肩锁关节脱位的治疗现状及进展

1、肩锁关节脱位的治疗现状及进展肩锁关节脱位的治疗现状及进展【摘要】目的：探讨总结近年来各类肩锁关节脱位的治疗方法 选择，疗效及并发症。方法：通过参阅各类经典骨科著作，文献报道 及临床研究成果，结合本院相关病例的处理方案及随访，尤其是最近 几年的文献学习及临床实践，进行分析总结肩锁关节脱位的治疗。结 果：根据肩锁关节脱位的rockwood分型，对于i型和ii型患者，多 采用保守治疗；对于iii型患者根据具体情况选择保守或手术治疗; 对于iv、v、vi型患者则主张手术治疗。手术方案中锁骨钩钢板的疗 效在近年来得到肯定和推广。结论：正确的肩锁关节分型是必要的, 根据分型并结合患者自身情况及对患肢功能的

2、要求，选择合适的治疗 方案均能取得满意的疗效。【关键词】肩锁关节 脱位 治疗the current treatment and advancement of the acromioclavicular joint dislocationding yurunwang weiliabstractobjective: to discuss the different treatments, therapeutic effects and complications of the acromioc 1 avicu 1 ar joint dislocation. methods: to analyze

3、and summarize the treatments and advancements of the ac joint dislocation through reading and referring to the classical orthopedic books, references and reports, clinic researches and the cases in our hospital, especially the recent study to the references and clinic practice results: according to

4、the rockwood classification, for type i and ii most of the authors agree that conservative treatment must be the rule; for type iii we can choose non-operative and operative treatment by the different situations: also for type iv> v、 vi lesions, it seems obvious that surgery has to be performed.

5、the plate for the acromioclavicular joint is confirmed to be more effective and widely used in all surgical techniques resent years conclusion: it is necessary to make the accurate judgment of the ac joint dislocation type and to consider the patients，status and their request to the joint function.

6、the corresponding treatments based on it are always effective and satisfactory.key words acromioclavicular jointdislocationtherapy肩锁关节脱位是临床上较为常见的一种损伤，约占全身关节脱位 的315%,多数是由直接暴力所致，会引起肩关节的疼痛和功能障 碍。其屮轻度脱位多采用保守治疗，而重度脱位较为常见，对于完全 性脱位及陈i口性脱位传统的保守治疗疗效往往不佳，目前比较-致的 意见是采用手术治疗，但手术方法和疗效差异较大，也存在不少并发 症。近年來，国内外学者在此类损伤

7、的治疗方法、固定材料的改进等 方面取得了进展，现就目前国内外有关的治疗现状及进展综述如下。1肩锁关节脱位相关要点1. 1解剖特点:肩锁关节的稳定由3部分装置维持：关节囊及 其加厚部分形成的肩锁韧带；三角肌及斜方肌的腱性附着部分； 由喙突至锁骨的喙锁韧带。如单纯切断肩锁韧带仅出现半脱位；如同 吋切断肩锁及喙锁韧带则可引起全脱位；故喙锁韧带对维持肩锁关节 的完整性极为重要。1. 2创伤机制:肩锁关节的创伤通常是由于暴力自上而下作用于 肩峰所致。最常见的创伤机制是坠落物直接作用于肩顶。锁骨紧压在 第一肋骨上，肋骨阻止了锁骨进一步的下移，其结果是：如果锁骨未 件折，则肩锁，喙锁韧带断裂。此部位其他结构

8、的损伤可以包括：肩 峰、锁骨和喙突的骨折，肩锁关节的关节软骨损伤，周围肌肉肌腱附 着的损伤等。13肩锁关节脱位to s s y分型：i型：x线片示锁骨有轻度移 位，提示：肩锁关节韧带撕裂和不完全断裂；ii型：x线片锁骨外端 直径的一半翘起超过肩峰，提示：肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤; iii型：x线片锁骨外端完全移位，喙突与锁骨间的距离明显增大，提 示：肩锁和喙锁韧带完全断裂。14肩锁关节脱位rockwood分型：1型，肩锁韧带损伤，喙锁韧 带完整，肩锁关节保持稳定；ii型，肩锁韧带断裂，喙锁韧带损伤, 常引起半脱位；iii型，肩锁关节囊及喙锁韧带均完全断裂，喙锁间隙 较正常增加25%-100

