病历书写基本规范题讲座

1、病历的医学价值病历的医学价值病历医学价值之一病历医学价值之一（一）医学资料的收集和保存这是最原始的病历价值将信息记载于一定载体以保存之需要收集保持的资料是法定的病历医学价值之二病历医学价值之二（二）医学资料的传递和共享这是最重要的病历价值现代医学进入工业化时代病历是串联医疗工厂的最重要手段病历直接决定医疗质量和安全病历医学价值之三病历医学价值之三（三）医学思维的训练与养成这是最高端的病历价值病历体现思维逻辑病历为教学科研服务病历法律价值之一病历法律价值之一（一）病历是医疗活动的证据病历是医疗活动的证据内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据 病历法律价值之二病历法律价值之二（二）病历包含

2、病人隐私信息病历包含病人隐私信息 病历需要被保护病历中隐私泄露要付出法律代价隐私问题会变得越来越重要总结总结病历记载病人信息病历决定医疗质量和安全病历决定医疗纠纷成败医务人员都要理解病历的价值新法律时代病历重要性凸显新法律时代病历重要性凸显n侵权责任法实施提升病历重要性n病历书写基本规范出台影响行为习惯n投诉管理办法也有对病历的新要求侵权责任法确定侵权责任法确定“过错责任原则过错责任原则”侵权责任法第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这是对医疗界有利的规定特殊情况下的过错推定特殊情况下的过错推定侵权责任法第五十八条 患者有损害，因下列情形

3、之一的，推定医疗机构有过错：(一)违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；(二)隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；(三)伪造、篡改或者销毁病历资料。n注意！这时例外地实行注意！这时例外地实行“推定过错推定过错”的情形的情形n推定过错使医方面临巨大风险推定过错使医方面临巨大风险n有关病历的内容占到三分之二，病历必将成有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标为攻击的主要目标n其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点其中每一条都会成为将来医患矛盾的焦点病历书写基本规范病历书写基本规范新规定提示新规定提示一般习惯的改变一般习惯的改变n时间记录改为24小时制n门急诊病历也要使用

4、蓝黑、碳素墨水n“住院志”改称为“入院记录” 一般习惯的改变一般习惯的改变n“诊断依据及鉴别诊断”改为“拟诊讨论”（内容基本不变，鉴别诊断不拘形式）n病程记录最长间隔由五天改为三天（迟延书写法律风险很大）新增内容要求新增内容要求n对急诊留观记录做出明确要求（15）n病危（重）通知书成为必须要求（16，27）n增加有创诊疗操作记录（22-9）新增内容要求新增内容要求n增加手术安全核查记录（22-16）n在疑难病历讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录中增加“主持人小结”的内容（22-4，12，22）减少的内容要求减少的内容要求n护理记录一般患者护理记录没有出现在要求中马部长：“把护士的时间还给病人

5、”减小了医患记录矛盾的几率、n 病历书写基本规范病历书写基本规范的主要内容（一）的主要内容（一）：一、病历的定义和书写要求二、门急诊病历，急诊留观记录三、入院记录 1、入院记录 2、再次或多次入院记录 3、24小时内入出院记录 4、24小时内入院死亡记录四、各种病程记录（红色字体为新增条目） 1、首次病程记录 2、日常病程记录 3、上级医师查房记录 4、疑难病例讨论记录 病历书写基本规范病历书写基本规范的主要内容（二）的主要内容（二）： 5、交接班记录 (与医师交接班记录本记录内容的区别) 6、转科记录 7、阶段小结 8、抢救记录 9、有创诊疗操作记录 10、会诊记录 11、术前小结 12、术

6、前讨论记录 13、麻醉术前访视记录 14、麻醉记录 15、手术记录 16、手术安全核查记录 17、手术清点记录 18、术后首次病程记录病历书写基本规范病历书写基本规范的主要内容（三的主要内容（三 19、麻醉术后访视记录 20、出院记录 21、死亡记录 22、死亡病例讨论记录 23、病重（病危）患者护理记录 五、各种知情同意书 1、手术同意书 2、麻醉同意书 3、输血治疗知情同意书 4、特殊检查特殊治疗同意书 5、病危（重）通知书 六、各种表单 1、医嘱单 2、体温单 3、辅助检查报告单n 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由

