脑梗死护理教学查房

1、病病例例9患者因“言语不清11天”于2018年6月6日16:15分入院,患者11天前无明显诱因下出现言语不清伴头痛头晕不适, 当时来我院预约磁共振检查，今头颅磁共振示：左侧额叶亚急性期脑梗死，右侧大脑中动脉M1段局部狭窄，右侧颈内动脉虹吸部，可疑结节，建议CTA检查，排除动脉瘤，遵医嘱予脱水降颅内压，吸氧，营养脑细胞等治疗.拟“亚急性期脑梗死”收住，患者神清，精神差，呼吸平稳双瞳孔对等，左侧2mm右侧2mm，光反射存在。首测T:36.6P:60次/分R:18次/分BP:190/110mmHg . 既往史既往史 高血压及脑梗死病史，无明显后遗症高血压及脑梗死病史，无明显后遗症 过敏史过敏史 无药

2、物食品过敏史无药物食品过敏史 现病史现病史 11天前无明显诱因下出现言语不清伴头痛头晕不适护理评估护理评估四史四史家族史家族史 无无P4：躯躯体体移移动动障障碍：碍：皮肤按摩I I2 2：保持病人舒适体位，翻身拍背每2小时一次I I3 3：帮助患者进行关节的主动活动与被动活动锻炼。I I4 4：卧床期间协助患者生活护理O O4 4:患者四肢肌力明显改善，现能在家属协助下行走。于患者沟通，及时发现心理问题，进行针对性心理治疗。I 2 早日锻炼瘫痪肢体，恢复正常生活。O6：患者积极锻炼，主动和大家沟通。P7：营营养养失失调调:低低鼻饲I2 经静脉补充营养液I3 鼓励进食高营养、高维生素、易吸收食物

3、O7 住院期间能满足机体需要P8：有有皮皮肤肤完完整整性性受受损损的的危危险险有有关关I2指导并协助病人定时更换体位，翻身卡I3保持床单位整洁平整，保持皮肤清洁I4加强营养，提高机体体抗力9:9:患者家属能自觉协助患者翻身，住院期间皮肤完整无受损P9：睡眠形态改变与与脑脑梗梗死死关关心理护理，建议多听舒缓音乐，保持心情愉悦I3精神科会诊后，遵医嘱给予米氮平7.5mg口服QN9:9:患患者者睡睡眠眠较较前前改改善善相关知及分型3.脑梗死的病因4.实验室及其他检查5.治疗要点6.脑梗死的护理常规7.脑梗死患者的康复训练脑脑梗梗死死液液供供应应障障碍，碍，使使局局部部脑脑组组织织发发生生不不可可逆逆

4、性性损损害，害，导导致致脑脑组组织织缺缺血，血，缺缺氧氧性性坏坏死死化，使血管内腔逐渐狭窄乃至完全闭塞所引起的疾病。由于脑血管内有血栓形成，使局部脑组织供血不足，进一步软化坏死。脑内血栓形成的部位不同，症状亦不相同。脑血栓是脑梗塞中发病率最高的，占全部脑梗塞病例的半数以上，中老年人多见，男性多于女性，多在安静状态下发病，初期可有肢体麻木，无力，头痛，头晕等症状表现，数日内可出现半侧肢体失灵，失语，意识障碍，昏迷等情况，严重者造成死亡脑脑是脑梗塞的一种特殊类型，是在高血压、动脉梗化的基础上，脑深部的微小动脉发生闭塞，引起脑组织缺血性软化病变，其病变范围一般为2-20毫米，其中以2-4毫米者最为多

5、见，该疾病的诊断主要为CT或核磁共振检查。脑梗死临床分型可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续超过24h，但在1-3周内完全恢复，不留后遗症。可能与未导致不可逆神经细胞损害，侧支循环迅速建立等有关。完全型：起病完全型：起病6h内病情达高峰，为完全性偏瘫，内病情达高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至昏迷多见于血栓病情重，甚至昏迷多见于血栓-栓塞（颈动脉粥栓塞（颈动脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞）。样硬化的斑块脱落引起的栓塞）。进展性：局灶性脑缺血症状逐渐进展，可持续进展性：局灶性脑缺血症状逐渐进展，可持续至至6h至数日。症状随梗死部位不同而不同。可至数日。症状随梗死部位不同而不同。可出现对侧偏瘫、

