纳爱斯益阳有限公司“9.10”生产安全事故调查报告2

1、纳爱斯益阳有限公司“9.10”生产安全事故调查报告2 纳爱斯益阳有限公司"9.10'生产安全事故调查报告 2021 年 9 月 10 日凌晨，纳爱斯益阳有限公司洗衣粉车间喷粉工段发生一起当班职工坠入粉仓而引起死亡的事故。事故发生后，纳爱斯益阳公司迅速向有关部门汇报了情况，并采取了相应的措施进行了妥善的处置。9 月 12 日，根据国家规定，成立了由市安监局牵头，朝阳高新区安管办，朝阳高新区纪工委、朝阳公安分局等单位派人参加的事故调查组（.见附件一）。调查组工作人员通过查阅相关资料，走访调查有关人员，掌握了大量的第一手资料。目前，事故原因等已基本查明。现将此事故调查的相关情况报告

2、如下： 一、事故单位及基本情况： 纳爱斯益阳有限公司是浙江纳爱斯公司在益阳的分支机构、独立企业法人。公司地址在益阳市金山南路 8 号。法人代表庄启传、总经理沙高龙、注册资本人民币壹仟万元，企业类型为有限责任公司，主要经营日化及洗涤用品等的制造和销售等。该公司成立于 2021 年 7 月，2021 年 10 月正式投入生产，是益阳市人民政府"招商引资'重点项目之一，公司现有员工近千人，为加强管理，公司制定了一系列规章制度，并成立了以总经理沙高龙为组长的安全管理领导小组。但未设立专门的安全管理机构，安全生产工作由生产科负责，配备了一名兼职安全员，未按要求配备专职安全员。该公司拥有

3、多个生产车间和班组，洗衣粉车间是其主要车间之一，现 日生产洗衣粉 500 吨左右，该车间又分多个工段和班组，分别安置在车间的一至五楼，一楼为接粉（从粉斗）装袋工人作业，二楼为喷粉后配（即把粉配好后由电动送粉车沿特定轨道送至各粉仓）工人作业，从一楼地面至二楼地面有五、六米高的空间主要为粉仓，每个粉仓都编写了号码。粉仓又分为两部分，粉仓下部一分为四，形成四个粉斗（各约一米高左右），上部分三米高左右，再下面是一楼工人接粉装袋的装置。在二楼的粉仓口周围，没有任何防止人或物坠入粉仓内的设施（详情见附二）。"910'生产安全事故就发生在二楼的喷粉后配作业组，该组当班工人宋文辉跌入 14

4、号粉仓内死亡，已导致直接经济损失近十四点五万元（详情见附件三）。 二、事故发生经过及有关情况 2021 年 9 月 10 日，洗衣粉车间喷粉工段乙班后配组的工人按正常情况上下班（甲、乙、丙、丁四班三运转），后配组的两名工人宋文辉和熊重菊接零点班（工作时间从 9 月 10日零点至八点钟），在凌晨三点多钟，宋、熊吃完宵夜后继续上班，凌晨四点钟左右，宋文辉说想到一楼包装间去看看，熊表示同意，但要求把 14 号粉仓的粉加上后再去。14 号粉仓在熊控制加了约十分钟的粉后，送粉车被熊移动到了 16号粉仓加粉，熊此时看到宋到 14 号仓检查粉仓情况，并返回控制器（控制送粉车的）处拿了扫帚、簸箕去打扫 14

5、号 仓外送粉车轨道等处的洗衣粉，此后熊没有再注意宋。凌晨5点钟左右，熊在二楼楼面及14号仓内洗衣粉表面没见到宋，以为宋到一楼去了，五点十分左右，乙班班长袁小平到后配区巡查没见到宋文辉，他听了熊的介绍后找了宋一阵没找到，以为宋偷空睡觉去了，等下自己会回来。他便去处理其它事情去了，在早上六点钟左右，袁小平打电话问熊"宋来了没有？'在得知仍未见到宋时，就叫了一些当班的工人一起寻找宋，但仍未找到，便以为宋可能是由于家里出什么急事回去了，未再找。早上七点四十五分左右，来接乙班岗的丙班后配组工人张涛在例行接班前检查时，发现 14 号仓内有黑色物体，联系到宋不见了的情况，张涛马上向丙班班长

6、朱国平作了汇报，朱国平及楼上工友闻讯赶来后，有人用铁棍去拨了黑色物体，发现了一条腿，便马上向生产科及公司领导等作了汇报，有关领导闻讯后均赶至了现场，公司总经理沙高龙在没有安全预案可供操作的情况下马上向有关政府部门领导作了汇报，市安监局、朝阳高新区安委办、朝阳公安局等有关部门领导都赶到了现场，协助处理有关善后事宜。九月十日，公司与死者家属达成一致协议，由公司赔偿家属等共计人民币 12.98 万元，并承担死者骨灰离火葬场前的一切费用（约 1.5 万元），2021 年 9 月 11 日，死者被火化（见附件四）。 死者：宋文辉，男，40 岁，益阳市黄泥湖乡黄泥湖村人，2021 年进入纳爱斯公司做临时工

