电解质和酸碱平衡学习教案

1、会计学1电解质和酸碱平衡电解质和酸碱平衡(pnghng)第一页，共64页。第1页/共64页第二页，共64页。第2页/共64页第三页，共64页。第3页/共64页第四页，共64页。第4页/共64页第五页，共64页。血管(xugun)膜细胞膜第5页/共64页第六页，共64页。第6页/共64页第七页，共64页。表表 正常人每日水的摄入和排出量正常人每日水的摄入和排出量摄入（摄入（ml）排出（排出（ml）饮水饮水1000-1300食物水食物水700-900代谢水代谢水300合计合计2000-2500尿量尿量1000-1500皮肤蒸发皮肤蒸发500呼吸蒸发呼吸蒸发350粪便水粪便水1502000-2500

2、第7页/共64页第八页，共64页。310mOsm/L,血清血清Na+135-150mmol/L粗调节：渴感粗调节：渴感细调节：细调节：ADH、ADS、ANP（心房肽）（心房肽）第8页/共64页第九页，共64页。返回(fnhu)第9页/共64页第十页，共64页。ADH的调节作用的调节作用第10页/共64页第十一页，共64页。返回(fnhu)ADS的调节作用的调节作用第11页/共64页第十二页，共64页。第12页/共64页第十三页，共64页。根据血清钠浓度和体液容量变化进行分类根据血清钠浓度和体液容量变化进行分类 ECF ECF血清血清Na+ 低容量性低钠血症低容量性低钠血症 高容量性低钠血症高容

3、量性低钠血症（低钠血症）（低钠血症） （低渗性脱水）（低渗性脱水） （水中毒水中毒）血清血清Na+ 低容量性高钠血症低容量性高钠血症（高钠血症）（高钠血症） （高渗性脱水）（高渗性脱水）血清血清Na+正常正常 细胞外液容量不足细胞外液容量不足 细胞外液容量过多细胞外液容量过多 （等渗性脱水）（等渗性脱水） （水肿水肿）第13页/共64页第十四页，共64页。胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长胃肠道消化液持续性丢失，例如反复呕吐、长 期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随期胃肠减压引流或慢性肠梗阻，以致大量钠随 消化液而排出。消化液而排出。大创面的慢性渗液。大创面的慢性渗液。应用排钠利尿剂

4、如依他尼酸（利尿酸）等。应用排钠利尿剂如依他尼酸（利尿酸）等。等渗性脱水等渗性脱水(tu shu)(tu shu)治疗时补充水分过多。治疗时补充水分过多。第14页/共64页第十五页，共64页。第15页/共64页第十六页，共64页。临床表现临床表现 低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而低渗性缺水的临床表现随缺钠程度而不不 同。一般均无口渴感，常见症状有恶同。一般均无口渴感，常见症状有恶心心 、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、 起立时容易晕倒等。起立时容易晕倒等。根据缺钠程度，低渗性脱水根据缺钠程度，低渗性脱水(tu shu)可可分为三度：分为三度： 第16页/共64页

5、第十七页，共64页。 轻 度 缺 钠 者 轻 度 缺 钠 者 : : 血 清 钠 浓 度 在血 清 钠 浓 度 在135mmol/L135mmol/L以下以下 感觉疲乏、头晕、手足麻木，尿中感觉疲乏、头晕、手足麻木，尿中Na+Na+减少。减少。 中 度 缺 钠 者 中 度 缺 钠 者 : : 血 清 钠 浓 度 在血 清 钠 浓 度 在130mmol/L130mmol/L以下以下 除上述症状外，尚有恶心、呕吐除上述症状外，尚有恶心、呕吐、脉搏细速、脉搏细速 ，血压不稳定，血压不稳定(wndng)(wndng)或下降或下降，浅静脉萎陷，站立，浅静脉萎陷，站立 性晕倒。尿量少，尿中几乎不含性晕倒。

6、尿量少，尿中几乎不含钠和氯。钠和氯。 重 度 缺 钠 者 重 度 缺 钠 者 : : 血 清 钠 浓 度 在血 清 钠 浓 度 在120mmol/L120mmol/L以下以下 病人神志不清，抽搐，腱反射减弱病人神志不清，抽搐，腱反射减弱或消失或消失, , 甚至昏迷。常发生休克。甚至昏迷。常发生休克。 第17页/共64页第十八页，共64页。4 .诊断诊断 根据病史和临床表现，可初步诊断为根据病史和临床表现，可初步诊断为低渗性低渗性 脱水可进一步作下述检查：脱水可进一步作下述检查： 尿液检查：尿比重常在尿液检查：尿比重常在1.010以下，以下，尿尿Na+ 、 CL-常明显减少；常明显减少； 血 清