7、医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。n病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用，采用2424小时制记录。小时制记录。n病历各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写n2010.01.27 2010-03-05 急诊、抢救等记录应注明至“时、分” n中午12点表示为12：00，中午12点30分记为12：30n午夜12点表示为24：00，夜间12点30分记为次日的0：30 n 鄂 州 市 中 心 医 院n 病危（病重）通知书n姓名 性别 年龄 科别 病区 床号 住院病历号 n目前诊断： n病情危重情况： n经治医师签名：n通知时间

8、： 年 月 日 时 分n以 上 病 情 已 知 情，并 向 其 它 家 属 转 达。n患方签名： 与患者关系：n知晓时间： 年 月 日 时 分n n一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。垂危的患者等紧急情况，不能取得垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。相应的医疗措施。)nnn n本院规定：抢救患者无代理人或授权人时白班由医务部签字；夜间、节假日由院总值班签字。患者近亲属（配偶、父母、子

9、女）或关系人签署同意书应取得患者授权；需实施保护性医疗患者，最好由患者近亲属提出并取得患者授权。n抢救记录示例抢救记录示例n2010-03-09，19:00 抢救记录抢救记录n 下午5点05分时去厕所大便后，喘憋突然加重，脉搏微弱，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满喘鸣音，心音低钝，立即给予速尿20mg、喘啶0.25g、地塞米松5mg静推，病情无好转，于5点14分呼吸停止，立即给予可拉明0.375g静推，无效，家属拒绝气管插管并签署知情同意书，给面罩加手压气囊辅助呼吸，并给可拉明1.875加液持续静滴，接心电监护呈室颤，立即予以胸外心脏按压，准备好除颤器后给予300j电除颤，无效，给肾上腺素1mg静推

10、，利多卡因75mg静推后，再次300j电除颤，仍无效，很快出现心电静止，继续胸外心脏按压，辅助通气，重复静推肾上腺素等药，心电监护持续直线，抢救35分钟无效，于5点40分临床死亡。王主任医师、高主治医师、李住院医师、王主管护师、张护士参加了抢救。病人儿子抢救时在场，拒绝做尸解并签署知情同意书。n 王/高 经期（天）经期（天） 初潮年龄初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；未次月经日期（或绝经年龄）； 周期（天）周期（天）n 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。n(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，

11、应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 n首次病程记录示例首次病程记录示例n2010-03-09，19：00 首次病程记录n病例特点：n1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmhg之间。n2、发病急。3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背n部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。n3、体检：p100次/分，r18次/分，bp108/80mmhg,精神差。两肺呼n吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律n齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。n 4、ecg示急性广泛性前壁心肌梗死。n 初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死n心功能2

12、级（killip分级）n 高血压病（3级，极高危）n 诊断依据: 1. 原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmhg之间，突发n 胸骨后痛3小时。n 2.心率100次/分，心音低钝，双肺底闻及少许水泡音。n 3.心电图示急性广泛前壁心肌梗死。n鉴别诊断： n1.心绞痛:心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时短，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高，心电图无变化或有st段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克或心力衰竭，可资鉴别。n2.急性肺动脉栓塞:肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增

13、加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，导联出现s波或原有的s波加深，导联出现q波和t波倒置，avr导联出现高r波，胸导联过渡区向左移，右胸导联t波倒置等，与心肌梗塞的变化不同，可资鉴别。n3.主动脉夹层动脉瘤:以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗塞。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、胁、腹，腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。x线胸片示主动脉明显增宽，心电图无心肌梗塞图形，可资鉴别。n诊疗计划:n1.一级护理。n2.低盐、低脂流质饮食。n3.吸氧、

14、心电血压监护。n3. 抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、改善心肌代谢。n4.立即进行冠状动脉造影术准备，必要时行ptca+stent术。n5.完善各项辅助检查、包括凝血四项、心梗三项等。n6.动态观察心电图变化。 张 日常病程记录示例日常病程记录示例n2010-03-16，10：00n 患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图st-t改变,结合其他鉴别性化验检查均为阴性，可以排除其他结缔组织疾病,如类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。开始使用抗风湿药物,先口服阿司匹林0.9 tid,注意消化道反应。若有高热时可合并使用强的松10mg