7、，一直在洗衣粉车间工作，以前在丙班被分在五楼搞投料，今年五月份由于摩托车出事故被摔断腿后回家休养了一段，八月份重回公司上班，公司考虑他的腿伤，将他调整到乙班并在二楼负责后配工作。 三、事故性质记录： 根据调查情况分析，调查组一致认为"910'事故是一起因防护设施和安全监管不到位，职工安全意识不强等而发生死人事件的责任事故，事故类别为高处坠落。 四、事故原因分析 （一）、直接原因： 1、纳爱斯益阳公司洗衣粉车间的粉仓、粉斗等高达四米左右且由金属（不锈钢）制成，而仓口没有防止跌落的防护措施，存在重大安全隐患。 2、死者宋文辉和同班作业工人熊重菊安全意识不强，违章作业。 （二）间接

8、原因： 1、公司领导生产安全意识不强，未按要求设立安全机构，配备专职安全员，对存在的重大安全隐患未及时消除。 2、安全监管工作不到位，安全生产责任制未落实。死者宋文辉跌入粉仓内未能及时发现并采取有效措施予以救治。 3、安全培训流于形式，没能严格按有关要求进行，未能树立职工强烈的安全意识和安全生产责任。 五、责任分析及对责任者的处理意见： 1、宋文辉，洗衣粉车间喷粉工段乙班后配组工作人员。其安全意识不强，违章作业，直接导致了该起事故的发生，是事故的直接责任，鉴于其已死亡，不予责任追究。 2、熊重菊，洗衣粉车间喷粉工段乙班后配组工作人员。与宋文辉分同组作业。其违章操作，且安全意识和安全责任不强，在

9、宋跌入粉仓内几个小时而未能发现而前来接班的张涛却一眼看出异常情况。对事故的发生同样起了直接作用。是事故的直接责任者，建议对其予以依公司内部有关奖罚标准予以内部责任追究。 3、袁小平，作为洗衣粉车间喷粉工段乙班班长，对宋文辉"失踪'事件没有引起足够的重视，对喷粉工段后配组检查不仔细，违章作业管理不到位，对事故的发生应负重要责任。建议依公司内部有关奖罚标准予以内部责任追究。 4、肖弼明，作为洗衣粉车间喷粉工段的工段长，对喷粉工段存在的安全隐患未能发现，并且对工段职工的安全培训教育等不到位，对事故的发生应负重要责任，建议依公司内部有关奖罚标准予以内部责任追究。 5、万清泉，作为洗衣

10、粉车间的车间主任、未能较好的履行其职责，安全监管和培训教育不到位等，对事故的发生应负主要责任，建议依公司内部有关奖罚标准予以内部责任追究。 6、郑杰，作为纳爱斯益阳有限公司的生产科长，公司安全 管理领导小组的副组长，没有及时发现和消除生产安全隐患，安全生产责任制没有落实，安全管理不到位，对事故的发生应负主要责任，建议依公司内部有关奖罚标准予以内部责任追究。 7、沙高龙，作为纳爱斯益阳有限公司总经理，安全生产工作第一责任人。其安全意识和安全管理等工作欠到位：没有组织制定公司的安全事故应急预案和及时发现整改安全隐患等。没有按规定设置专门的安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，对事故的发生应负

11、全面领导责任，建议由益阳市安全生产监督管理局对其依据安全生产法第 81条之规定予以行政处罚。 六、整改措施 1、纳爱斯益阳有限公司要认真吸取这起事故的教训，从导致事故发生的各个因素深刻反思，查不安全隐患和管理漏洞，以对国家、企业和人民生命财产高度负责的精神搞好安全生产工作，防止类似事故的发生。 2、公司应按安全生产法和湖南省安全生产条例的要求，设置专门的安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，加强安全管理。 3、公司应充分发挥工会和职工的作用，进行一次全面的多方位的安全生产大检查，排查隐患并进行整改。 4、进一步加强职工安全培训和教育。提高职工安全素质和 自我保护能力、杜绝违章作业、职工安

