病历质控员工作记录本

1、喀喇沁旗医院质控员工作手册2017 年病历质控科 室：质控员：填写说明及要求1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的医院质量简报相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。5、请质控员按照检点表认真做质控。6、每月质控总结写完后请质控员及时签字。科室病历质控员工作职责病历质控员：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据病历书写基本规范，每个月对住院病历质量实施监控与评价，

2、力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，负责本科室病历书写基本规范及病历管理相关内容的培训，记录在科室质量与安全管理小组工作记录本中。本年度培训计划 :病历质控员工作检点表基本要求缺陷内容扣分标准项 目分 值准确填写首页各项不 首页医疗信息未填写。5 单项能空项。否决首页医疗信息填写不全。0.5/ 项血型书写错误。5 单项否决病 案缺科主任或副主任医师以上人员签3首 页名。缺主治医师签名。102缺住院医师签名。2分门（急）诊诊断或编码栏未填写。1门（急）诊诊断填写有缺陷。0.5入院诊断或编码栏未填写。2入院诊断填写有缺陷。0.5出院诊断或编码栏未填写。2出院诊断填写有缺陷（每项

3、）。0.5出院情况栏未填写或填写缺陷。0.5/ 项院内感染栏未填写。2手术编码栏未填写。2手术名称栏填写有缺陷。0.5 项有病理报告，病理诊断未填写。1病理诊断填写有缺陷。0.5药物过敏栏空白或填写错误。2除单列项目以外的某项未填写或填写0.2/ 项有缺陷。1. 要求入院 24小 时 终末病历缺入院记录（实习医师代写 丙级内由住院医师完成入 视为缺入院记录）。院记录。未在患者入院 24 小时内完成入院记32. 一般项目填写录。全。13. 主诉体现症状 +未按规定书写再次或多次入院记录。（部位） +（时患者般项目填写不全。0.2/ 项间）；缺主述。3能导出第一诊断。主诉描述有缺陷。1入 院4.

4、现病史必须与主缺现病史。5记 录220述相关、相符；能反 主诉与现病史不符合。分1映本次疾病 起始、演 现病史发病诱因描述不清。变、诊疗 过程：要求现病史主要疾病发展变化过程描述不2重点突 出、层次分清。明、概 念明确、术语缺与本次入院有关的重要的阴性症状2准 确。有鉴别诊断资 记录。料。发病后诊治情况记述欠清楚。15. 既往史、个人症状描述不全（如疼痛五要素）。1史、月经生育史、家 缺既往史。2族史齐全。既往史中与主要诊断相关内容有16. 体格检查项目全；要求全面、系地进行记录。7. 有专科或重点杳。重要缺陷。统 缺个人史。2个人史中与主要诊断相关内容有重要检缺陷。1缺婚育史。1缺家族史。2

5、家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷。1缺体格检杳。5体格检查遗漏主要阳性体征。3体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征。1体格检查顺序颠倒。1体格检查记录有缺陷。1表格病历体格检查记录有漏项。0.2/ 项3需与专科情况的病历缺专科情况。专科情况记录有缺陷。0.5/ 项辅助检查缺项（无标题或内容）。2辅助检查抄写有缺陷。0.5/ 项缺初步诊断。3初步诊断书写有缺陷。1缺住院医师签名。3病1. 首次病程记录 应当5单项在患者入院8 小时内缺首次病程记录或首次病程记录中缺 否决程完成，内容包括病例诊断依据及鉴别诊断与诊疗计划。记特点、初 步诊断、诊缺由主治医师及以上医师签名确认的 5单项录断依据 及鉴

6、别诊断、 诊疗方案（或手术方案）。否决40诊疗首次病程记录未在患者入院8 小3分计划四个部分。时内完成。2. 日常病程记录要 首次病程记录缺某部分。2/ 部分求：对病危患者每天 首次病程记录某部分书写有缺陷。1/ 部分至少记录 1 次；对病重患者至 少两天记录次； 对病情稳定的患 未按规定时间书写日常病程记录。者，至少 3 天记录一 病程记录中未反映特殊检查（治疗）次。病程记录内 容要 的情况。及时反映病 情变化、 病程记录中未对治疗中药物、治疗方分析判 断、处理措式的改变进行说明。施、效 果观察，要记 病情变化时无分析、判断、处理的记录更 改重要医嘱的原 录。因，辅助检查结果异 病程记录中未

