外科补液方法

1、（一）水的代谢人体内的体液通过四种途径排出体外。• 1、肾排尿：一般每日尿量约1000 1500mL。每日尿 量至少为500mL ,因人体每日代谢产生固体废物 3540g ,每15 mL尿能排出1g固体废物。• 2、皮肤的蒸发和出汗：每日从皮肤蒸发的水份约500mL。 这种蒸发的水份是比较恒定的，并不因为体内缺水而减少。如有出汗， 则从皮肤丢失的水份更多，如有发热，体温每升高 1C,从皮肤丢失 的水份将增加100mL 。•3、肺呼出水份：正常人每日从呼气中丧失水份约400mL。这种水份的丧失也是恒定的，也不因体内缺水而减少。&

2、#8226;4、消化道排水：每日胃肠分泌消化液8200mL ,其中绝大部分重吸收，只有100mL左右从粪排出；胃液为酸性，其 余为碱性；胃液内钾为血浆中的 35倍。•以上通过各种途径排出体外的水份总量约2000 2500mL。其中皮肤蒸发（出汗除外）、肺呼出的水一般是看 不到的，叫不显性失水。•正常人摄人的水份与排出的水份是相等的，人体每日排出的水量就是需要的水量，约 2000 2500mL。这些水份 主要来自饮水1000 1500mL 和摄入的固态或半固态食物所含的 水份。体内氧化过程生成的水份（内生水）约200 400mL。一个不 能进食的成人如果没

3、有水的额外丢失，减去内生水，2000mL 就是最低生理需要量 （二）电解质•1、钠离子（Na+）:细胞外液主要阳离子，维持细胞外液渗透压和容量。肾对钠的排泄是多钠多排，少钠少排，没钠不 排。正常成人每日排出钠约4.5 6g ,正常需要量也为4.5 6g。•2、钾离子（K+）:细胞内液主要阳离子，钾对神经-肌肉应激性和心肌张力与兴奋性有显著作用。细胞合成糖原和蛋白 质时，钾由细胞外进入细胞内；细胞分解糖原和蛋白质时，钾由细胞 内移出细胞外。肾一直保持排钾状态，虽然在体内钾的含量少时，排 泄也减少，但是有限的，每日的排泄钾的量基本接近。正常成人每日 排出钾约

4、35g ,正常需要量也是此数值。•3、氯离子（Cl-）:细胞外液主要阴离子。•4、碳酸氢根离子（HCO3-）:细胞外液主要阴离子。在细胞外液中的两种主要阴离子，Cl-和HCO3-,常常发生相互代偿 作用，如：因大量呕吐丢失Cl-时，HCO3-浓度升高，引起低氯性碱 中毒；反之，因大量输入盐水导致 Cl-增多时，HCO3-浓度减低，引 起高氯性酸中毒。•结合前面所说的水的需要量，每日必须补充的液体，不能进食的成人每日需补充生理盐水500mL ,10%氯化钾2030mL ,其它液体都可以用葡萄糖补足液体总量，即需 5%或 10%葡萄糖15

5、00mL。葡萄糖代谢后产生热量，生成水和二氧化碳； 二氧化碳则从呼吸道呼出，因此可以把葡萄糖液的量按水来计算。（三）渗透压•正常血浆渗透压为300mosm/L ，渗透压的平衡对维持体内体液容量起决定作用。正常渗透压平衡是通过：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统调节渗透压。渗透压增高时，经过下丘脑 - 垂体后叶-抗利尿激素系统，使抗利尿激素分泌增多，肾小管对水分 的重吸收增加，尿量减少，渗透压回降，反之亦然。肾素 -醛固酮 系统恢复血容量。血容量降低时，通过肾素 -醛固酮系统，使醛固酮 分泌增多，肾对水、钠回收增加，尿量减少，血容量增多，反之亦然。（四）酸碱平衡正常血液pH为7

6、.35 7.45 。维持酸碱平衡的主要途径是：血 液缓冲系统：最重要的缓冲对是HCO3-/H2CO3 二者之比为20/1 ; 体内产酸多时，由HCO3-中和；产碱多时，由H2CO3中和。肺 调节：通过增减CO2排出量来调节血中的 H2CO3浓度。当H2CO3 浓度增高时，呼吸加深加快，加速 CO2排出；反之亦然。肾调节： 肾有强大的排酸能力，具体途径是：a主要靠H+与Na+的交换，和 NaHCO3的重吸收；b分泌HN4+以带出H+ ; c直接排出H2SO4 和HCl等。二、体液失衡低血钾血清钾低于3.5mmol/L 为低血钾。引起低血钾的常见原因是： 长期禁食造成钾摄入不足；呕吐、腹泻造成钾丢

