《2013-AACE糖尿病临床路径》..

1、聚焦2013 AACE糖尿病管理路径2患病率 (%)诊断标准兰州会议标准WHO1985WHO1985WHO1999WHO1999调查规模30万21万4.3万10万4.6万年龄范围全人群25-64岁20-74岁18岁20岁患病率0.67%2.28%3.12%城市4.5%农村1.8% 9.7%男性 10.6%女性 8.8%中国糖尿病患病率呈急剧上升趋势Diabetes Atlas, Fourth edition International Diabetes Federation, 2009; 中华医学会糖尿病学分会. 中华内分泌代谢杂志 2008; 24: 2a:1-22.Yang WY, et

2、al. N Engl J Med 2010; 362:1090-1101.; 2010中国2型糖尿病治疗指南:p12, downloaded from /x_uploadfiles/dm201otaolungao.pdf新新型型降降糖糖药/治治疗手手段段不不断断涌涌现 1960s 1980s 1990s 2000年年后后 1950s 1970s 第第1代代SUs 甲甲磺磺丁丁脲 氯磺磺丙丙脲苯苯乙乙双双胍胍 二二甲甲双双胍胍 动物物胰胰岛素素 优降降糖糖 半半合合成成胰胰岛素素 第第2代代SUs 基基因因重重组人人胰胰岛素素 格格列列奈奈类 TZDs

3、 赖脯脯胰胰岛素素 胰胰岛素素泵 阿阿卡卡波波糖糖 格格列列美美脲 瑞瑞格格列列奈奈 曲曲格格列列酮 罗格格列列酮 吡吡格格列列酮 门冬冬胰胰岛素素 门冬冬胰胰岛素素Mix 25 门冬冬胰胰岛素素Mix 50 甘甘精精胰胰岛素素 地地特特胰胰岛素素 特特充充笔笔 胰胰岛细胞胞移移植植 代代谢外外科科 手手术治治疗 待待上上市市： ： 艾艾塞塞那那肽LAR Albiglutide Lixisenatide SGLT-2抑抑制制剂 达达格格列列净 艾艾塞塞那那肽 利利拉拉鲁肽 西西格格列列汀汀 维格格列列汀汀 沙沙格格列列汀汀 Linagliptin Alogliptin 趋势：疗效更好，更安全，

4、更方便， 作用于发病机制，全面改善代谢 Percentage of U.S. Adults Who Were Obese or Had Diagnosed DiabetesCenters for Disease Control and Prevention: National Diabetes Surveillance System. Available online at: /DDTSTRS/default.aspx. Accessed 10/3/2011. Obesity (BMI 30 kg/m2)Diabetes19941994200020

5、00 No Data 14.0% 14.0-17.9% 18.0-21.9% 22.0-25.9% 26.0% No Data 6.5% 加用第二种药加用第二种药 三个月后若三个月后若 血糖未达标血糖未达标 加用第三种药加用第三种药 三个月后若三个月后若 血糖未达标血糖未达标 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 HbA1c9.0%有症状有症状无症状无症状两联疗法两联疗法三联疗法三联疗法胰岛素胰岛素药物治疗药物治疗或或AG-I：-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 SGLT-2：葡萄糖转运体：葡萄糖转运体2 TZD: 噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类 SU/GLN:磺脲类磺脲类/格列奈类格列奈类 不良反应少或有潜在收益

6、不良反应少或有潜在收益 谨慎使用谨慎使用 !糖尿病药物安全性整体评价一览表糖尿病药物安全性整体评价一览表Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):327-36.14AACE2013指南有什么特点？（一）指南有什么特点？（一） AACE2013版指南强调并发症综合治疗及低血糖与体重的管理。 在药物选择方面，主要从安全性的角度考虑，而其中低血糖和体重增加被作为最重要的两个衡量指标，而降糖疗效则不是的关注点。AACE2013指南有什么特点？（二）指南有什么特点？（二） 磺脲类、格列奈类和胰岛素由于存在低血糖和体重增加的风险，因此在该指南中被

7、标为慎用。 二甲双胍、GLP-1受体激动剂、DPP-4抑制剂和糖苷酶抑制剂由于在低血糖和体重增加方面更加安全，被该指南推荐为优先选择。是不是我们中国的糖尿病的治疗，应该遵循是不是我们中国的糖尿病的治疗，应该遵循AACE2013指南，慎用磺脲类药物？指南，慎用磺脲类药物？众多权威指南在制定时的出发点和考虑因素不尽相同 ADA-EASD（2012）磺脲类为二线联合治疗之一； NICE（2009）推荐磺脲类为一线治疗之一以及二线治疗首选； IDF（2012）以及中国指南（CDS 2010）均推荐磺脲类作为一线治疗备选和二线治疗首选。磺脲类药物优势 磺脲类本身来说，其起效迅速，降糖疗效强，价格经济，

