寰枢关节半脱位的诊治

1、A At tlantoaxial lantoaxial dislocation dislocation 寰枢关节半脱位寰枢关节半脱位 探探 讨讨“寰枢关节半脱位”这一诊断的确切含义是什么? 如何准确界定寰枢关节半脱位的概念?“ 寰枢关节半脱位”的病理发生机制是什么? 临床上诊断“寰枢关节半脱位”的标准是什么? 临床上如何区别寰枢关节半脱位和寰枢关节旋转固定? 临床上如何掌握“寰枢关节半脱位” 的治疗原则?概概 念念 n 寰枢关节旋转半脱位在 1907 年由 Corner 首先报道 ,1968 年 Wortzman正式命名为“寰枢关节旋转 - 固定”。国内至 1981 年才提及此病。近年来关于此

2、病的诊断和治疗方面的报道有所增加,但诊断标准仍不够统一和全面。关节失稳症”n 对于寰枢关节旋转畸形还没有公认的诊断名称，文献上可见许多称谓，如寰枢关节旋转移位、寰枢关节旋转脱位、寰枢关节旋转固定、寰枢关节旋转半脱位。这几个诊断名称似乎没有得到共识, 在不同的文献中表达着不同的病理状态, 常常使我们对寰枢关节旋转畸形的认识陷于困惑。n目前并没有关于 寰枢关节半脱位的确切定义,我们试定义如下：寰枢关节半脱位是由外伤、劳损、炎症及退行性变等作用下造成寰枢椎间正常活动受限或固定，并产生局部或相关的血管、神经等刺激症状，影像学上显示有寰枢关节间隙的改变。 属于中医学“骨错缝”“筋节伤”范畴历史沿革历史沿

3、革l早在1907年，Corner年最先报告2例，认为由颈外伤所致，症状为头颈屈曲旋转位，转头受限、疼痛。l1930年Greely报告了一例男孩摩托车撞击伤，急诊早期诊断寰枢椎半脱位，牵引治疗效果好，一般均有延迟诊断，粘连固定，难于纠正，外伤机制不清楚。l1934年，Coutt报告了19例旋转半脱位，认为由轻微外伤所致，指出由于寰枢椎旋转呈不同心圆导致椎管狭窄。l1935年Hess等认为孩子韧带松弛，易于发病。l1956年Jacobsen & Adler报告4例，描写X-线特征为寰枢关节错位，透视下寰枢椎有异常旋转运动。l1964年Paul Skok等报告自发性半脱位，无明显外伤史，但认

4、为因大部分病人为轻微外伤引起，急性期都未引起注意，以后发现则认为是自发性。历史沿革历史沿革l1968年G.Wastzman和Dawar对寰枢椎半脱位进一步提出分型：寰椎向前半脱位。枢椎向后半脱位。寰枢椎侧方半脱位。寰枢椎旋转半脱位l1977年Fielding and Hawkins报告17例均为慢性RAS（rotatory atlantoaxial subluxation,寰枢关节旋转半脱位），大部分病人因外伤轻，症状不显，且因对寰枢椎解剖功能了解少，在急性期均未检查诊断，成为慢性RAS。l1984年Georgee Yei-Khoury报告3例急性外伤寰枢椎旋转半脱位，提出急性损伤，早期诊断，

5、治疗易于恢复，慢性病人则难于纠正，治疗采用牵引，及颈托固定，效果不理想，摄片复查半脱位不见恢复。寰椎解剖寰椎解剖枢椎解剖枢椎解剖寰枢关节寰枢关节寰枢关节寰枢关节解剖特点解剖特点寰椎侧块关节面较平坦，关节囊大而松弛，在各种生理运动状态下经常处于受力状态，活动范围较大，构成了寰枢关节半脱位的解剖学基础。连接寰枢关节主要有横韧带和翼状韧带，两者共同作用限制头颈过度前屈和旋转。 寰椎横韧带是维持寰枢椎稳定性的最重要结构 ,是防止寰枢椎前方半脱位的最重要因素。寰椎横韧带的作用在于使寰齿前间隙保持在正常范围之内(成人不超过3 cm ,儿童不超过 5 cm)。寰枢关节的轴向旋转由双侧翼状韧带限制 ,翼状韧带

