发热待查的临床思维与处理

1、1会计学发热待查的临床思维与处理发热待查的临床思维与处理fufuo o第1页/共54页低热腋温腋温37.3 38.0 37.3 38.0 ，一日间体温变动，一日间体温变动1.0-1.2 1.0-1.2 中等度热38.0 39.0 38.0 39.0 高热39.1 41.0 39.1 41.0 超高热41 41 l 定义：机体在定义：机体在致热原致热原 的的作用下，体温中作用下，体温中枢枢“调定点调定点” ” 上上移，从而引起体温的调节移，从而引起体温的调节性升高。性升高。翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社

2、，20032003第2页/共54页基础体温 性别：男性 女性由儿童到由儿童到1717岁期间降低岁期间降低 0.50.5由儿童到由儿童到1313岁期间降低岁期间降低 0.50.5排卵升高升高0.50.5早晚变化早低，晚高，相差早低，晚高，相差1 1 运动剧烈运动后，体温会升高剧烈运动后，体温会升高1 1 饮食和消化升高升高0.5 -1 0.5 -1 外界温度和衣着程度不同程度不同翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，20032003第3页/共54页致病微生物致病微生物内毒素内毒素外毒素外毒素抗原抗体抗原抗体

3、复合物复合物类固醇类固醇致炎物致炎物发热激活物发热激活物单核细单核细胞胞 直接直接OVLT下丘下丘脑脑 Na+/Ca2+ cAMPPGE“调定点调定点”上移上移 皮肤皮肤血管收缩血管收缩散热散热 骨骼肌骨骼肌寒战寒战产热产热 体温升高体温升高 外源性致热原外源性致热原内生致热原内生致热原IL-1、IL-6、IFN、TNF等有有无无致热原性发热致热原性发热体温中枢、产热过多体温中枢、产热过多、散热散热过少、植物神经过少、植物神经紊乱紊乱第4页/共54页 弛张热弛张热风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等重肺结核等间歇热间歇热疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等疟

4、疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等波状热波状热布鲁菌病布鲁菌病消耗热消耗热败血症败血症马鞍热马鞍热登革热登革热回归热回归热回归热、何杰金病等回归热、何杰金病等不规则不规则热热风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等肝脓肿、肺结核、恶性肿瘤等 第5页/共54页定义：定义：发热发热 病人病人，经，经常规常规 检查检查和和治治疗疗 ，体温，体温仍不能恢复正常，诊断仍不能恢复正常，诊断不能明不能明确确，称为发热待查。，称为发热待查。翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社

5、，20032003l 国内：病程国内：病程2 2周以上，体温多次超过周以上，体温多次超过37.537.5，经，经完整病史询问、详细体检后仍完整病史询问、详细体检后仍不能明确不能明确诊断者。诊断者。l 国外：病程国外：病程3 3周以上，体温超过周以上，体温超过38.338.3，入院入院1 1周周仍不能明确诊断仍不能明确诊断者。者。第6页/共54页fufuo o第7页/共54页1. 1.详细采集病史的详细采集病史的重要性重要性2. 2.仔细追问病史仔细追问病史3. 3.全面反复的体格检查全面反复的体格检查4. 4.实验室检查实验室检查5. 5.诊断性诊断性治疗治疗临床诊断步骤 第8页/共54页 第

6、9页/共54页l 热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、热程短，有乏力、寒战，应用抗生素、病灶病灶切除切除、脓肿引流后停止发热，为、脓肿引流后停止发热，为感染性疾病感染性疾病；l 热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多热程中等，呈进行性消耗、衰竭者，肿瘤多见；见；l 热程长，无毒血症状，发作与缓解交替热程长，无毒血症状，发作与缓解交替出现出现，为结缔组织病。，为结缔组织病。 翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：上海：复旦大学出版社，复旦大学出版社，20032003l 发热发热伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状伴寒战、结膜充血、皮疹、呼吸道症状、神