8、磺脲和双胍仍然是糖尿病医生和患者选择最多的药物。 在以降糖达标为首要目的的治疗中，磺脲依然是重要的选择。 而且在低血糖和体重增加方面，新一代的磺脲格列美脲相较于传统磺脲类已经有了显著改善。 AACE指南中提到基础胰岛素起始治疗指南中提到基础胰岛素起始治疗中可停止或减少磺脲类药物，中可停止或减少磺脲类药物，是否中国糖尿病治疗也应该如此？是否中国糖尿病治疗也应该如此？中国指南（CDS 2010）中明确指出，基础胰岛素治疗时，可以保留磺脲类药物。新一代磺脲类药物格列美脲不仅可以促进胰岛素分泌，同时具有胰外增敏作用，被美国FDA批准可以与胰岛素联合使用。个体化选择药物 糖尿病需要综合管理。在指南指导下

9、的个体化治疗是大势所趋。需要根据临床实际平衡药物的疗效与安全性，个体化选择药物。 磺脲依然是个体化治疗中不可或缺的一部分。良好的降糖特性，悠久而广泛的临床使用经验，丰富的循证医学证据均是支持磺脲位列指南前列的有力依据。以并发症为中心治疗超重以并发症为中心治疗超重/ /肥胖病人肥胖病人芬特明；奥利司他；氯卡色林；芬特明/托吡酯药物治疗胃束带术；胃袖状切除术；胃旁路术外科手术调整生活方式医学咨询；远程控制；系统的多学科项目治疗目标：改善并发症根据分级设定减轻体重的治疗方法及治疗强度步骤二治疗方式选择步骤三如果未达到预期的改善并发症的目标，应强化改变生活方式及调整药物及外科治疗，从而进一步减轻体重并

10、发症评估并分级步骤一心血管代谢疾病BMI25-26.9或BMI27无并发症生物力学并发症并发症严重程度分级BMI27且有并发症轻中重糖尿病前期治疗（空腹血糖受损/糖耐量减低/代谢综合征）调整生活方式（包括医学辅助减肥）继续降糖治疗若血糖未达标，考虑加用一种糖尿病前期其他心血管疾病危险因素血糖正常治疗心血管危险因素血脂异常高血压加强减肥TZD GLP-1 RA多种糖尿病前期减肥治疗降糖治疗FPG100mg/dl/2小时PG140mg/ml低风险药物二甲双胍阿卡波糖糖尿病进一步发展糖尿病前期治疗（空腹血糖受损/糖耐量减低/代谢综合征）调整生活方式（包括医学辅助减肥）继续降糖治疗若血糖未达标，考虑加

11、用一种糖尿病前期其他心血管疾病危险因素血糖正常治疗心血管危险因素血脂异常高血压加强减肥TZD GLP-1 RA多种糖尿病前期减肥治疗降糖治疗FPG100mg/dl/2小时PG140mg/ml低风险药物二甲双胍阿卡波糖糖尿病进一步发展胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案补充基础量（长效胰岛素）补充基础量（长效胰岛素）A1c180mg/dl:增加增加4u FBG140-180mg/dl：增加：增加2u FBG110-139mg/dl：增加：增加1u 若出现低血糖，根据血糖减少用量若出现低血糖，根据血糖减少用量 BG70mg/dl:10%-20% BG40mg/dl:20%-40% 血糖控制目标血糖控制目标

12、 对多数对多数2 2型糖尿病病人，在无低血糖反应前提下，型糖尿病病人，在无低血糖反应前提下， 要求要求A1c7%A1c7%；空腹及餐后血糖；空腹及餐后血糖110mg/dl 8%胰岛素总量胰岛素总量0.1-0.2U/kg血糖控制未达标血糖控制未达标加用餐前胰岛素加用餐前胰岛素胰岛素总量：胰岛素总量：0.3-0.5U/kg50%基础量基础量50%餐前量餐前量 不建议使用中效、不建议使用中效、普通及预混胰岛素普通及预混胰岛素每每2-32-3天调整用量至血糖天调整用量至血糖 增加基础胰岛素用量：增加基础胰岛素用量： 基础方案：每次增加基础方案：每次增加2u 2u 调整方案调整方案: : FBG180mg/dl: :增加增加4u 4u FBG140-180mg/dl：增加：增加 2u 2u FBG110-139mg/dl：增加：增加1u 1u 餐后餐后2 2小时或下餐前血糖小时或下餐前血糖180mg/dl餐前量增加餐前量增加10