15、 tid。鉴于患者出现多个皮下小结,嘱查24小时尿液尿酸定量及膝关节摄片,以排除痛风症。n 赵/郑n上级医师查房记录示例上级医师查房记录示例n2010-03-12，9:10 刘主任医师查房记录n 刘主任医师今日查房分析:患者系急性广泛性前壁心肌梗死，急行ptca+stent术后第3天，目前仍处于低血压状态，血压波动于80/55mmhg左右。查体: t37.5,p90次/分,r18次/分,bp80/50mmhg。口唇无紫绀，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心率90次/分，律规整，无异常搏动，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心尖区第一心音极低，余查体同前。病人血压低考虑与下列几方面有关: (1)急性广

16、泛性前壁心肌梗死，心脏射血能力急剧下降;(2)血容量不足;(3)神经反射性引致周围血管扩张。其中(1)应为主要因素。现患者已无胸痛，嘱停用硝酸酯类药物，并停用洛丁新5mg,qd,加用706代血浆500ml，复方丹参20ml，5%gs500ml，参麦60ml静滴,每日一次，待血压恢复后，可再考虑加用acei类制剂以改善心肌重塑，应从小剂量开始，密切观察心率，血压及心电活动。n 刘/杨n有创诊疗操作记录示例有创诊疗操作记录示例n2010-03-10，15：32 腰椎穿刺术记录n 病人左侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直，屈颈抱膝。穿刺点选腰椎34间隙，做好标记。常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾，用2

17、%利多卡因2ml 自皮肤到椎间韧带作逐层局部麻醉。用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直于背部、针尖稍斜向头部的方向刺入，进针深度约5cm，有阻力突然消失落空感。将针芯缓慢抽出，可见脑脊液滴出。接测压管，脑脊液压力为196mmh2o。取下测压表，用无菌试管接脑脊液4ml，插入针芯，拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。嘱去枕平卧46小时，以免引起术后低颅压头痛。裸眼观察脑脊液清亮透明，无色，送检做脑脊液常规。操作顺利，术中病人无不适。操作者张xx住院医师。n 张 n会诊记录示例会诊记录示例nx x 医院医院n科室：科室： 会会 诊诊 记记 录录 住院号：住院号： n会诊类型：急会诊普通会诊 多

18、科会诊 指名会诊 请外院会诊n姓名 李xx 病室 5 床号 20 申请时间:2010 年3 月 10 日 11 时20 分 患者病情及诊疗经过、申请会诊的理由及目的： n 患者因多饮、多食、多尿、消瘦4年，血糖11.1mmol/l，诊断为糖尿病（ii型），经治疗后目前血糖降至7.77mmol/l,尿糖及酮体（）。今晨5点患者感右下腹痛，伴恶心。体温38.5，患者倦怠，痛苦表情。心肺无异常。腹平坦，肝脾未触及，右下腹肌较紧张，有明显压痛及反跳痛。wbc 21109 /l，n 0.86，拟诊为急性阑尾炎。请协助诊断和处理。 n 此致n 申请会诊科别：内分泌科 n被邀会诊科别 普外科 被邀请专家 n

19、 申请会诊医师：王xxn会诊意见：n 病史已复习。患者于6小时前突感右下腹痛。体温38.5。体检：一般情况尚好，血压170/70mmhg。右下腹肌紧张，麦氏点有明显压痛及反跳痛，肝浊音界存在。n 会诊意见：n 同意贵科诊断：急性阑尾炎。n 目前患者糖尿病症状已获控制，同意转入我科准备行阑尾 切除术，但术中、术后仍请内科协助治疗糖尿病。n n谢邀 n n 会诊科室：普外科 会诊医师： 张xx n n 会诊时间：2010年3 月10日 11 时30 分手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。如无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。n手术安全核查由麻醉医师主持并填写手术安全核查表。如