7、经系统症状、心血管系统症状、胃肠道、神经系统症状、心血管系统症状、胃肠道症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等症状、黄疸、肝、脾和淋巴结肿大、出血等，根据相应特点做出诊断，根据相应特点做出诊断 。第10页/共54页l 发热发热病史病史l 用药用药史史l 外科手术外科手术史史l 输血输血史史l 动物动物接触史接触史l 职业职业史史l 业余业余爱好史爱好史l 旅游旅游史史翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，20032003第11页/共54页病史病史可能疾病可能疾病药物和有毒药物和有毒物质接触史物质接触史药物热

8、、烟雾热药物热、烟雾热蜱接触史蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史动物接触史鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、鹦鹉热、钩体病、布鲁菌病、弓形虫病、猫抓热、Q Q病、病、兔咬热兔咬热肌痛肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风湿关节炎、湿关节炎、 家族性地中海热、多发性肌炎家族性地中海热、多发性肌炎头痛头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/ /脑炎、疟疾、布鲁菌病、脑炎、疟疾、布鲁菌病、中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热中枢神经系统脑瘤、落基山斑点热神智异常神智异常类肉瘤性脑膜

9、炎、类肉瘤性脑膜炎、TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热落基山斑点热心血管异常心血管异常亚急性心内膜炎、亚急性心内膜炎、 TakayasuTakayasu动脉炎、结节性多动脉炎、动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热落基山斑点热陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003第12页/共54页病史病史可能疾病可能疾病干咳干咳结核、结核、Q Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热热、急性风湿热眼痛和视力

10、眼痛和视力异常异常一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、一过性动脉炎（栓赛）、亚急性心内膜炎、 间歇热、间歇热、脑脓肿、脑脓肿、TakayasuTakayasu动脉炎动脉炎消耗消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、肿瘤、淋巴瘤、巨细细胞病毒感染、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病伤寒、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、弓形虫病腹痛腹痛结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，结节性多动脉炎、脓肿，家族性地中海热、卟啉病，间歇热、胆囊炎间歇热、胆囊炎背痛背痛布鲁菌病、亚急性心内膜炎布鲁菌病、亚急性心内膜炎颈痛颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎

11、亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版北京：人民卫生出版社，社，20032003第13页/共54页l近近1 1周高热，周高热，8 8月月2323日日入院入院l白细胞正常，白细胞正常，CRPCRP增增高高l有拔草病史有拔草病史l学生每年学生每年1 1月、月、6 6月份出现月份出现发热。发热。l白细胞、白细胞、CRPCRP、ESRESR正常正常病史是关键！第14页/共54页l 皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变变StillStill病；病；l 淋巴结

12、、肝、脾进行性肿大淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞恶性组织细胞病与淋巴瘤；病与淋巴瘤；l 脉络膜结核结节脉络膜结核结节粟粒性结核；粟粒性结核；l 心脏杂音改变心脏杂音改变感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生北京：人民卫生出版社，出版社，20032003第15页/共54页颞动脉肿大颞动脉肿大颞动脉炎结膜瘀点结膜瘀点SBE口腔溃疡/面部皮疹 SLE出血点出血点SBE片状出血片状出血欧氏结节、欧氏结节、JanewayJaneway损害损害SBE（足部检查意义相同）脾肿大脾肿大淋巴瘤疟疾SBESLECMV/EB

13、前列腺肿大前列腺肿大前列腺炎面部疼痛面部疼痛鼻窦炎牙龈脓肿淋巴结肿大淋巴结肿大 淋巴瘤TB CMV静脉插管静脉插管败血症恶液质恶液质TB、CAHIV系统性血管炎肝 肿肝 肿大大淋 巴瘤肝 脓肿肝炎肝癌局灶性腹块局灶性腹块腹腔脓肿消化道肿瘤皮疹皮疹/ /虫咬痕虫咬痕立克次体病病毒性疾病结缔组织疾病莱姆病外周神经病变外周神经病变结节性多动脉炎体格检查常是诊断的关键！第16页/共54页全面的体检是重要手段！l患者，女性，患者，女性，8282岁，发热岁，发热1 1月余，月余，白白细胞细胞2.02.010109 9/L/L，使用，使用多种抗菌药物疗多种抗菌药物疗效不佳效不佳l体检左颈部蚕豆大淋体检左颈部