7、失过多；碱中度导致 细胞外钾内移和长期应用利尿剂引起钾排出过多。低血钾的临床表现：中枢及周围神经兴奋性减低症状：乏力， 嗜睡，腱反射减弱或消失；消化系统症状：呕吐，腹胀，肠鸣音减 弱；循环系统症状：心律失常，心电图变化（T波低平或倒置，出 现u波）。低血钾的治疗：先要治疗原发病因，再及时补钾。补钾时注意， 能口服者不静脉给药，见尿补钾。静脉给药时浓度不可过高，速度不 可过快，剂量不可过大。（三）高血钾血清钾高于5.5mmol/L 为高血钾。引起高血钾的常见原因是： 钾摄入过多，钾排出减少，体内钾分布异常（如挤压伤，溶血反应等 引起细胞内钾移到细胞外）。高血钾的临床表现：四肢乏力，重者软瘫；皮肤

8、苍白，感觉 异常；心律失常，心跳缓慢，血压偏低等。高血钾的治疗：先要停止一切钾的进入；其次应及时降钾（碱化 血液，输入葡萄糖胰岛素）；排钾（透析或应用离子交换树脂）；抗钾 （静脉输入葡萄糖酸钙）。（四）代谢性酸中毒•代谢性酸中毒外科最常见。引起代谢性酸中毒的常见原因是：体内产酸过多（如休克，发热等）；碱丢失过多（如肠梗 阻，腹泻，肠痿等）；肾排酸障碍。•代谢性酸中毒的临床表现：呼吸加深加快，呼出气体带有烂苹果味；精神萎靡，头晕，嗜睡；心跳加快，血压偏 低；化验检查：pH小于7.35 , HCO3-下降，尿呈酸性。•代谢性酸中毒的治疗：

9、处理原发病，消除引起酸中毒的原因；轻度代谢性酸中毒可以通过补液而自行缓解；重度代谢性酸中毒需用碱性溶液纠正， 临床常用的是5%碳酸氢钠，给药 剂量计算公式为：5%碳酸氢钠（mL） = （24-血测得HCO3-值） X体重（kg） X0.7 , 一般先给计算量的1/2 ,避免补酸过度。（五）代谢性碱中毒•代谢性碱中毒的常见原因是：幽门梗阻，高位肠梗阻，长期胃肠减压等造成酸丢失过多，导致体内HCO3-过多。代谢性碱中毒常常伴有低血钾，低血钙和低血氯。•代谢性碱中毒的临床表现：呼吸变慢变浅；头晕，嗜睡；心律失常，血压偏低；手足抽搐。•代谢性

10、碱中毒的治疗：处理原发病，消除引起碱中毒的原因；轻度代谢性碱中毒可以通过补等渗盐水而自行缓解； 重度代谢性碱中毒需用碱性药物纠正，能口服者可以口服氯化胺， 不宜口服者静脉用稀盐酸。出现手足抽搐时，用 10%葡萄糖酸钙静 脉注射。三、补液（一）制定补液计划•1、根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划。补液计划应包括三个内容：估计病人入院前可能丢失水的 累积量；估计病人昨日丢失的液体量，如呕吐、腹泻、胃肠减压、 肠痿等丧失的液体量；高热散失的液体量（体温每升高1C,每千克 体重应补35mL液体）；气管切开呼气散失的液体量；大汗丢失的 液体量等；每日正常生理需要液体量，以

11、 2000mL计算。•2、补什么？根据病人的具体情况选用：晶体液（电解质）常用：葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等；胶体液常 用：血、血浆、右旋糖酊等；补充热量常用：10%葡萄糖盐水；碱性液体常用：5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠，用以纠正酸中毒。 •3、怎么补？具体补液方法：补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体；补液速度: 先快后慢。通常每分钟 60滴，相当于每小时250ml。注意：心、 脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度应慢；抢救休克时速度应快， 应用甘露醇脱水时速度要快。（二）补液原则•1、补充液体

12、的顺序：先盐后糖，见尿补钾。体液丢失的主要是胃肠液、血浆或血，这些液体都是等渗的。为了恢复血 容量，就应当用等渗的液体来补充。葡萄糖液体虽然也是等渗的甚至 是高渗的（如10%葡萄糖），但输人后很快代谢掉而变为水和二氧化 碳，达不到恢复血容量的目的。脱水的病人的钾的总量是不足的，但 在缺水的情况下，血液浓缩，病人的血钾不一定低，再额外补钾就可 能使血钾升高，引致高钾血症。只有尿量达到每小时40毫升以上时, 钾的补充才是安全的。•2、酸碱的调整：除幽门梗阻以外，几乎所有的脱水都伴有程度不等的酸中毒，常用5%碳酸氢钠来纠正。对于中度以 上的脱水通常采用每输入800毫升生理盐水，输