20、无麻醉医师参加的手术，则由术者主持并填写表格。附件： 手术安全核查表n 科别：_ 患者姓名：_ 性别：_ 年龄：_ 病案号：_n 麻醉方式： _ 手术方式： _术者： _ 手术日期：_一、麻醉实施前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。n患者姓名、性别、年龄正确患者姓名、性别、年龄正确 是是 否否 n手术方式确认手术方式确认 是是 否否 n手术部位与标示正确手术部位与标示正确 是是 否否 n手术知情同意手术知情同意 是是 否否 n麻醉知情同意麻醉知情同意 是是 否否 n麻醉方式确认麻醉方式确认 是是 否否 n麻醉设备安全检查完成麻醉设备安全检查完成 是是 否否 n皮肤是否完整皮肤是否完整

21、 是是 否否 n术野皮肤准备正确术野皮肤准备正确 是是 否否 n静脉通道建立完成静脉通道建立完成 是是 否否 n患者是否有过敏史患者是否有过敏史 是是 否否 n抗菌药物皮试结果抗菌药物皮试结果 有有 无无 n感染性疾病筛查结果感染性疾病筛查结果 有有 无无 n术前备血术前备血 有有 无无 n假体假体/体内植入物体内植入物/影像学资料影像学资料n其他：其他： _n患者姓名、性别、年龄正确患者姓名、性别、年龄正确 是是 否否 n手术方式确认手术方式确认 是是 否否 n手术部位与标示确认手术部位与标示确认 是是 否否 n手术、麻醉风险预警：手术、麻醉风险预警： n手术医师陈述：预计手术时间手术医师陈

22、述：预计手术时间 预计失血量预计失血量 手术关注点手术关注点 其它其它n麻醉医师陈述：麻醉关注点麻醉医师陈述：麻醉关注点 其它其它n手术护士陈述：物品灭菌合格手术护士陈述：物品灭菌合格 仪器设备仪器设备 术前术中特殊用药术前术中特殊用药情况情况 其它其它n是否需要相关影像资料是否需要相关影像资料 是是 否否n其他：其他： _二、手术开始前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。二、手术开始前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。n患者姓名、性别、年龄正确患者姓名、性别、年龄正确 是是 否否 n实际手术方式确认实际手术方式确认 是是 否否 n手术用物清点正确手术用物清点正确 是是 否否

23、 n手术标本确认：手术标本确认： 是是 否否 n皮肤是否完整：皮肤是否完整： 是是 否否 n各种管路：中心静脉通路各种管路：中心静脉通路 动脉通路动脉通路 气管插管气管插管 伤口引流伤口引流 胃管胃管 尿管尿管 其他其他 _n患者去向：恢复室患者去向：恢复室 病房病房 icu病房病房 急诊急诊n其他：其他：_三、患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。三、患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师及手术室护士共同确认。手术医师（术者或第一助手）签名：手术医师（术者或第一助手）签名： _麻醉医师签名：麻醉医师签名：_ 手术室护士签名：手术室护士签名：_ 侵侵 权权 责责 任任 法

24、法新规定提示新规定提示关于病历隐私保密的规定关于病历隐私保密的规定侵权责任法第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。n这是关于隐私权的最明确的规定n“造成损害”同意是承担责任的必要条件n患者的近亲属属于不得泄露的范围吗？医疗投诉管理办法医疗投诉管理办法新规定提示新规定提示关于医患沟通记录的规定关于医患沟通记录的规定第15条第二款：医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一但现实中很难做的“及时完整准确”，

25、可能形成争议重重 要要 法法 律律 风风 险险预预 警！警！1.关于会诊记录的警示关于会诊记录的警示n规范分普通会诊和急会诊n急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊n某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯n一个“急”字可能值几十万2.关于手术同意书的警示关于手术同意书的警示n手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名（23）n同意书患方签字的顺位（有重大遗漏）（10）n医院代行签字的条件和程序（参考侵权责任法第56条）n侵权责任法第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。如何写好病历？