6、功能丧失将意味着寰枢关节存在着潜在旋转不稳 ,翼状韧带和寰状纤维共同作用使寰枢关节能够在一定范围内旋转自如并防止寰枢关节发生侧方脱位 。解剖特点解剖特点寰椎的基底部有横突孔 ,其位置不在枢椎横突孔的正上方 ,而是偏于外后侧 ,其中有椎动脉、椎静脉和交感神经穿过 ,寰枢关节的错位可使本来不在一条直线上的横突孔进一步错离 ,使椎动脉发生扭曲、挤压或牵拉压迫 ,致使椎动脉血流不畅 ,进一步涉及到椎 - 基底动脉系统 ,使之供血不足 ; 刺激交感神经，可致恶心、呕吐、耳鸣等症状。寰椎后弓的下方 ,两侧各有浅沟相合形成椎间孔 ,第 2 对颈脊神经分别由此孔穿出 ,寰枢椎的错位可使其后的椎间孔变形 ,容积

7、变小 ,压迫或刺激第 2 对颈脊神经 ,C2 脊神经的分支和 C1 、C2脊神经的分支构成枕大神经 ,支配头皮后外侧并向前延伸至额眶上部 ,当 C2 神经受到刺激时 ,可引起枕项部感觉异常 ,牵涉及前额部时 ,可致同侧眼眶胀痛、视物不清。 寰椎进一步向前错位 ,可致局限性椎管狭窄 ,压迫颈髓 ,临床上出现四肢无力、步态不稳等。发病原因发病原因炎症炎症1创伤创伤2如咽部感染、颈椎结核、化脓等，刺激寰枢关节滑囊、韧带产生充血、渗出，松弛脱位，进而形成皱襞，影响旋转后复位，出现旋转交锁固定。 多数轻微创伤并不引起骨性损伤而致寰椎横韧带、翼状韧带撕裂，形成寰枢关节不稳定 发育异常发育异常3当寰枢两上关

8、节面不对称（即倾斜度不等大、节面不等长）时，关节面则受力不均衡，倾斜度大的一侧剪力大，对侧小，使关节处于不稳定状态，易发生寰枢关节旋转半脱位。发病原因发病原因类风湿关节炎类风湿关节炎4骨性关节炎骨性关节炎5是一种慢性、全身性疾病，越来越多的文献报告此病易波及寰枢椎，导致骨侵蚀及韧带松弛圈18.25骨性关节炎患者存在寰枢关节半脱位，可能与寰枢椎滑膜炎侵蚀韧带，使韧带与骨的附着减弱及寰枢关节面间机械磨损引起侧块塌陷有关。发病机理发病机理破坏正常解剖对位破坏正常解剖对位形成了旋转脱位与固定形成了旋转脱位与固定关节囊滑液渗出、肿胀和肌肉挛缩等关节囊滑液渗出、肿胀和肌肉挛缩等 长期韧带和关节囊发生挛缩韧

9、带和关节囊发生挛缩临床症状临床症状(1)旋转绞锁固定症，旋转绞锁固定症，即特发性斜颈，颈部僵直、疼痛，活动受限，尤以旋转活动受限为明显。(2)椎椎-基底动脉缺血症，基底动脉缺血症，即头晕、头痛、恶心、呕吐等症状。(3)交感神经症状，交感神经症状，即恶心、呕吐、耳鸣等症状。(4) C2脊神经症受刺激，脊神经症受刺激，即枕项部感觉异常 ,颈部疼痛 ,活动受限 ,个别出现眼眶胀痛、视物不清。(5)颈髓受压症状颈髓受压症状 ,即四肢无力、步态不稳等。体体 征征枢椎棘突侧向偏歪，横突、椎弓、后关节一侧隆起。有明显压痛，被动运动则加剧，对侧凹陷、无压痛。累及神经：皮肤痛觉过敏或迟钝。累及脊髓： 上肢：肌力