9、%； iv型，为iii型伴喙锁韧带从锁骨撕脱，同 吋伴有锁骨远端向后移位进入或穿出斜方肌；v型，为iii型伴锁骨自 肩胛骨喙锁间隙垂直方向移位较正常增加100%300% ,锁骨位 于皮下；vi型，为iii型伴锁骨外侧端向下脱位，位于喙突下。2肩锁关节脱位的治疗2. 1根据rockwood分型指导治疗2. 1. ii型损伤采用非手术方法可获得满意的效果，这些治疗通 常包括冰敷，应用止痛药，吊带或外展支架制动，早期关节活动范围 的练习以及在舒适程度允许吋开始进行活动。2. 1.2ii型损伤，除非观察到关节明显的不稳定，大多数医生同 意采用非手术治疗的方法。如果锁骨远段移位的距离没有超过锁骨厚 度的

10、一半，应用“8”字绑带，吊带制动2-4周，治疗通常是成功的， 在6周以后根据具体情况恢复对抗运动。2. 1. 3iii型损伤，目前治疗尚存在一定的争议。有报道称肩锁 关节脱位经非手术治疗后等动力试验显示，患侧的肌力和耐力可以达 到健侧水平，大多数患者在日常生活中没有困难。初期可采用非手术 治疗iii型肩锁关节脱位，如果需要，晚期再行手术治疗。2.1.4iv、v、vi型损伤，目前国内外学者多主张手术治疗。（手 术方法见下文）卢颂华等应用多功能肩锁固定带治疗肩锁关节脱位22例， rockwood： i型2例,ii型14例,iii型6例。本组肩关节功能优16 例，良6例，优良率100%o万智勇等应用

11、吊带悬挂制动或顶压胶布固定的保守方法治疗肩 锁关节脱位i度33例，ii度26例，优良率约98%o2. 2手术治疗难点及方法2.2.1手术治疗肩锁关节脱位的难点和问题有： 麻醉风险； 感染；血肿；再脱位，畸形复发；金属内固定 物断裂，移动，松动；重建韧带的缝线断裂，松动；术后疼痛和 活动受限；二次手术去除内固定物；晚期创伤性肩锁关节炎； 医源性损伤。2.2.2肩锁关节脱位手术治疗方法各异，主要有：肩锁关节复 位和i古i定；肩锁关节复位，喙锁韧带修复和喙锁关节i古i定；肌腱 转移；锁骨远端切除；锁骨钩钢板。2.3克氏针，张力带钢丝i古i定及韧带修复术2. 3. 1手术主要步骤：暴露锁骨与肩峰，手法

12、复位脱位的肩锁关 节，距锁骨远端2cm处用横向钻一孔。经皮从眉峰外缘交叉钻入克氏 针2枚，经肩锁关节进入锁骨远端5cm左右，以不穿出锁骨为宜，以 双股钢丝穿锁骨再绕过克氏针尾部行“8”字形收紧扭结。探查并修 复喙锁韧带。2. 3. 2优点：该术式利用克氏针的复位作用和钢丝的加压作用， 使肩锁关节维持在良好的固定状态，同时强调喙锁韧带的修复，符合 肩关节的生物力学要求，创伤小，费用低。2.3.3缺点：但是克氏针及钢丝的i古i定牢靠性相对较弱，克氏针 和钢丝易断裂游走，术后功能锻炼可能较晚，影响肩关节的活动功能, 造成僵硬。柯连海等用克氏针张力带钢丝固定12例iii型肩锁关节脱位， 患者术后肩关节

13、功能，优7例，良2例，优良率75%。2. 4喙锁关节螺钉固定及韧带修复术2.4. 1手术主要步骤：暴露肩锁关节，喙突尖和喙锁韧带。去除 嵌顿的软组织等阻碍复位的因素,手法复位临时固定。用较大直径钻 从锁骨上表面钻一个孔穿透锁骨，此孔在锁骨复位后应同喙突的基底 在同一直线上。用较小钻通过先前在锁骨上一钻好的孔在喙突上钻一 个孔。用一个合适的螺钉穿过2孔。拧紧螺钉直到锁骨表面和肩峰表 面相齐平。探察并修补喙锁韧带。2.4.2优点：该术式通过i古i定喙锁关节，使肩锁关节维持在较好 的位置状态，同时修复喙锁韧带，符合眉关节的生物力学要求，创伤 小，费用低。2.4.3缺点：螺钉固定非坚强内固定，由于眉锁