6、失语等。严重者颅内压增高、出现对侧偏瘫、失语等。严重者颅内压增高、昏迷、死亡。昏迷、死亡。缓慢进展型：起病缓慢进展型：起病2周后症状仍逐渐发展。多与全身周后症状仍逐渐发展。多与全身或局部因素所致的脑灌流减少有关。或局部因素所致的脑灌流减少有关。病血管壁内，出现动脉血管硬化斑块的基础上形成血栓2.动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。3.高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。4.血液病红细胞增多症等易形成血栓。5.机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变。病亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的

7、内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。2.非心源性气栓塞，长骨骨折时的脂肪栓塞，肺静脉栓塞等，有的查不到拴子的来源称为来源不明的脑梗塞。病梗死的病因与以上相同，病变的血管多为直径100-400pm的深穿支动脉，故病灶多位于壳核，尾状核，内囊，丘脑及桥脑基底部等，病灶直径一般为0.2-15mm，由于软化坏死组织被吞噬而残留小孔囊腔，多个囊腔存在即腔隙状态。腔隙2.常用影像学检查（1）CT:最常用。发病当天多无改变。24h后梗死区出现低密度灶。对脑干和小脑梗死多显示不佳。（2）MRI:可早期显示缺血组织大小、部位，甚至可以显示皮质下、小脑及脑干的小梗死灶。（3）DSA:脑血管造影可

8、显示血栓形成部位、程度及侧支循环，但不作为常规检查。脑梗死（3）观察有无纳差或失语。）观察有无纳差或失语。（4）观察有无肢体活动障碍或）观察有无肢体活动障碍或感觉缺失。感觉缺失。一、观察要点二、护理措施（2）观察有无饮水呛咳、吞咽）观察有无饮水呛咳、吞咽困难、咀嚼无力。困难、咀嚼无力。（1）观察生命体征、意识、瞳）观察生命体征、意识、瞳孔变化。孔变化。（5）观察特殊用药反应：溶栓）观察特殊用药反应：溶栓药物、抗凝剂、脱水剂等。药物、抗凝剂、脱水剂等。（一）一般护理（二）用药护理（三）症状护理（四）心理护理（1）休息与卧位：急性期绝对卧床休息，头位不宜过高。休息与卧位：急性期绝对卧床休息，头位不

9、宜过高。（2）安全护理：偏瘫者使用床档。行走不稳者有人扶走。感觉障碍禁用电）安全护理：偏瘫者使用床档。行走不稳者有人扶走。感觉障碍禁用电热毯、热水袋。烦躁不安者正确使用约束带。热毯、热水袋。烦躁不安者正确使用约束带。（3）保持呼吸道通畅：长期卧床者定时翻身拍背。必要时口咽部滴药，）保持呼吸道通畅：长期卧床者定时翻身拍背。必要时口咽部滴药，吸痰。吸痰。（4）饮食护理：进食低盐低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓励多饮水、多）饮食护理：进食低盐低脂，清淡易消化高蛋白食物。鼓励多饮水、多食富含粗纤维饮食，保持大便通畅。戒烟限酒。食富含粗纤维饮食，保持大便通畅。戒烟限酒。（5）生活护理：做好口腔护理，保持口

10、腔清洁；加强皮肤护理，保持皮肤）生活护理：做好口腔护理，保持口腔清洁；加强皮肤护理，保持皮肤清洁，定时翻身，预防压疮；做好大小便护理。清洁，定时翻身，预防压疮；做好大小便护理。一般护理用药护理（1）使用溶栓抗凝药物，应严格把握剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时）使用溶栓抗凝药物，应严格把握剂量，监测出凝血时间、凝血酶原时间，观察有无皮肤及消化道出血倾向。如：黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀间，观察有无皮肤及消化道出血倾向。如：黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等。斑等。（2）使用血管扩张药物，如尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血）使用血管扩张药物，如尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应监测血压变化，控制输液速度（小

11、于压变化，控制输液速度（小于30滴滴/分），注意观察有无头部胀痛、颜分），注意观察有无头部胀痛、颜面部发红、血压降低等，出现以上症状及时报告医生处理。面部发红、血压降低等，出现以上症状及时报告医生处理。（1）偏瘫：置肢体于功能位，使用体位垫、气垫床、防旋鞋等。早期进）偏瘫：置肢体于功能位，使用体位垫、气垫床、防旋鞋等。早期进行被动活动按摩，稳定后，应鼓励病人做主动锻炼，并逐渐增加活动量。行被动活动按摩，稳定后，应鼓励病人做主动锻炼，并逐渐增加活动量。 （2）失语：包括运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名性失语。）失语：包括运动性失语、感觉性失语、混合性失语、命名性失语。应鼓励并加强语言功能