7、反映更改重要医嘱的理常的措施。要记 录诊 由。疗过程需向 患者（家 对异常检查结果无分析、判断、处理属）交代 的病情和诊 的记录。治情 况及他们的意病程记录中未反映特殊检查（治疗）愿。 要有出院前天的情况。病程记录，内容包括 有抢救医嘱缺抢救记录。患者病情变化未在 6 小时内补记抢救记录。情况及上级医师是否同意出院的意见。抢救记录内容有缺陷：指病情变化、3. 上级医师首次 查 抢救措施、参加抢救者的姓 名职称。房记录应当于 患者入 对危重症者不按规定记录病程。院48小时医师未在接班后24 小时内完成交（接）班记录。无交（接）班记录。交（接）班记录有缺陷。病24 小时内未完成转出（入）记录。1/

8、 次2/ 次3/ 次32/ 次32/ 次32/ 次1/ 部分21/ 次2/ 处1/ 处2/ 次程 记内完成，内容包括补 死亡病历缺死亡前的抢救记录。录充的病史和体征、诊40 断及依据、鉴别诊断缺阶段总结。分分析、诊 疗计划等。阶段总结有缺陷。4. 上级医师日常查缺会诊记录单。房要求：病危患者 每 会诊记录有缺陷。天、病重患者3 天病程记录未反映会诊意见及执行情内、病情稳定患 者 5况。天内必须有上级医师 特殊检查、操作无记录。查房记录。对诊断不特殊检查、操作检查有缺陷。清、治疗 效果不佳的治疗、检查不当或不合理。疑难危 重病人必须有缺死亡讨论记录。科主 任或副主任医师死亡讨论记录有缺陷。以 上

9、人员的查房记无上级医师首次杳房记录。录。首次查房记录未在患者入院后48 小5. 手术科室相关 记 时内完成。录：术前要有手术首次查房记录有缺陷（每次）。者、麻醉师查看病人危重病例缺科主任或副主任医师以上的记录；术前人员查房记录。天病程记录；术疑难病例缺科主任或副主任医师以上前总结；二级以上的人员查房记录。手术要有术前讨论。 住院 1 周以上缺副主任或副主任医师手术记录应当由手术以上人员查房记录。者书写， 特殊情况下日常查房记录未按照规定时限完成书由第 助手书与时，应写。有手术者签名，应缺出院前上级医师同意出院记录。缺出院前天记录。手术相关记录：择期手术缺术前5 单项否决3/ 次22/ 次1/

10、次12/ 次1/ 次2/ 次312215 单项否决352/ 次223缺术前第一手术者查看病人的记缺术前麻醉师查看病人的记录。无麻醉记录。麻醉记录有缺陷。无手术记录。于术后 24 小时内完 总结。成。术后首次病程记 缺术前讨论（中等以上手术）。录要及时完 成；术后 开展的新业务、新技术（手术）及大需连续记 录二天病程 型手术无科主任或授权的上级医师签记录， 此三天内要手 字。术 者或主治医师的查房记录。录。35 单项否决2231/ 项5 单项否决手术记录内容有明显缺陷。2/ 处3手术记录未在术后 24 小时内完 成。缺术后当天病程记录。3术后病程记录有缺陷。1无术后麻醉医师查看患者记录。1缺术后

11、连续 3 天病程记录。1 （每缺天）缺术后 3 天内上级医师查看病人的记2录。内容包括：主述、入 缺出院（或死亡）记录。5 单项院情况、入院诊断、否决诊疗经过、出院情未在出院后 24 小时内完成出院记录3出 院况、出院诊断、出院 书写。记 录医嘱。出院（死亡）记录无主要诊疗过程内210容。分出院（死亡）记录某部分内容1/ 部分不全。无治疗效果及病情转归内容。无出院医嘱。死亡记录中死亡时间不具体或医嘱体温单不符。死亡记录中死亡原因不明确。出院记录缺医师签名。辅 助住院 48 小时以上 要 缺住院期间对诊断、治疗有决定 作用检 查有血尿常规化 验结 的辅助检查报告。5 果。输血前及 有创检 住院超