14、关节微动，可导 致螺钉松动、滑出甚至于断钉危险。术后功能锻炼可能较晚，影响眉 关节的活动功能。柯连海等用拉力螺钉固定7例iii型肩锁关节脱位，患者术后肩 关节功能，优3例，良2例，优良率71%。2.5喙突移位内|古|定2. 5. 1手术主要步骤：暴露肩锁，喙锁关节和喙突，切除与喙突 相对应的部分锁骨皮质形成楔状凹槽，并由前往后钻孔备用。显露肱 二头肌短头和喙肱肌的联合肌腱，分离至喙突的附着部。并在喙突顶 部由前向后钻孔备用。切断前部约1/3喙突，连同附着于喙突的联合 肌腱向下翻转并适当游离。在肱二头肌与喙肱肌松弛状态下用螺钉贯 穿喙突骨块，固定于锁骨，借助联合肌腱的牵引和患臂本身的重力使 z复

15、位，探察并修复周围韧带。2. 5.2优点：喙突移位内固定法在静力学固定的同吋，由于前臂 木身的重力作用及负重吋肱二头肌短头和喙肱肌的收缩，使肩锁关节 得到动力性复位，术后不易出现肌肉萎缩现象。2. 5. 3缺点：术中创伤较大，出血较多，手术复杂时间长，对手 术医师技术要求高，术后易出现螺钉折断，功能锻练受限。杜传林等用喙突移位内固定治疗13例iii型肩锁关节脱位，患 者术后肩关节功能评价优良率为92. 6%o2. 6 ao/as if锁骨钩钢板内固定术2. 6.1手术主要步骤：显露肩锁关节、锁骨远端、喙突，清理关 节腔，复位脱位关节并临吋固定。将钢板钩插入肩锁关节后方的肩峰 下，体部贴紧锁骨，

16、近端螺钉固定钢板，修补断裂的肩锁韧带和关节 囊。不常规修复喙锁韧带。2. 6. 2优点：锁骨钩钢板是根据眉锁关节的解剖及生物力学特点 而设计的一种内固定器材。它生物相容性好，固定牢靠，允许肩锁关 节微动，符合人体正常解剖生理特点。有关报道称对伴随于脱位的喙 锁韧带、肩锁韧带损伤认为不必做特殊的暴露与修复而加重创伤，这 些损伤的组织在复位和牢靠固定后可经由瘢痕形成而得到修复。患者 可以早期进行功能锻炼，尽快恢复肩关节活动功能，防止肩关节废用 和僵硬。2. 6.3缺点：创伤较大，费用昂贵，钢板螺钉因不当运动松动断 裂，二次手术取内固定。吴小峰等应用a0锁骨钩板固定29例rockwoodhi度及以上

17、肩锁 关节脱位，术后患者肩关节功能评价，优21例，良8例,优良率100%o 杜传林等用a0锁骨钩板固定18例tossylll度肩锁关节脱位，术后 患者肩关节功能评价优良率100%。万智勇等用锁骨钩钢板固定ii度 脱位28例，治疗后患者关节功能优19例，良9例，优良率100%o2. 7锁骨外端切除术:手术主要步骤：显露锁骨远段，切除锁骨 远端12cm。自锁骨远端上面向腔内钻两孔，游离喙肩韧带并切下 肩峰端，带一薄层骨片，编织缝结喙肩韧带。手法行锁骨复位并临吋 固定，修补喙锁韧带。将带骨块韧带端塞进锁骨髓腔，拉紧转移的喙 肩韧带，于锁骨上方打结，将喙肩韧带固定于锁骨端。孙惠清等用改良的锁骨远端切除