26、如何写好病历？（基础篇（基础篇写好一份医学文书）写好一份医学文书）1.打好医学基本功打好医学基本功n医学知识和能力培养是写好病历的基础n清晰的医学思维模式是写好病历的关键n最基本的文字功底要具备n深刻理解病历的价值2、最基本的书写要求、最基本的书写要求n客观、真实、准确、及时、完整 、规范n病历书写应当使用正确的墨水n原则上用中文，外文缩写要规范，n必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语4、严格的时限要求、严格的时限要求n病历必须在规定的时间内完成n首次病程：8小时住院记录：24小时首次查房：48小时出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时术后病程：术后即刻阶段小结：住院满月当日抢救记录

27、：抢救后6小时死亡记录：死亡后24小时死亡讨论：死亡后一周如何写好病历？如何写好病历？（提高篇（提高篇写好一份法律文书）写好一份法律文书）前提：转变认识前提：转变认识n病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变 写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）写病历就是在写法律证据（打官司就是在打证据）1、注意病历上的签名、注意病历上的签名n所有签名必须手写，不得打印所有签名必须手写，不得打印n绝不允许代签名绝不允许代签名n签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）签名者必须有执业资质（哪怕是一张化验申请单）资资质问题可以造成巨额赔偿质问题可以造成巨额赔

28、偿n实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。作的实际情况认定后书写病历。）2、病历修改方式符合规范、病历修改方式符合规范n书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 n以往“小刀刮，胶布粘”的手艺注定要失传了3、书写内容要有法律敏感性、书写内容要有法律敏感性n写出实

29、际内容，不能只走形式n一例病人提出特殊要求的甲状腺手术n术前讨论空洞无物，未涉及关键问题n手术记录千篇一律，未有特别描述n病历记录缺陷导致巨额赔偿关于病历的若干实际问题关于病历的若干实际问题（从医疗安全管理和纠纷处理的角度）从医疗安全管理和纠纷处理的角度）1、病历复印问题、病历复印问题n主观病历和客观病历的区分主观病历和客观病历的区分n复印和封存的方法复印和封存的方法n医院内复印和在法院复印的区别医院内复印和在法院复印的区别n运行中病历可以复印吗？运行中病历可以复印吗？n病人要求封存病历原件怎么办？病人要求封存病历原件怎么办？n病人长期不拆封怎么办？病人长期不拆封怎么办？n谁有权复印他人病历？

30、谁有权复印他人病历？2、病人请假离院的病历记载问题、病人请假离院的病历记载问题n原则上不允许，但面临现实问题原则上不允许，但面临现实问题n患方书写患方书写“离院期间责任自负离院期间责任自负”的法律价值的法律价值n最可靠的记载方式最可靠的记载方式3、使用外购药品的病历记载问题、使用外购药品的病历记载问题n原则上不用外购药品，但面临现实问题原则上不用外购药品，但面临现实问题n仅仅签署仅仅签署“一切责任自负一切责任自负”是不够的是不够的n注意病历中要体现出对药品的形式审查注意病历中要体现出对药品的形式审查4、尸检交待和建议的病历记载问题、尸检交待和建议的病历记载问题n尸检交待过程要在病程中记录尸检交

31、待过程要在病程中记录n请患方签字确认是否尸检请患方签字确认是否尸检n患方拒绝签字怎么办？患方拒绝签字怎么办？ 如实记录，双签字如实记录，双签字n在医疗纠纷受理告知书中体现在医疗纠纷受理告知书中体现5、电子病历和机打病历问题、电子病历和机打病历问题n真正的电子病历和电子签名还很遥远真正的电子病历和电子签名还很遥远n机打病历不能降低要求机打病历不能降低要求n绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）绝不允许病历仅存在电脑中（等于没写）n绝不允许拷贝病历绝不允许拷贝病历n打印错误的处理问题打印错误的处理问题病历书写引发的法律问题病历书写引发的法律问题1、病历中关键内容的伪造案例1：泌尿外科张大夫为某病人做

32、前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。后果后果n原鉴定因使用伪造病历而无效；n伪造的手术记录作废；n原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；n医院按照完全责任赔偿13万（即使不改手术记录本按最多赔偿23万元）警示警示n病历伪造是最不能容忍的恶劣行为n直接导致病历丧失法律证据的真实性n重新鉴定机会可能丧失n责任程度被数倍扩大2、病历内容的随意杜撰案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完