10、减弱，握力减退，腱反射亢进，霍夫曼征（+）；下肢：肌张力增高，步态不稳，跟、膝腱反射亢进，巴彬斯基征（+）。位置觉及振动觉减退。旋颈试验(+)X X 线线 颈椎开口正位片颈椎开口正位片颈椎张口位颈椎张口位寰椎枢椎寰枢关节间隙齿突张口位张口位X X线线 X线平片提示齿状突与寰椎侧块解剖关系破坏，左右寰齿距离变大。 张口正位张口正位X X线片线片n张口正位片：寰椎侧块等宽的前提下，寰枢关节外侧对合不全或枢椎棘突偏离中线n寰齿侧间隙不对称不能作为诊断依据 ,必须在具有张口正位片上寰齿侧间隙两侧差值成人 3 cm、儿童 5 cm 时 ,加照左右双斜 15开口正位片 ,如寰齿侧间隙差值仍存在 ,同时寰枢

11、关节面有错动 ,方可确诊寰枢关节旋转半脱位。颈椎侧位片颈椎侧位片1.当成人ADI 3 mm时可诊断寰枢椎不稳。小儿寰枢椎不稳的标准为ADI5 mm。2.ADI 呈“V，字或倒“V，字改变。 主要观察寰齿间距（主要观察寰齿间距（ADI），），即寰椎前弓后缘与齿状突前缘之即寰椎前弓后缘与齿状突前缘之间的距离。间的距离。颈椎侧位片颈椎侧位片 可以显示ADI异常增大，更好地观察齿状突前间隙的变化，但一般仅适合于无神经损害及无意识障碍病例。颈椎过伸过屈侧位片颈椎过伸过屈侧位片影像学诊断影像学诊断-CT-CT 对寰枢关节半脱位的诊断有一定的优势，可以克服组织结构的前后重叠，使寰枢椎旋转半脱位解剖关系显示很

12、清晰，可以观察到骨性椎管的大小，间接推测脊髓受压的情况。分型分型（1）单纯性寰枢关节侧方半脱位）单纯性寰枢关节侧方半脱位（3）寰枢关节旋转性半脱位）寰枢关节旋转性半脱位 （2）单纯性寰枢关节前后半脱位）单纯性寰枢关节前后半脱位根据影像学检查分为三根据影像学检查分为三型型寰椎关节前脱位；开口位X线片表现为枢椎齿状突与寰椎两侧块间距不对称，颈椎侧位片显示齿状突与寰椎前弓之间距离（简称寰齿间距）增大，寰齿间距的正常值：成人为3mm，儿童为5mm。齿状突间距正常，骨折的齿状突与寰椎一起向前移位。寰枢椎旋转脱位：上颈椎开口位X线片显示侧块向前旋转及靠向中线，棘突偏向一侧，小关节在无损伤侧呈“眨眼征”寰椎

13、横韧带损伤：横韧带在普通X线不显影，其损伤情况仅以间接影像加以判断，X线表现为寰齿间距增大。成人寰齿间距增大至3-5mm，提示横韧带撕裂；增大至5-10mm，提示横韧带断裂，部分辅助韧带撕裂；如增大至10-12mm，则证明其全部韧带断裂。寰枢关节旋转半脱位寰枢关节旋转半脱位 临床上寰枢关节旋转半脱位就相对常见, Fielding和Hawkins 在19 7 7 年将旋转暴力引起的这类寰枢关节损伤称之为旋转固定。将之分为四型， I 型: 为单纯旋转固定, 无寰椎前移位, 寰齿前间距在3 mm 以内, 寰椎横韧带完整, 此种类型多见; 型: 有寰椎前移位的旋转固定, 寰齿前间距达到3 一5mm ,