12、的锻炼。从简单的发音诱导病人。应鼓励并加强语言功能的锻炼。从简单的发音诱导病人。症状护理 （3）吞咽困难：）吞咽困难：鼓励能吞咽的患者进食。提供充足的进食时间。选择软饭、半流或糊状鼓励能吞咽的患者进食。提供充足的进食时间。选择软饭、半流或糊状食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。进食后保持坐立位食物，避免辛辣粗糙、干硬食物。少量多餐。进食后保持坐立位30-60min。吞咽困难、不能进食者给予鼻饲。吞咽困难、不能进食者给予鼻饲。防止窒息：指导患者进餐时避免讲话，避免分散注意力。不宜使用吸水管，如果用杯子喝水，杯中水至少保留半杯。床旁被吸引装置，以防误吸。心理护理关心尊重患者，多于患者沟通，及时

13、发现心理问题，进行针对性心理关心尊重患者，多于患者沟通，及时发现心理问题，进行针对性心理治疗。争取家庭及社会的支持。治疗。争取家庭及社会的支持。三、健康教育（1）心理指导：耐心讲解脑梗死的发病因素、主要危险因素和危害，告知）心理指导：耐心讲解脑梗死的发病因素、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，鼓励患者树立信心，坚持锻炼。本病的早期症状和就诊时机，鼓励患者树立信心，坚持锻炼。（2）饮食指导）饮食指导（3）日常生活指导：）日常生活指导： 改变不良的生活方式，适当活动，多参加有益身心的社交活动。 改变体位时宜缓慢，转头不宜过猛过急，洗澡时间不宜过长。 注意保暖，防止感冒。（4）预防复

14、发：遵医嘱正确服用药物。定期门诊检查，动态了解血糖、血）预防复发：遵医嘱正确服用药物。定期门诊检查，动态了解血糖、血压、血脂等变化。当出现头痛、头晕、肢体乏力、言语不清或进食呛咳、压、血脂等变化。当出现头痛、头晕、肢体乏力、言语不清或进食呛咳、发热等，及时就诊。发热等，及时就诊。一.肢体功位置，按摩可促进局部的血流，淋巴回流，防止和减轻浮肿，使皮肤和皮下组织血运丰富，改善营养，每日2次，每次15-20min，上肢从手开始至前臂，肩关节周围；下肢从脚趾到小腿，大腿，髋关节周围，连续1周，按摩要轻柔，缓慢有节律地进行。对肌张力高的肌群，用安抚性按摩使其放松；对肌张力低的肌群，则给予按摩或揉捏二.在

15、床上活动瘫肢鼓励体的主动运动，预防关节挛缩，运动训练由易到难。2.肩关节活动卧位时上举手臂，手臂向不同方向移动，如用手摸脸，前额，枕头等；坐位时直臂前举，外展，后伸及上举。3.肘关节活动肘关节屈伸，前臂旋前，旋后，腕关节背伸，掌指关节向各方向活动以及对掌，对指，抓拳，释拳等。二.在床上活动瘫肢鼓励用小皮球练手指的屈伸，并拢，分开等动作；也可通过用匙，用筷，写字，梳头，系扣子等动作；来训练手指。5.关节的运动反复屈伸关节，髋关节及活动足指关节，逐渐达到上抬瘫痪肢体。6.健肢的主动运动健肢的主动运动是提高神经系统的紧张度，活跃各系统器官的生理功能，预防并发症，改善全身健康的一种方法。三.站，立，以后逐步增加角度，适应后协助患者坐于床边，床边站立，当患者能独立站立和保持体位平衡后才开始逐步练习行走。四.康复训密切观察病情，如有不适及时停止训练，预防并发症，加强保护，防止受伤。在锻炼中必须有人照顾，当患者有独立生活能力时再逐渐脱离助手。脑血栓形成脑栓塞脑出血发病年龄中老年人青壮年多中老年人常见病因动脉粥样硬化风心病高血压TIA史有可有多无发病时状况安静时不定活动或情绪激动时发病急缓昏迷头痛较缓（时、日）急骤（秒、分）急（分、时）多无多无多有无无有脑血栓形成脑栓塞脑出血呕吐无无有血压正常正常明显高眼底动脉硬化可见动脉栓塞可见视网膜出血偏瘫多