14、蚕豆大淋巴结巴结l 活检报告：淋活检报告：淋巴瘤巴瘤l患者，男性，患者，男性，7676岁，发热半月余，岁，发热半月余，使用抗菌使用抗菌药药物疗效不佳，白细胞正常物疗效不佳，白细胞正常l追问病史：有时视物双影；颈部可追问病史：有时视物双影；颈部可疑抵抗疑抵抗l 腰穿：结核性脑膜炎腰穿：结核性脑膜炎第17页/共54页l 血、尿常规，肝功能，血沉；血、尿常规，肝功能，血沉；l 血、尿细菌培养及胸片、血、尿细菌培养及胸片、B B超；超；l 嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体嗜异性凝集试验、肿瘤抗原、自身抗体；l CTCT、MRIMRI、放射性核素、活组织检查。、放射性核素、活组织检查。陈灏珠陈灏珠 主

15、编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民北京：人民卫生出版社，卫生出版社，20032003第18页/共54页l 在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大在不影响进一步检查的情况下，按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断；临床诊断；l 应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物应选用特异性强、疗效确切及安全性大的药物，剂量充足并完成整个疗程；，剂量充足并完成整个疗程；l 无特殊原因，不得随意更换药物；无特殊原因，不得随意更换药物；l 常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、阿米巴常见诊断性治疗疾病（疟疾、结核病、

16、阿米巴肝脓肿、淋巴瘤等）肝脓肿、淋巴瘤等）陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003第19页/共54页热程大于热程大于23周，期间有数次体温大于周，期间有数次体温大于38.5 不不能归属于发热不明发热能归属于发热不明发热口温、肛温同时测定，证实体温是升高的，口温、肛温同时测定，证实体温是升高的， 同时尿同时尿 伪装热伪装热液温度也升高液温度也升高是是重复详细询问病史及体格检查重复详细询问病史及体格检查 作作相应诊断试验的追踪检查相应诊断试验的追踪检查 全血常规、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部全血常规、

17、血沉、尿液检查与细菌培养、胸部X 线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电线检查、血清生化检查、冷凝素球蛋白、蛋白电 泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗泳、免疫球蛋白、类风湿因子抗DNA抗体，抗体，LE细细 作作相应诊断试验的追踪检查相应诊断试验的追踪检查 胞、大便隐血胞、大便隐血3次、大便寄生虫虫卵次、大便寄生虫虫卵3次，次， 血培养血培养 3次次 患者情况是否恶化患者情况是否恶化 随访随访、重复理学检查、追踪、重复理学检查、追踪 异常异常发现发现 是是无异常理学检查发现无异常理学检查发现 无异常无异常不是不是不是不是有异常发现有异常发现 一项或多一项或多项异常项异常无无 是是第20页/共54页

18、腹部腹部CT 追踪相应的发现追踪相应的发现 肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作作相应检查相应检查 好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪追踪 所有的所有的实验室资料实验室资料 病情加重病情加重 病病人情况稳定人情况稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作作为为FOU随访随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性阳性阳性阳性阳性发现阳性发现阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性阴性陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实

19、用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003第21页/共54页FUO 病 因 分 析第22页/共54页发热性质发热性质 病病 因因 疾疾 病病 各种病原体（细菌、病毒、各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或急性、慢性全身或局灶感染局灶感染 感染性感染性 支原体、衣原体、螺旋体、支原体、衣原体、螺旋体、 发热发热 立克次体和寄生虫等）立克次体和寄生虫等） 血液病血液病 淋巴瘤、恶组、噬淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、血细胞综合征、 白血病等白血病等 风湿热、药物热、风湿热、药物热、SLESLE、皮肌炎、皮肌炎、 变态反应及结缔组织病

20、变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多多肌炎、结节性多动脉炎、结节性动脉炎、结节性 脂膜炎、成人脂膜炎、成人StillStill病等病等 实体肿瘤实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等肝癌、肺癌等 理化损伤理化损伤 热射病、大的手术热射病、大的手术、创伤及烧伤等、创伤及烧伤等 神经源性发热神经源性发热 脑出血、脑干伤、脑出血、脑干伤、植物神经功能紊植物神经功能紊 乱等乱等 其其 他他 甲亢、内脏血管梗甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风塞、组织坏死、痛风非非 感感 染染 性性 发发 热热第23页/共54页第24页/共54页l 结核病结核病l 伤寒和副伤寒伤寒和副伤寒l 感染性心内