18、术治疗34例rockwoodhi度及 以上脱位，术后患者满意率93. 7%o2. 8金属钮扣固定:手术主要步骤:小切口显露锁骨远端喙突处， 在锁骨和对应位置的喙突上钻空，将已穿好缝线的金属钮扣一端在导 引针帮助下穿过锁骨和喙突上的孔，至喙突下方，钩住喙突，另一头 在锁骨上方，手法复位后扎紧缝线，探察并修复周围韧带。yeow wai lim等用此方法治疗iii型及以上肩锁关节脱位8例， 4例失败,优良率50%。3结果3. 1治疗方案的选择:根据肩锁关节脱位的rockwood分型，对于 i型和ii型患者，多采用保守治疗，应用“8”字绑带，吊带悬吊制 动的方法行z有效，治疗后启关节功能评价优良率高。

19、对于iii型患者根据具体情况选择保守或手术治疗，对于老年患 者或不适宜手术患者，保守治疗为主；对于肩关节功能要求较高，期 望早期活动的患者可考虑手术治疗。对于iv、v、vi型患者主张手术治疗。3. 2手术方案的选择:ao/asif锁骨钩钢板内固定术：冃前常用的 手术方式，适用于大多数iii型及以上的肩锁关节脱位，手术方法简 单，固定牢靠，允许早期功能锻炼，术后关节功能评价优良率高。喙突移位内固定：在静力固定基础上的动力性固定，肌肉不宜萎 缩，但是手术创伤大，技术要求高，术后关节功能评价优良率较高。克氏针，张力带钢丝固定术或喙锁关节螺钉固定术：符合生物性 要求，创伤小，但是非坚强内固定，影响术后

20、功能锻炼，术后关节功 能评价优良率相对较低。锁骨外端切除术：目前应用较少。金属钮扌ii固定术：较新的技术，临床效果不肯定。4讨论4. 1关于韧带修复与重建:肩锁关节脱位主要涉及的就是肩锁韧 带和喙锁韧带，还包括喙眉韧带等。在手术治疗的眉锁关节脱位中, 韧带的修复，如何修复及重建韧带等都成为必须考虑的问题。在大多 数情况下我们强调韧带修复的必要性及重要性，尤其是喙锁韧带，正 确细致的修复对于术后肩锁关节的稳定，肩锁关节功能的恢复是至关 重要的；临床上重建喙锁韧带的方法如掌长肌腱，人工肌腱，异体肌 腱及喙肩韧带的转位术等；对临床病例的分析比较发现，在锁骨钩钢 板内固定术中，喙锁韧带修复与否无显著性

21、差异，坚强的内固定可以 帮助喙锁韧带在无张力的情况下疤痕愈合，强度接近于正常韧带。4. 2关于功能锻炼：术后早期康复训练是手术成功的关键因素之 一。术后康复训练的重点在于活动范围及肌力的训练，以促进肩关节 功尽早恢复。对患肩局部进行理疗、按摩、中药等可缓解局部肿胀、 疼痛，起到扩张血管的作用，增进血液的流动，促进淤血、水肿组织 的消散吸收，使患侧粘连的关节得到松解和分离，改善关节功能。参考文献itossy jd, mead nc, sigmong iim. acromioclavicular separations: useful and pratical classifications fo

22、rtreatment. clin orthop, 1963, (28): 111-1192rockwood, c a., jr., and green, d. p. : fractures in adults, vol. i, ed. 2. philadelphia, j. b. lippincott, 1984, pp. 772-9503王学媛肩锁关节脱位的保守或手术治疗一个前瞻性，对照性， 随意性研究j 中国中医骨伤科杂志.1989,5(3).-59-614孙惠清，张云庆，周正明.改良的锁骨远端切除术治疗肩锁关节 脱位j 右江民族医学院学报,2002年6月第24卷第3期5蒲丹，肖业生，李永

23、平等人工肌腱重建喙锁韧带治疗完全性 肩锁关节脱位j 中国医师杂志,2003年6月第5卷第6期6郭志民，林斌，方礼程等肩锁关节脱位手术并发症的防治j. 临床骨科杂志,2004年12月7(4)7john r. deitch .acromioclavicular joint injuries .current opinion in orthopaedics 2004, 15:261-2668philippe clavert, pierre moulinoux, jean-francxois kempf .technique of stabilization in acromioclavicular joint dislocation. techniques in shoulder and elbow surgery 6(1) : 1-7, 20059冯怀浩锁骨钩钢板与张力带治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱 位的疗效分析j 中国骨与关节损伤杂志2005年12月第20卷第 12期10徐谦，姜世平，何建飞，钟文可尼龙线固定喙锁韧带重