7、 血 清 ( x u q n g ) 钠 测 定 ： 血 清钠 测 定 ： 血 清(xuqng)钠浓度低于钠浓度低于135mmol/L， 有低钠血症。血清有低钠血症。血清(xuqng)钠浓度越钠浓度越低，病情越重低，病情越重 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血容及血 尿素氮值均有增高。尿素氮值均有增高。第18页/共64页第十九页，共64页。低渗性脱水低渗性脱水(tu shu)第19页/共64页第二十页，共64页。需补充的钠量（需补充的钠量（mmolmmol）= =【血清钠的正常值【血清钠的正常值- -血清钠测得值（血清钠测得值（mmol/Lmmol/L）】）

8、】 体重体重(tzhng)(tzhng)（kgkg）0.60.6（女性为（女性为0.50.5）举例如下：女性病人，体重举例如下：女性病人，体重(tzhng)60kg(tzhng)60kg，血，血清钠浓度为清钠浓度为 130mmol 130mmol补钠量补钠量= =（142142130130）60600.5=360mmol0.5=360mmol以以17mmolNa+17mmolNa+相当于相当于1g1g钠盐计算，补氯化钠量约钠盐计算，补氯化钠量约为为21g21g。当天先补。当天先补1/21/2量，即量，即10.5g10.5g，加每天正常需，加每天正常需要量要量4.5g4.5g，共计，共计15g1

9、5g。以输注。以输注5%5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水1500ml1500ml即即可可基本完成。此外还应补给日需液体量基本完成。此外还应补给日需液体量2000ml2000ml。其余的一半钠，可在第二天补给。上述计算其余的一半钠，可在第二天补给。上述计算 仅仅作为补作为补 钠安全剂量的估计。钠安全剂量的估计。第20页/共64页第二十一页，共64页。n量尿液量尿液n排出等。排出等。第21页/共64页第二十二页，共64页。第22页/共64页第二十三页，共64页。可将高渗性脱水分为三度：可将高渗性脱水分为三度：轻度缺水：缺水量为体重的轻度缺水：缺水量为体重的2%4%2%4%，患，患者除者除 口渴外，无其他症

10、状。口渴外，无其他症状。中度缺水：缺水量为体重的中度缺水：缺水量为体重的4%6%4%6%，患，患者有者有 极度口渴，并有乏力极度口渴，并有乏力(f l)(f l)、尿少和尿比重、尿少和尿比重 增高。唇舌干燥，常有烦躁不增高。唇舌干燥，常有烦躁不安。安。重度缺水：缺水量超过体重的重度缺水：缺水量超过体重的6%6%，患者，患者除上除上 述症状外，出现躁狂、幻觉、述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄、谵妄、 甚至昏迷。甚至昏迷。第23页/共64页第二十四页，共64页。4.诊断诊断 病史和临床表现有助于高渗性脱水病史和临床表现有助于高渗性脱水(tu shu)的诊断的诊断 实验室检查的异常包括：实验室检查的异

11、常包括： 尿比重高；尿比重高； 红细胞计数、血红蛋白量、红细胞计数、血红蛋白量、 血细胞比容轻度升高；血细胞比容轻度升高； 血清钠浓度升高，血清钠浓度升高， 在在150mmol/L以上。以上。第24页/共64页第二十五页，共64页。高渗性脱水高渗性脱水(tu shu)适当适当(shdng)补补K+第25页/共64页第二十六页，共64页。补充已丧失的液体。补充已丧失的液体。 按每丧失体重的按每丧失体重的1%1%补液补液400500ml400500ml计算计算。 为避免血容量的过分扩张及水中毒，为避免血容量的过分扩张及水中毒，计计 算的补水量，一般可分在二天内补给算的补水量，一般可分在二天内补给，

12、 可酌情调整次日的补给量。可酌情调整次日的补给量。补液量中还应包括补液量中还应包括(boku)(boku)每天正常需每天正常需要量要量 2000ml 2000ml。高渗性缺水者实际上也有缺钠，高渗性缺水者实际上也有缺钠， 还需同时补适当的钠。还需同时补适当的钠。第26页/共64页第二十七页，共64页。第27页/共64页第二十八页，共64页。临床表现临床表现 病人恶心、厌食、乏力、少尿等病人恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴，但不口渴 舌干燥，眼窝凹陷，皮肤舌干燥，眼窝凹陷，皮肤(p f)干燥、松弛。干燥、松弛。若在短期内体液丧失量达到体重的若在短期内体液丧失量达到体重的5% 即丧失细胞外液的即