21、膜炎感染性心内膜炎l 败血症败血症l 腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染腹腔内脓肿或其他部位脓肿胆道感染l 慢性尿路感染慢性尿路感染l 艾滋病艾滋病l 其他各种感染：病毒、其他各种感染：病毒、L L型细菌、螺旋体、立克次体型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、衣原体、真菌真菌感染感染 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003第25页/共54页l 淋巴瘤淋巴瘤l 恶性组织细胞病恶性组织细胞病l 白血病白血病l 肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻肝肿瘤和其他实体肿瘤（肾肿瘤、肾上腺瘤、鼻咽癌、结肠癌等

22、）咽癌、结肠癌等）陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003第26页/共54页l 系统性红斑狼疮、多发性肌炎系统性红斑狼疮、多发性肌炎l 类风湿关节炎类风湿关节炎l 药物热药物热l 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎l StillStill病病l 混合性结缔组织病混合性结缔组织病 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003第27页/共54页l 肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病肉芽肿性疾病（肉芽肿性肝炎、结节病、局

23、限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等）l 伪装热伪装热l 家族性地中海热家族性地中海热l 周期热周期热陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003第28页/共54页l 患者：女，患者：女，6060岁。岁。20022002年年1212月因月因“慢性乙型肝慢性乙型肝炎、炎、肝硬化肝硬化，脾功能亢进，脾功能亢进”行脾切除术，同时行脾切除术，同时结扎三结扎三条胃底静脉条胃底静脉。术。术后：出现腹水、胸水，后：出现腹水、胸水，伴发热、畏寒、寒战，伴发热、畏寒、寒战，体温体温最高达最高达3

24、9.839.8。l 查查腹水常规示细胞腹水常规示细胞数数2.72.710109 9/L/L。单核细胞。单核细胞5555，多核细胞，多核细胞4545。血常规。血常规示白细胞示白细胞9.079.0710109 9/L/L， N72.6%N72.6%，HbHb96g/L96g/L。l 予予菌必治、先锋必、复达欣菌必治、先锋必、复达欣等治疗等治疗，疗效欠佳，疗效欠佳。第29页/共54页l 体检：神清，一般可，体检：神清，一般可，T 39.6 T 39.6 ，贫血貌，巩膜无黄染，贫血貌，巩膜无黄染，可可见见肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（），移动性肝掌，右下肺湿啰音，肝区叩痛（），移动性浊音（浊音（），）

25、，双下肢轻度浮肿。双下肢轻度浮肿。l 入院后，查胸片两肺纹理增多，入院后，查胸片两肺纹理增多，B B超示慢肝，肝囊肿，超示慢肝，肝囊肿，盆腔盆腔中度积液，腹部中度积液，腹部CTCT示肝脏多发囊肿，左膈下示肝脏多发囊肿，左膈下轻度不规则轻度不规则强化强化，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：，左膈下间隙脓肿形成。腹水常规：细胞细胞数数1.51.510109 9/L/L，腹水，腹水培养无细菌生长。血常规培养无细菌生长。血常规示白细胞示白细胞12.4612.4610109 9/L/L，N83%N83%。l 诊断：脾切除术后膈下脓肿。诊断：脾切除术后膈下脓肿。l 处理：去甲万古霉素处理：去甲万古霉素0.8B

26、ID 0.8BID 舒氨新舒氨新3.75BID3.75BID灭滴灵灭滴灵0.5BID 0.5BID ，静脉滴注。，静脉滴注。l 效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染效果：一周后，体温下降至正常，腹水消退，继续抗感染治治疗疗一周，复查腹部一周，复查腹部CTCT，膈下脓肿消退，好转出院。，膈下脓肿消退，好转出院。第30页/共54页l 患者：女，患者：女，2020岁。岁。20012001年年8 8月因月因“发热、寒战、伴全身皮疹发热、寒战、伴全身皮疹，四，四肢肢关节酸痛一周关节酸痛一周”入院。入院。l 临床表现及治疗经过：患者体临床表现及治疗经过：患者体 温最高达温最高达40 40 。