14、 提示寰椎横韧带有部分损伤, 此种类型亦较多见; 型: 寰椎前移位( 寰齿前间距) 超过5mm的旋转固定, 表明寰椎横韧带及其他辅助韧带有断裂; 型: 为寰枢关节后移位,见于齿状突损伤或者类风湿关节炎侵蚀齿状突等, 此型罕见。 此后Levine又补充了V 型, 即寰枢关节完全旋转脱。鉴别诊断鉴别诊断齿状突骨折 外伤史、X线或CT下可见骨折寰椎弓骨折 外伤史、X线或CT下可见骨折落枕无 外伤史、晨起疼痛、颈项部限于某一方向的运动受限梅尼埃综合征 为内耳膜迷路积水，表现为发作性眩晕，波动性听力减退及耳鸣。其特点是耳鸣加重后眩晕发作，眩晕发作后耳鸣逐渐减轻或消失。耳鼻喉科可协助诊断。鉴别诊断鉴别诊断

15、三叉神经痛三叉神经分布区内反复发作的阵发性短暂剧烈疼痛，而不伴三叉神经功能破坏的表现称三叉神经痛。为骤然发作的剧烈疼痛，发作时患者常紧按或擦病侧面部可减轻疼痛，严重者可伴有同侧面部肌肉的反射性抽搐，在三叉神经的皮下走形穿出骨孔处，常有压痛点。脑桥、小脑角病变表现为眩晕及一侧听力进行性减退，行走不稳。CT或MRI检查可见病侧脑桥、小脑角处占位性病变,X线摄片可显示病侧听道扩大,张口位寰枢椎无错位。鉴别诊断鉴别诊断急性缺血性脑血管病急性缺血性脑血管病临床上又称短暂性脑缺血血管病，多见于中年以上患者，发作时2分钟即出现症状，但多在15分钟内恢复，无后遗症。表现为对侧肢体或面部肌肉无力、瘫痪、麻刺感，

16、或感觉消失，构音障碍；或突然眩晕，或口周麻刺感，双侧肢体感觉异常，或出现共济失调。局限性脑梗塞 即脑卒中（俗称“中风”），多为中年以上高血压、糖尿病、心脏病或高血脂患者，表现为一侧性头痛，眩晕、呕吐，对侧身体感觉异常，偏瘫，语言不清等症状。CT、MRI检查可协助诊断。治疗方法治疗方法牵引牵引围领固定围领固定活血药物活血药物理疗理疗推拿治疗推拿治疗推拿治疗推拿治疗【治疗原则治疗原则】 舒筋通络，解痉止痛，整复错位舒筋通络，解痉止痛，整复错位【取穴与部位取穴与部位】风府、风池、颈华佗夹脊、阿是穴及颈项部、后枕部风府、风池、颈华佗夹脊、阿是穴及颈项部、后枕部【主要手法主要手法】手法禁忌症手法禁忌症u

17、颈椎发生骨折、脱位者；u伴寰椎枕骨化、寰椎后弓缺如、齿状突发育畸形者；u颈椎发生融合椎、椎旁骨桥及严重骨质疏松者；u颈椎有外科手术史者；u颈椎或颈部有严重创伤史者等；u有脑血栓病史者，慎用或不用颈部旋转手法，以防止脑卒中的出现；u颈脊髓变性及粘连性蛛网膜炎。手法注意事项手法注意事项l手法治疗力求轻巧、稳重、柔和、准确。l注意患者的脉搏、血压，如脉搏无力，血压过低，手法应停止。l注意患者的呼吸、体温，如呼吸急促，体温大于38，手法即刻停止。松解手法松解手法n该手法可以松解椎体周围软组织，减少骨关节纠偏复正手法的阻力，避免并发症，提高疗效。n周学龙采用松筋法：嘱患者端坐，医者一手按压在患者头顶，另