13、丧失细胞外液的25%，病人，病人则会出现脉搏则会出现脉搏 细速、肢端湿冷、血压不稳定或细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等血容下降等血容 量不足之症状。量不足之症状。当体液继续丧失达体重的当体液继续丧失达体重的6%7% 相 当 于 丧 失 细 胞 外 液 的相 当 于 丧 失 细 胞 外 液 的30%50%， 则有更严重的休克表现。则有更严重的休克表现。第28页/共64页第二十九页，共64页。4 .诊断诊断 依据病史和临床表现常可得依据病史和临床表现常可得出诊断。出诊断。 实验室检查实验室检查:血液浓缩血液浓缩: 包括包括(boku)红细胞计数红细胞计数、 血红蛋白量和血细胞比容血红蛋白量和血细

14、胞比容均明显均明显 增高。增高。第29页/共64页第三十页，共64页。等渗性脱水等渗性脱水(tu shu)第30页/共64页第三十一页，共64页。静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水静脉滴注平衡盐溶液或等渗盐水 有脉搏细速和血压下降等症状者，示有脉搏细速和血压下降等症状者，示细胞外液的丧细胞外液的丧 失量已达体重的失量已达体重的5%5%，需快速滴注上述，需快速滴注上述(shngsh)(shngsh)溶液约溶液约3000ml 3000ml （按体重（按体重60kg60kg计算），以恢复其血计算），以恢复其血容量。容量。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相相 仿，用来治疗

15、等渗性缺水比较理想仿，用来治疗等渗性缺水比较理想常用的平衡盐溶液；常用的平衡盐溶液； 乳酸钠和复方氯化钠溶液（乳酸钠和复方氯化钠溶液（1.86%1.86%乳乳酸钠溶液和复酸钠溶液和复 方氯化钠溶液方氯化钠溶液之比为之比为1 1：2)2) 碳酸氢钠和等渗盐水溶液（碳酸氢钠和等渗盐水溶液（1.25%1.25%碳碳酸氢钠溶液和酸氢钠溶液和 等渗盐水之比等渗盐水之比为为1 1：2 2）第31页/共64页第三十二页，共64页。【各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；肾功能不全，排尿能力下降；摄入水分(shufn)过多或接受过多的静脉输液第32页/共64页第三十三页，共64页。用用20%甘露醇或甘露醇或25%

16、山梨山梨醇醇200ml静静脉内快速滴注（脉内快速滴注（20分钟内滴分钟内滴完）完）第33页/共64页第三十四页，共64页。三、三、 正常钾代谢正常钾代谢(dixi)及代谢及代谢(dixi)紊乱紊乱排出：肾：排出：肾：90% ；多吃；多吃多排、少吃少排、多排、少吃少排、不吃也不吃也排；排；其次：随粪、汗排其次：随粪、汗排出。出。第34页/共64页第三十五页，共64页。摄入摄入排出排出（三）钾平衡（三）钾平衡(pnghng)的调节的调节维持维持(wich)(wich)血清钾血清钾3.55.5mmol/l3.55.5mmol/l第35页/共64页第三十六页，共64页。1 .1 .钾的跨细胞钾的跨细胞

17、(xbo)(xbo)转移转移泵泵：指钠：指钠- -钾泵，即钾泵，即NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶酶, ,将将K K+ + 泵入细胞内泵入细胞内漏漏：指钾离子顺浓度差通过各种：指钾离子顺浓度差通过各种K K+ +通道进入细胞外通道进入细胞外K+i：150 mMK+e：3.5-5.5 mM第36页/共64页第三十七页，共64页。影响钾在细胞影响钾在细胞(xbo)内外转移内外转移的因素的因素v 激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛素，儿茶酚胺v 细胞细胞(xbo)外液的外液的K+浓度浓度v 酸碱平衡酸碱平衡第37页/共64页第三十八页，共64页。肾小球滤过肾小球滤过(l u)(100%)

18、(l u)(100%)近曲小管和髓袢重吸收近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)(90-95%) 远曲小管和集合管对钾的排泄远曲小管和集合管对钾的排泄(pixi)(pixi)调节调节 2 .2 .肾对钾排泄的调节肾对钾排泄的调节第38页/共64页第三十九页，共64页。1) 1)基膜的基膜的Na+-K+Na+-K+泵活性泵活性 2)2)管腔面胞膜对管腔面胞膜对K+K+的通透性的通透性 3)3)从血液从血液(xuy)(xuy)到小管腔钾到小管腔钾的电化的电化 学梯度学梯度Na +K +K +H+主细胞主细胞(xbo)闰细胞闰细胞(xbo)K +血管血管肾小管腔肾小管腔影响主细胞分泌钾的因素影响主细胞