27、伴。伴明显畏明显畏寒、寒、寒战寒战 。并反复出现皮疹，同时伴有四肢。并反复出现皮疹，同时伴有四肢关节酸痛关节酸痛以及咽痛。查以及咽痛。查血常规：白细胞血常规：白细胞13.613.610109 9/L /L ，N85N85%。三次血培养，均无细菌。三次血培养，均无细菌生长。血沉生长。血沉45mm/h45mm/h，蛋白，蛋白电泳示电泳示 球蛋白增球蛋白增 高，予菌必治、先高，予菌必治、先锋必、复锋必、复达欣达欣等抗生素治疗，疗效等抗生素治疗，疗效 欠佳。后改用甲基强的松欠佳。后改用甲基强的松龙龙30mgBID30mgBID静脉滴注。一周静脉滴注。一周 后，患者体温下降至正常后，患者体温下降至正常，

28、皮疹，皮疹消退消退，关节酸痛症状缓解。继续用甲基强的松，关节酸痛症状缓解。继续用甲基强的松龙龙30mgBID30mgBID静脉滴注静脉滴注一周，查血沉降至正常，激素一周，查血沉降至正常，激素逐渐减逐渐减量，好转出院。量，好转出院。l 诊断：变应性亚败（诊断：变应性亚败（StillsStills病）病）第31页/共54页fufuo o第32页/共54页FUO应针对病因做出相应的处理和治疗但是在病因未明时合理的处理十分重要 第33页/共54页l 具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；具有抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制作用；l 一般情况下不用，少数情况（疑有药物热、一般情况下不用，少数情况（疑有药

29、物热、StillStill病等）；病等）；l 滥用改变原有的热型和临床表现，滥用改变原有的热型和临床表现，延误诊断，延误诊断，长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染长期应用加重原有感染性疾病或诱发二重感染，延误治疗。，延误治疗。陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003第34页/共54页l 对急性高热患者，疑为感染性发热且严对急性高热患者，疑为感染性发热且严重时，在必要实验室检查和各种培养标重时，在必要实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断以经验性本采取后，根据初步临床诊断以经验性抗菌治疗

30、；抗菌治疗；l 滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原滥用抗生素造成经济上浪费；降低病原学检查阳性率；导致药物热、二重感染学检查阳性率；导致药物热、二重感染；干扰原发病的诊断和处理。；干扰原发病的诊断和处理。陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003第35页/共54页l 下列情况应及时解热下列情况应及时解热适用于高热；适用于高热；持续发热不退者；持续发热不退者；伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热伴有头痛、意识障碍、谵妄的中度发热；病因明确的长期发热性疾病等病因明确的长期发热性疾病等 恶性肿瘤患者（持续发热

31、加重病体消耗恶性肿瘤患者（持续发热加重病体消耗） 心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌心肌梗塞或心肌劳损者（发热加重心肌负荷）负荷）l 选用适宜的解热措施选用适宜的解热措施 l 加强对高热或持久发热病人的加强对高热或持久发热病人的护理护理 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20032003第36页/共54页l 可作为紧急降温措施；可作为紧急降温措施；l 酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前酒精、温水擦浴，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷；额、腋窝、腹股沟部冷敷；l 降低室温（降低室温（27 27 ）。）。

32、 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生出版北京：人民卫生出版社，社，20032003第37页/共54页正确和全面认识解热药物第38页/共54页l 定义定义：指一类具有解热、镇痛和：指一类具有解热、镇痛和/ /或抗炎、抗风或抗炎、抗风湿作用的药物湿作用的药物。l 共同共同作用的基础：它们都可抑制体内作用的基础：它们都可抑制体内前列腺素（前列腺素（prostaglandinprostaglandin，PGPG）的）的生物合成，从而发挥疗效生物合成，从而发挥疗效。杨世杰杨世杰 主编主编. . 药理学药理学. .北京：人民卫北京：人民卫生出版社，生