12、过 48 小时缺血尿常规化 验结分查、治疗果。（手术）前要求查有医嘱但缺辅助报告单。感染四项、乙肝五病程中已记录某项辅助检查结果、缺项、肝功。相应检查报告单。有创检查、治疗（手术）、输血前缺相关传染病检查结果（乙肝五项、感染四项、肝功）。报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记。122225 单项否决11/ 项12/ 项1/ 处传染病漏报。5单项否决1.字迹清晰、无错 有证据证明病历记录系拷贝行为导致5单项基别字、自造字，不允 的原则性错误。否决本许有任何涂 改。5单项要2.打印病历不能有 缺整页病历记录造成病历不完整。否决求重复拷贝，要符合有 有明显涂改。5单项及关规定。否决医3.签名要能辨

13、 认。5单项嘱4.医嘱内容应当在病历中摹仿他人或代替他人签字。 否决单准确、清楚、每项医 仅有书写着印刷体姓名而无签字者。2/ 处5 嘱应当只包含 一个内分容并注明 下达时间，排版格式、字体字号字型明显混乱无 3应当具 体到分钟。规律。传染病及时上 报及5?2登记。字迹潦早难认或有二处以上错别字。1/ 处修改处缺修改日期或修改人签名。正常修改明显影响病历整洁。1重复拷贝、同音错字多或漏标点、不 1/处符合中文书写习惯的排版。签名潦草不能辨认。1/ 处病历眉栏填写不完整（姓名、页、住 0.2/ 项院号等）。用非蓝黑墨水或碳素笔书写。1缺医嘱时间。0.5/ 处医嘱单缺医师签名。1/ 处医嘱中有非医

14、嘱内容。1/ 处3/ 处手术同意书内容包括缺特殊检查、治疗（含自费药品、医术前诊断、手术名用材料、设备、假体等）同意书或无称、术中或术后可能医师、患者（委托人）签字。出现的并 发症、手术缺手术、麻醉冋意书或缺患者/ 家属、知 情风险、 患者签名、医 医师签字。同 意师签 名等。特殊检有创检查（治疗）同意书中无患者 /书 及查、 特殊治疗同意书 家属、医师签字。病 情内容包括特殊检查、 使用自费项目（包括自费药品、材评 估特殊治疗项目名称、 料、检查、治疗等）缺患者签字的同10目的、可能意书。5 单项否决5 单项否决2/ 项分出现的并发症及风输血治疗、缺患者（委托人）签名的险、患者签名、医师 同

15、意书。签名等。病情 评估的 自动出院，缺患者（委托人）意见及时限、内 容、评估人 签名。及家属 签字等。放弃抢救，缺患者（委托人）意见及签名。知情同意书，书写内容缺陷。病情评估重点氾围突出、评估人具有资质（主管医师及上级医师签字）、评估时限要求（普通住院患者病情综合评估入院48 小 时内完成；急危重症患者 12 小时 内完成评估；特殊情况除外）、患者或家属签字等。2331/ 处0.5/ 项1 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）1 月份病历质控工作记录（自查）工作量本月自查共（）份病历，其中运行病历（归档病历（）份时间自查

16、病存在问题历号）份，问题责任人第 1、2周第 3、4周1 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点2 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）2 月份病历质控工作记录（自查）工作量本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份时间自查病存在问题问题责任历号人第 1、2周第 3、4周2 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点3 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）3 月份病历质控工作记录（自查）工作量本月自

17、查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份时间自查病存在问题问题责任历号人第 1、2周第 3、4周3 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点4 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）4 月份病历质控工作记录（自查）工作量本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份时间自查病存在问题问题责任历号人第 1、2周第 3、4周4 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点5 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院

18、级考核）5 月份病历质控工作记录（自查）工作量本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份时间自查病存在问题问题责任历号人第 1、2周第 3、4周5 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点6 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）6 月份病历质控工作记录（自查）工作量本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份时间自查病存在问题问题责任历号人第 1、2周第 3、4周6 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点上半年工作总结 :7 月份病历质量院级考核总结分析院级考核发现问题及奖罚情况问题责任人问题分析主要改进措施上月问题追踪（院级考核）7 月份病历质控工作记录（自查）工作量本月自查共（）份病历，其中运行病历（）份，归档病历（）份时间自查病存在问题问题责任历号人第 1、2周第 3、4周7 月份病历质控总结主要问题改进措施上个月问题追踪下个月质控重点8 月份病历质量院级考核总结分析