12、全技术培训和考核等各项工作都应严格按规定进行，不得流于形式。 5、公司及下层各职能部门要认真履行职责，不断完善管理制度和强化安全责任落实。加强监督检查，促进隐患治理。做到检查不走过场，杜绝安全生产中不负责任，敷衍了事的现象。现代管理科学中的几种理论 一系统论的基本思想 系统论渊源辩证法。辩证唯物论认为：物质世界是由无数相互联系、相互依赖、相互制约、相互作用的事物和过程形成的统一整体。系统论以"系统'为对象，研究其整体与部分、结构与功能的相互关系，并采取最优化方法求得最佳效果。它是辩证唯物论原理的一种具体运用，是消防安全管理的一种重要指导理论。 系统是指"相同或同类的

13、事物按一定的秩序和内部联系组合而成的整体'。也可以说，系统是："由相互作用、相互依赖的若干要素所组成，具有特定功能的有机联系的整体'。从宇宙天体到徽观粒子，从.到人类个体，世间所有事物都可以视为系统。 系统论的基本思想具体表现在以下 7 个方面： (一)系统的整体性 系统与要素之间是不可分割的。系统整体的性质与功能存在于各要素的有机联系之中，而要素只有在系统的整体中 才能体现它作为部分的意义。系统在整体上具有不同于其部分的新特性、新功能。系统在其整体水平上的功能并不等于各组成部分的功能的简单叠加。通过对各要素的合理组织和协调，系统会产生整体功能的放大效应，即 1+1g

14、t;2；而当各要素之间产生内耗，结构合理时，会导致整体功能的缩小效应，即 1+1lt;2。 (二)系统的有序性 系统中各要素的位置和次序是有层次、有秩序、有规律的。系统的有序性首先表现在空间排列的有序性和时间排列的有序性。空间排列表现在层次性上，一个系统总是由若干子系统组成；而子系统中又包含着若干下一级子系统；各不同层次的要素所遵循的联系和作用规律不同，各层次之间既有质的差别，又有内在的联系。时间排列表现在系统发展的有序性，在系统的发展序列中，各序列之间存在必然的逻辑关系和有机联系。 (三)系统的目的性 系统目的性的具体表现是系统的功能，即系统在一定环境中所发挥的作用。 (四)系统的开放性 系

15、统的存在并不是孤立的，任何系统无不存在于一定的环境之中。它能与环境之间进行物质、能量、信息的交换，使系统具有适应环境的生命力。 (五)系统的动态性 任何系统都处于发展变化之中。这就要求人们在研究和处理任何事物时，要用发展变化的眼光，要具体分析对象的实际发展状态，才能确定应当采取的正确措施。 (六)系统的相关性 系统中各要素或子系统之间是相互联系、相互作用、相互制约的。例如，一个单位的消防工作可以看作许多相关子系统组合而成的一个系统，而它又是整个单位各种工作的综合系统之中的一个子系统，它与单位的其他工作子系统之间是相互联系、相互作用、相互制约的。 (七)系统的优化性 最优化是系统学方法解决一切问

16、题所要达到的目标。它包括对系统的最优设计、最优控制和最优管理。系统论思维方法的显著特点就是最佳化，要求在动态中协调整体与部分的关系，产生最佳的整体效果。 二、信息论的基本思想 信息论是一门研究信息传递共同规律及如何提高信息传输系统有效性和可靠性的学科。随着现代科学发展的综合化、整体化趋势，信息论的概念与方法已远远超出通讯领域，广泛应用于管理学、生物学、仿生学等各种学科，发展为一种广义的信息论信息科学。 信息科学认为，信息是客观事物特征的反映。在日常工 作中，常见的消息、情报、情况、资料等都属于信息。知识就是一种以专门目的收集起来，并加以抽象化、概念化的信息。真理则是一种正确的信息。而语言、文字

17、、信号、数码、图像、声音等是信息的传递形式和工具。 信息具有如下几个特征： (1)事实性。事实是信息的中心价值。 (2)时效性。信息活动是动态的，要快速掌握最新信息，才能提高信息的使用价值。 (3)扩缩性。大量、复杂的信息可以概括、归纳为简单的信息，如各种科学定律、公式等。而简单的信息又可以开发、增殖为大量、复杂的信息。 (4)传递性。信息可以通过一定的载体，突破时间和空间的限制进行传输，如报刊、电话、电视、广播、计算机网络等。 (5)共享性。信息是人类的共同财富。我们应当大胆吸收和应用人类.创造的一切文明成果，善于借鉴和共享国内外消防科学与管理的一切先进技术与经验，以指导和改进自己的工作。 信息传递性原理对管理工具有指导意义。它揭示了信息的获取、加工、存储、传递、使用、反馈这一周期性循环过程的基本规律。消防管理工在实践中要充分认识到信息巨大价值，树立信息意识，善于掌握好信息传递的每一 个环节，学会自觉收集、整理、消化、运用、传播与消防工作有关的各种信息。例如，各种火情、险