19、分泌钾的因素远曲小管和集合管对钾的调节远曲小管和集合管对钾的调节第39页/共64页第四十页，共64页。影响影响(yngxing)远曲、集合管排钾远曲、集合管排钾的因素的因素 醛固酮 细胞外液钾浓度 远端原尿流速(li s) 酸碱平衡状态 Na +K +K +H+主细胞主细胞(xbo)闰细胞闰细胞K +血管血管小管腔小管腔PH0.1,血清钾血清钾0.6mmol/L第40页/共64页第四十一页，共64页。3. 3. 结肠结肠(jichng)(jichng)排钾和汗液排钾排钾和汗液排钾) ) 第41页/共64页第四十二页，共64页。缺钾：指细胞缺钾：指细胞(xbo)内钾的缺失。内钾的缺失。 第42页

20、/共64页第四十三页，共64页。第43页/共64页第四十四页，共64页。ECFICF第44页/共64页第四十五页，共64页。第45页/共64页第四十六页，共64页。第46页/共64页第四十七页，共64页。第47页/共64页第四十八页，共64页。* 严重严重(ynzhng)缺钾时收缺钾时收缩性缩性（3）胃肠平滑肌：麻痹）胃肠平滑肌：麻痹(mb)（4）其他：肾；）其他：肾； 酸碱紊乱（酸碱紊乱（碱中毒）碱中毒）第48页/共64页第四十九页，共64页。第49页/共64页第五十页，共64页。第50页/共64页第五十一页，共64页。（3）治疗并发症：如低镁）治疗并发症：如低镁血症血症4.诊断诊断(zhn

21、dun) 根据病史、临床表现和实验室检查即可诊断根据病史、临床表现和实验室检查即可诊断(zhndun)。 心电图检查可作为辅助性诊断心电图检查可作为辅助性诊断(zhndun)手手段。段。 第51页/共64页第五十二页，共64页。阻滞剂阻滞剂n组织分解：溶血、组织分解：溶血、挤压综合征挤压综合征n高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹症症n（3）钾摄入）钾摄入：多为医源性：多为医源性n注意：假性高钾血症注意：假性高钾血症第52页/共64页第五十三页，共64页。第53页/共64页第五十四页，共64页。第54页/共64页第五十五页，共64页。第55页/共64页第五十六页，共64页。 4.诊断诊断 根据病史

22、、临床表现应考根据病史、临床表现应考虑虑(kol)高钾高钾 血症，应立即作血清钾测血症，应立即作血清钾测定定 血清钾超过血清钾超过5.5mmol/L即可即可确诊。确诊。 心电图有辅助诊断价值。心电图有辅助诊断价值。第56页/共64页第五十七页，共64页。，n再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液再继续静脉滴注碳酸氢钠溶液(rngy)100200ml。n第57页/共64页第五十八页，共64页。（3）拮抗）拮抗K+对心肌毒性：对心肌毒性： 钙剂：钙剂：使阈电位使阈电位(din wi)上移（负值上移（负值变小）变小） 兴奋性恢复兴奋性恢复 Ap2期期Ca2+内流内流 收缩性收缩性 钠盐：钠盐：0期期Na+内流内

23、流 传导性传导性 向体外排出：向体外排出： 阳离子交换阳离子交换(jiohun)树脂；每次口服树脂；每次口服15g，每日，每日4次次 透析透析 ; 腹膜腹膜 人工肾人工肾第58页/共64页第五十九页，共64页。四、低钙血症四、低钙血症1.概念概念 当血清当血清(xuqng)蛋白浓度正常时，血蛋白浓度正常时，血钙低于钙低于2.2mmol/L 或血清或血清(xuqng)Ca2+低于低于1mmol/L,称称为低钙血症。为低钙血症。2.病因病因 急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消衰竭、消 化道瘘和甲状旁腺功能受损。化道瘘和甲状旁腺功能受损。3.临床表现临床表现 与神经肌肉兴奋性增强有关，有容易与神经肌肉兴奋性增强有关，有容易激动、手激动、手 足抽搐、肌肉痛、腱反射亢进。足抽搐、肌肉痛、腱反射亢进。第59页/共64页第六十页，共64页。5.诊断诊断 根据病史、临床表现及血钙测定可根据病史、临床表现及血钙