大量的脂肪滴进入管型内而形成。而 含有脂肪变性的肾小管上皮细胞管型是脂肪管型的过度型。 管型内脂肪滴含量在 1/3以上时可称为脂肪管型，管型内 可见大小不等的、折光很强的圆形脂肪滴。若用偏振光显微 镜观察，管型基质黑暗，脂肪滴显明亮，脂肪滴中心部位可 见典型的马尔他十字”形。宽大管型宽大管型也可称为宽幅管型，因其宽大而得名，其宽度可达50 pm以上，是一般管型的 26倍。宽大管型具有所有管型 的特征，既宽又长，可横跨整个视预，不规则

8、，易折断，有 时呈扭曲形。宽大管型也有透明状，宽大管型内可包容颗粒、 细胞等各种成分，也可形成蜡样变化。一般形成于较宽大的 肾小管内，主要是在破损扩张的肾小管、集合管或乳头管内 形成。细菌管型和真茵管型细菌管型和真菌管型，分别指管型的透明基质中含大量细菌 或真茵。此两种管型中的内容物在普通光学显微镜下呈颗粒 状，易与颗料管型混淆，需要借助相差及干涉显微镜或染色 法鉴别。结晶管型结晶管型也称作盐类管型，因管型基质中含有尿酸盐、草酸 盐、磷酸盐、药物等化学结晶体而得名。此类管型的形成与 尿液的pH、温度、结晶饱和度、胶状物质的浓度等因素有关。 混合管型混合管型指管型内同时含有不同细胞及其他有形成分

9、，如颗 粒、细菌或脂肪滴等。管型内的细胞数量较少，外形与颗粒 管型相似，需用S染色、SM染色或巴氏染色法则有助于识别 其中内含物。血液管型指血液进入肾小管后，红细胞崩解破坏，其各种成分同时存 在的管型。若形成的管型呈颗粒纤维状，则称颗粒纤维状血 液管型；若血液破坏后形成均质化管型，则称为均质状血液 管型，与血红蛋白管型类似。不染色条件下也可呈现暗红色 或红褐色，在酸性尿液环境下可呈灰褐色。血红蛋白管型管型内充满血红蛋白，来源有两种：血液管型或红细胞管 型中的红细胞溶解，血红蛋白均质化。溶血性输血反应或 自身原因（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、自身免疫性溶贫 血等）弓I起的血管内溶血时，过多的血红

10、蛋白进入肾小管而 形成血红蛋白管型。管型内一般无明显完整的红细胞，但含 有血红蛋白，因此不染色状态下也可呈现均匀的橘红色。 肌红蛋白管型由于肌肉组织损伤、大面积烧伤等原因，产生大量的肌红蛋 白进入肾小管，并形成肌红蛋白管型。显微镜下管型呈淡橘 红色，不易与血红蛋白管型区分。若要鉴别，需采用饱和硫 酸氨尿肌红蛋白定性实验确认，更敏感和特异性的方法是用 抗Mb的单克隆抗体进行酶联免疫吸附或放射免疫法测定。血小板管型管型内包含有大量的血小板，在普通光学显微镜下形似颗粒 管型，需用相差显微镜鉴别，管型内的血小板颗粒可出现明 显的折光性。胆红素管型管型中充满金黄色的非晶体形胆红素颗粒，尿胆红素试验常 强

11、阳性，同时可伴有亮氨酸和酷氨酸结晶。黄染管型管型中充满的各种细胞或颗粒，被染为黄色或棕黄色，通常 被称作黄染管型，一般无特殊临床意义。多出现于黄疸患者 高胆红素尿中。蛋白管型血浆蛋白凝集或颗粒管型中的一些颗粒，血浆蛋白主要为血清蛋白、IgG、IgA、IgM、C3纤维蛋白原、结合珠蛋白、 转铁蛋白等。在骨髓瘤患者尿中可出现外形与蜡样管型类似的本周蛋白管型(Bence-Jones protein case) ;在全身性淀 粉样变性时，可见到淀粉样蛋白组成的淀粉样蛋白管型。类脂管型管型中含有一半以上的类脂颗粒，此类脂颗粒多由胆固醇构 成，外形上与脂肪管型中的脂肪滴类似，具有强折光性。若 用偏振光显微

12、镜观察，可在暗视颗背景下见到管型中大小不 等的明亮球体，球体中心为黑色的十字架形状将明亮球体一 分为四。细小管型也称为窄幅管型，相对于一般管型和宽福管型来说，宽度明 显细小，一般不超过15眄 有时仅能容纳一个细胞的宽度。 多在肾小管深部生成，或出现于新生儿或婴幼儿尿中。空泡变性管型管型内包含的肾小管上皮细胞中的糖原发生脂肪变性、融合、 脱失，导致形成大小不一的空泡， 镜下可见泡沫样空泡改变， 偏振光显微镜下不见明亮球体和 马尔他十字”形。空泡变性 管型多发生于重症糖尿病肾病综合征患者尿中。嵌套管型两个或两个以上的管型相互嵌套或包裹在一起，细小的管型 被较宽大的管型嵌套或包裹在内，各自有相对独立

13、的管型边 缘和内含物；管型内含物成分可一致，也可不同。其原因可 能是在肾小管上端的位置形成的细小的管型后，在肾单位交 替使用后随尿流向肾小管下端较粗的肾小管，因某些因素被 卡在下端更粗大的肾小管内，再次停留下来，被新形成的较 粗的管型包裹在内，形成相互嵌套的结构。也被称为镶嵌管 型或双管型。类管型相似物黏液丝为长线条形，边缘不清，末端尖细卷曲，大小不等，常见暗 淡纹。可见于正常尿中，尤其妇女尿液中较多；如大量存在 常表示尿道受刺激或有炎症反应。假管型为非晶形尿酸盐、磷酸盐等形成的圆柱体，其外形与管型相 似，但无管型的基质，边缘不整齐，两端破碎，其颗粒粗细 不均，色泽发暗，加温或加酸后即消失，而

14、真管型不变。 圆柱体又称类管型，其形态与透明管型相似，但一端类细，有时有 扭曲或弯曲，如螺旋状，常伴透明管型同时出现。见于急性 肾炎、肾血循环障碍或肾受刺激的患者。其他衣物中的丝、毛、麻等各种纤维脱落物可污染尿液，有人将 其误认为管型。此类纤维一般两边缘不整齐，无特征性内含 物，相对比较容易鉴别。另有吗啡晶体，呈折光性较强的细 长圆柱体，应注意与管型鉴别。其他特殊类型管型近年来通过各种新技术对尿中的管型进行研究、详细了解其 构成和来源、临床意义等方面，取得了一定的进展。据报道，吴凤桐等用染色法检测尿沉渣，根据某些管型的特 殊形态，结合病例报道了四种新奇形态且未见报道的管型： 球状管型：外观呈椭圆形，两端钝圆，在糖尿病肾病尿毒 症期出现。花样管型：因其外表粗、宽且拧成麻花形而得 名，在急性肾炎和肾病综合征患者早期尿中出现，不染色标 本容易漏检。裂解形管型：因其形体宽而大，又存在横向 及纵向的裂痕易漏认。镶嵌形管型：可以有透明管型嵌套 颗粒管型或透明管型嵌套细胞管型等多种形式。在狼疮性肾 炎患者的早期，伴随尿中出现抗核糖体抗体时及中晚期病程 中出现此类管型。其他特殊构成的管型，如骨髓瘤管型(my