难免压疮情景案例

1、难免压疮情景案例压疮第三小组 压疮就在我们身边难免压疮情景案例病例介绍 曾某 男 67岁 已婚 汉族 湖北武汉 退休工人 主 诉：多发性骨髓瘤三年，拟行治疗入院。：多发性骨髓瘤三年，拟行治疗入院。 现病史：患者于：患者于2013年年5月行自体造血干细胞移植，月行自体造血干细胞移植，2014年年2月入院检查结果提示：疾病复发。此后给予输月入院检查结果提示：疾病复发。此后给予输血抗感染等治疗，并口服雷利度胺维持治疗，好转出院。血抗感染等治疗，并口服雷利度胺维持治疗，好转出院。患者处于多发性骨髓瘤终末期，此次为求对症支持治疗患者处于多发性骨髓瘤终末期，此次为求对症支持治疗于于2014年年6月月4日入

2、住我科。患者日入住我科。患者精神食欲差精神食欲差，全身消瘦全身消瘦，四肢水肿四肢水肿。既往史：1.高血压病高血压病2级级 2.2型型糖尿病糖尿病 3.冠状动脉粥样硬化性冠状动脉粥样硬化性心脏病心脏病入院检查实验室检查：白细胞：白细胞：1.76X101.76X109 9L L，血小板：，血小板：6X109L6X109L， 血色素：血色素：64g/L 64g/L 中性粒细胞：中性粒细胞：1.10X109L1.10X109L 白蛋白：白蛋白：29g/L(37-53g/L)29g/L(37-53g/L) 腹部B超： 患者有患者有心包积液心包积液及及少量胸腔积液少量胸腔积液。入院诊断： 多发性骨髓瘤多发

3、性骨髓瘤入院治疗： 输血、止血、抗生素、补充白蛋白、营养支输血、止血、抗生素、补充白蛋白、营养支 持治疗持治疗 此患者压疮评分9分！评分依据1.感知能力患者感觉迟钝，表情淡漠，营养差，常常烦躁不鞥清楚感知，计2分2.频繁潮湿患者骨髓抑制，出现粒缺，频繁发热，计2分3.卧床休息患者血小板6X10 9/L, 要求绝对卧床休息计1分4.移动能力患者由于心包积液，日夜处于被迫端坐位，计2分5.营养状态由于化疗副作用及患者心里因素，营养摄入很差，计1分6.摩擦力和剪切力患者处于端坐体位，有危险，计1分 主要危险因素评估患者消瘦，体重患者消瘦，体重43kg 43kg ( (体重因素）体重因素） 血小板低要

4、求患者不能下床活动血小板低要求患者不能下床活动（活动力受限（活动力受限) ) 精神食欲差造成患者营养状态差精神食欲差造成患者营养状态差( (营养差）营养差） 疾病终末期，患者不能积极配合疾病终末期，患者不能积极配合（配合力差）（配合力差） 血色素低，血色素低，64g/L,64g/L,属于中度贫血属于中度贫血（贫血）（贫血） 患者疾病复发，造成情绪低落患者疾病复发，造成情绪低落（其他因素）（其他因素） 心包及胸腔积液造成被迫端坐位心包及胸腔积液造成被迫端坐位（三力受限）（三力受限）白细胞低患者经常发热皮肤潮湿白细胞低患者经常发热皮肤潮湿（潮湿）（潮湿）高危部位 1.坐骨结节2.肘部3.额部4.足

5、跟主要危险部位评估部位解析 1. Braden1. Braden评分：评分： 9 9分分 极度危险极度危险1 1）患者心包积液，被迫端坐位）患者心包积液，被迫端坐位坐骨结节。坐骨结节。2 2）患者端坐位，间断双侧胳膊支撑）患者端坐位，间断双侧胳膊支撑肘部。肘部。3 3）夜间患者常趴着餐桌上睡觉休息）夜间患者常趴着餐桌上睡觉休息额部。额部。4 4）患者端坐位时双足与地面接触）患者端坐位时双足与地面接触足跟部。足跟部。诊断入院当天1.1.观察患者皮肤情况，建立住院患者风险评估表，观察患者皮肤情况，建立住院患者风险评估表，BradenBraden评分评分9 9分，设立预防压疮警示牌，建立翻身卡分，设

6、立预防压疮警示牌，建立翻身卡，班班床旁交接。，班班床旁交接。2.2.电子上报难免压疮报告病区护士长和总护士长。电子上报难免压疮报告病区护士长和总护士长。3.3.告知家属预防压疮的重要性及注意事项，进行口告知家属预防压疮的重要性及注意事项，进行口头及书面教育，取得家属的配合和理解。头及书面教育，取得家属的配合和理解。护理计划一护理计划二感觉障碍的预防1.1.密切观察，按时翻密切观察，按时翻 身，做好健康教育。身，做好健康教育。 2.2.保护好受压部位贴保护好受压部位贴 减压贴于骨隆突处。减压贴于骨隆突处。 3.3.慎用热水袋和冰袋慎用热水袋和冰袋 ，防止烫伤和冻伤。，防止烫伤和冻伤。皮肤潮湿的管

7、理护理计划三1.患者发热后，及时更换床单被罩枕套及病号服。 2.温水擦浴，及时擦干汗液，保持皮肤干爽清洁。并与骨隆突处涂抹红花醇预防压疮。3.患者体温高时及时通知医生并遵医嘱及时处理。将中药红花30g加入75%酒精800ml浸泡,浸泡液变为桔黄色即可。护理计划三护理计划四营养的管理1.遵医嘱及时给予脂肪乳、氨基酸等静脉营养输注。2.指导家属准备清单易消化饮食，减少化疗后胃肠反应。三力的管理护理计划五1.指导患者变换受力重心，用不同 着力点做支撑，每1小时改变1次。2保护肢体末梢血液循环及骨窿突处皮肤。给予按摩和贴减压贴。3.棉花垫与棉花圈交替垫于臀部。4.指导家属做好患者肢体的功能锻炼，抬高下肢减轻局部水肿。实 施护理实施1.班班交接床旁交接病人皮肤，严格执行十不交接制度。2.实行责任护士-责任组长-护士长三级质控。3.加强培训，如Braden评分表及难免压疮申报条件等。4.追踪检查，坚持质量持续改进制度，反复讲解及督导。5.加强巡视制度，严格落实病人午间护理和晨晚间护理。6.向患者家属讲解预防压疮的健康教育并要求其签字。健康教育护理评价护士能正确运用Braden评分量表。准确评估患者的皮肤情况，及时发现高危患者，预防压疮的