18、一手拇指与其余四指分开，作后枕部揉拿，反复68次，再作“风池”穴位的点按，为正骨手法作准备。该手法将局部肌肉的松解与经穴点按相结合，可达到有效松解。n李建文用指压动态平衡手法：用拇指指腹按压住患处，嘱患者主动进行头颈活动，松解效果明显。n胡岚用循经点按法：用轻柔的捻法、一指禅推法施术于患侧颈项及肩部，再提拿颈项及肩部，有良好松解作用。复位手法复位手法n 又称整复手法，是寰枢关节半脱位手法治疗的核心，按患者体位可分坐、卧两类。n 周红海等采用旋转复位手法整复寰枢椎：以C1横突偏右为例，患者取矮坐位，颈部前屈35 、左偏30 、右侧旋转40 ，医者站于患者背后，左手拇指触到偏移横突固定之，余四指置

19、于患者右侧头颞部，右手扶持左面部，在右手向右上方旋转的瞬间，左手拇指将横突轻压向患者前左侧，常听到“咯”的一声，拇指下有轻度移动感，触之平复或改善，手法完毕。治疗203例患者，总有效率为88.7%。该手法在侧屈低头的情况下，利用寰枢椎的再失稳，推顶和旋转结合，轻巧地将寰枢椎错位整复，不会伤及脊髓，将手法的有效性和安全性兼顾。复位手法复位手法n 潘东华等将寰枢椎半脱位分为侧偏型、前倾型和混合型，运用寰枢端转法治疗215例，临床治愈率88.4% 。侧偏型：术者左肘放于患者下颔部，右手拇、食二指分别置于寰枢两侧（相当于风池穴），双手同时用力向上轻提，行欲合先离手法旋转，反复35次，使寰枢关节复位，双

20、侧平衡即可；前倾型：术式同上，但重点在用拇指按压第二颈椎的棘突，反复23次；混合型：先纠正前倾改变，再治疗侧偏错位，方法同上。复位手法复位手法n 孙建峰等运用龙氏手法对72例寰枢关节错位的患者治疗，总有效率100%。龙氏手法根据寰枢椎错位方式不同采用不同的治疗方法，该手法采用患者卧位施行，可有效降低局部肌肉因重力增加而产生的阻力。旋转式错位选用仰头摇正法：患者仰卧、低枕，术者一手托其下颌，另一手托枕部并用拇指置于患椎偏歪侧横突后方，使头上仰，侧转，缓慢摇动23下，嘱其放松颈部后，将头转至最大角度时，术者双手稍加有限度的闪动力。侧摆式错位常用侧向搬正法：患者仰卧，术者立于床头，一手托其颈后并以拇

21、指按住患椎横突侧向隆起处，另手托其下颌并用前臂紧贴其面部，双手合作将其头部先牵引并渐屈向健侧，后屈向患侧，当向患侧搬至最大角时，定点拇指不放松，与动点手同时作一搬、按、牵联合闪动力。复位手法复位手法n 刘景辉等根据椎体旋转或侧方偏移等不同的错位，针对性地使用定点旋转手法或侧搬手法进行复位治疗40例患者，总有效率100%。n 唐向盛等考虑安全因素，采用短杠杆微调手法：患者侧卧位，棘突偏凸侧朝上，医者站于其背后，以一手拇指自上而下顶住患者偏凸之枢椎棘突，另一手拇指自后向前抵住寰椎之同侧下关节突，两拇指成“十”字形垂直交叉关系，分别按压棘突向下，关节突向前移动，使错位节段被动旋转5 左右；觉患者颈部肌肉放松，在与医者手法操作协调的前提下，再稍微加大拇指顶推力量，扩大节段旋转运动幅度35 ，即可整复。治疗32例患者，总有效率96.9%。调理手法调理手法n又称整理手法。在复位治疗后，再通过该手法理顺椎体周围软组织，改善血液循寰，促进局部炎症消退。n周红海从枕骨与项韧带的交界处开始至大椎穴平线，先用大拇指腹、食指、中指指腹以推理手法从上到下缓慢理顺局部软组织5遍，再用大拇指指腹、食指、中指指腹以捏拿、揉按手法从上到下放松项部肌肉6遍，起到较好的调理作用。n张明才对棘上韧带、棘间韧带、胸锁乳突肌、斜角肌等软组织施以轻柔