33、出版社，20012001第39页/共54页l 针对发热病因针对发热病因l 针对发热机制中心环节：针对发热机制中心环节：干扰或阻止干扰或阻止EPEP的合成和释放，包括制止或减少激活的合成和释放，包括制止或减少激活物的产生或发挥作用物的产生或发挥作用妨碍或对抗妨碍或对抗EPEP对体温调节中枢的作用对体温调节中枢的作用阻断发热介质的阻断发热介质的合成合成杨世杰杨世杰 主编主编. . 药理学药理学. .北京：人民卫北京：人民卫生出版社，生出版社，20012001第40页/共54页l 解热镇痛药对解热镇痛药对PGPG合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理合成酶活性抑制程度的大小与它们的药理作用强弱相一致作

34、用强弱相一致l 解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响解热镇痛药只能使发热者体温下降，而对正常体温没有影响抑制抑制 PG合成合成酶（环加酶（环加氧酶）氧酶）第41页/共54页l 苯胺类：苯胺类：对乙酰氨基酚（扑热息痛）对乙酰氨基酚（扑热息痛）l 吡唑酮类：吡唑酮类：保泰松（布他酮）及其化谢产物羟基保泰松保泰松（布他酮）及其化谢产物羟基保泰松l 水杨酸类：水杨酸类：乙酰水杨酸（阿司匹林）乙酰水杨酸（阿司匹林） l 有机酸类：有机酸类：吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸）吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（异丁苯丙酸） 杨世杰杨世杰 主编主编. . 药理学药理学. .北京：人民卫生出版社

35、，北京：人民卫生出版社，20012001第42页/共54页世界卫生组织（WHO）推荐：对乙酰氨基酚为儿童安全退热药物首选，具有安全系数高，疗效好的优点第43页/共54页l 老年体弱，幼儿及体温在老年体弱，幼儿及体温在4040以上的发热病人，剂以上的发热病人，剂量宜小，宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤量宜小，宜选用退热作用缓和的药物，以免高热骤降，大量出汗等而引起虚脱。降，大量出汗等而引起虚脱。l 一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱一些解热镇痛药对消化道有明显的刺激作用，易诱发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使发或加重溃疡和出血。故消化道溃疡患者应避免使用或慎用。用或慎用。

36、l 解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程解热镇痛药之间有交叉过敏反应，对肝肾有不同程度的毒性。故肝肾功能不全者应慎用或禁用。度的毒性。故肝肾功能不全者应慎用或禁用。l 阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸阿司匹林、水杨酸盐、消炎痛等易透过胎盘诱发畸胎，故孕妇应禁用。胎，故孕妇应禁用。第44页/共54页Thank you第45页/共54页l 发热发热病史病史l 用药用药史史l 外科手术外科手术史史l 输血输血史史l 动物动物接触史接触史l 职业职业史史l 业余业余爱好史爱好史l 旅游旅游史史翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复

37、旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，20032003第46页/共54页l 发热发热病史病史l 用药用药史史l 外科手术外科手术史史l 输血输血史史l 动物动物接触史接触史l 职业职业史史l 业余业余爱好史爱好史l 旅游旅游史史翁心华，张婴元主编翁心华，张婴元主编. .传染病学传染病学. .第三版第三版. .上海：复旦大学出版社，上海：复旦大学出版社，20032003第47页/共54页l 皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改皮疹出现与消失时间短暂，随体温升降有所改变变StillStill病；病；l 淋巴结、肝、脾进行性肿大淋巴结、肝、脾进行性肿大恶性组织细胞恶性组织细胞病与淋巴瘤；病与淋巴瘤

38、；l 脉络膜结核结节脉络膜结核结节粟粒性结核；粟粒性结核；l 心脏杂音改变心脏杂音改变感染性心内膜炎。感染性心内膜炎。 陈灏珠陈灏珠 主编主编. .实用内科学实用内科学. .第第1111版版. .北京：人民卫生北京：人民卫生出版社，出版社，20032003第48页/共54页腹部腹部CT 追踪相应的发现追踪相应的发现 肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养肝、骨髓活组织检查或需氧厌氧培养、真菌培养 作作相应检查相应检查 好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习好像初次接触病人一样重复病史及理学检查，复习 追踪追踪 所有的所有的实验室资料实验室资料 病情加重病情加重 病病人情况稳定人情况稳定 在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养在可治疗的疾病中最相似的一种作治疗试验：血培养 作作为为FOU随访随访 阴性心内膜炎、血管炎，结核病阴性心内膜炎、血管炎，结核病 阳性阳性阳性