13、入5%碳酸氢钠100 毫升。•3、先快后慢：特别是治疗重度脱水的病人，先快后慢尤其重要。即先快速输入盐水使血压回升至正常，尔后再根据情况减慢输液速度。•4、量入为出：病人在就诊前的失水量是根据病人的脱水表现来估计的，不很准确。就诊后的失水量应该准确测量并记 录下来。以后的继续失水量就应该按记录的失水量损失多少，补充多少。（三）安全补液的监护指标•1、中心静脉压（CVP）:正常为5 10cm 水柱。CVP和血压同时降低，表示血容量不足，应加快补液；CVP增高，血压降低表示心功能不全，应减慢补液并给强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量

14、不足或心功能不全，应做补液试验。 （10min内 静脉注入生理盐水250mL，若血压升高，CVP不变，为血容量不足； 若血压不变，而CVP升高，为心功能不全。） •2、颈静脉充盈程度：平卧时颈静脉充盈不明显，表示血容量不足；若充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补液 过多。•3、脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正常，表示补液适当；若变快变弱，预示病情加重或发生心功能不全。•4、尿量：尿量正常(每小时50mL以上)表示补液适当。•5、其他：观察脱水状态有无缓解，有无肺水肿发生，有无心功能不全表现等。3.围手术期液体量的估算

15、根据上面的叙述，体重为60kg的病人，经术前8小时禁食禁饮，接受3小时中等大小的手术，具围术期输液量大致计算如下：(2300 X8/24)+(100 X8)+(6 X60X3)+ 出血量 2647+ 出血量 (ml)值得注意的是，上述理论计算值只能用于指导临床实践，作为参考。在实际工作中，还应根据具体情况(病情、心肺功能、体温、环境、病人精神状态、进食进饮情况等)和监测结果作出判断。而且，在补 液的过程中，还要考虑液体的组成(晶体、胶体、张力、全血或成分 血)和补液的时机和速度，并根据输液的反应和监测结果不断调整补液方案，这样才能维持围术期血流动力学的稳定和保证组织、器官的代谢平衡。临床补液分

16、析对于标准50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生 理需要水量为2500 3000ml ,下面我讲补液的量和质：一。量：1。根据体重调整2。根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补 3 5ml/kg。3。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠痿；胆汁引流；各种引流管； 呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二。质：1。糖，一般指葡萄糖，250 -300g（5% 葡萄糖注射液 规格100ml : 5g,250ml : 12.5g , 500ml : 25g10% 葡萄糖注射液 规格 100ml : 10g ,250ml :25g ,500ml : 50g ）2。盐，一般指氯化钠，4 5g （0.

17、9%氯化钠注射液：取0.9克氯 化钠，溶解在少量蒸储水中，稀释到100毫升。 0.9% 氯化 钠注射液 规格 100ml : 0.9g , 250ml : 2.25g , 500ml : 4.5g ） 3。钾，一般指氯化钾，3 4g（10%氯化钾溶液，规格：10ml :1g 。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml） 4.一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于 3天，每天应 补蛋白质，脂肪。三。还要注意：1。根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全， 肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿 不准的时候，还是叫内科专科会诊。2。根据

18、病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿 量少，等低容量的情况。注意改善循环。3。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化 验复查基本正常。4.禁食大于3天,每天补20 %脂肪乳250ml。5。糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加 RI。根据不同情况：a： 老年人，即使没有糖尿病，也要加 RI,按5: 1给，因为手术是一个 应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。 RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3: 1可降糖。当然自己拿不准的 时候，还是叫内分泌会诊。下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液， 具体 给一个简单的方案为例：10% GS1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl30ml,（你算一下和我前面讲的是否吻合）。1、葡萄糖：体内主要的供能物质，1克相当于产生4Kcal热量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400 克（但在肌肉内，活动时利用）禁食24小时全部耗尽。一般糖的利用率为 5mg/kg min 。2、脂肪：供能，提供必需脂肪酸。1克相当于产生9Kcal热量。3、蛋白质：构成物体的主要成分。1克氮相当于产生4Kcal热量, 1克氮相当于30克肌肉 由碳水化