等级医院评审汇报材料

1、等级医院评审汇报材料我院自 2016 年正式启动了等级医院复评工作，现将我院迎 评工作情况汇报如下：一、医院基本情况湖北省武穴市第一人民医院前身是 1927 年英籍传教士所创 “普爱医院”。1950 年建院后经过多年的建设与发展，而今已成 为武穴市规模最大的一家集医、 教、研为一体的综合性二级优秀 医院、国际爱婴医院、 国际紧急救援中心网络医院、 省百强医院、 黄冈市“文明优质服务示范医院” ，是武汉大学人民医院的技术 协作医院，是华中科技大学同济医学院、武汉科技大学医学院、 九江医学院、黄冈职业技术学院医药卫生学院等校的教学医院， 同时也是武汉市第三人民医院对口支援医院， 华中科技大学同济

2、医学院附属同济医院的技术协作医院。医院有两大院区。 位于保康路与北川路之间的老院区， 占地 70 亩，业务用房面积 3 万平方米，总资产 1.2 亿。现有编制床 位 810 张，员工 800 人，硕士研究生 19 人，正高技术职称 14 人，副高技术职称 105人，中级技术职称 218 人，有 20个职能 科室， 32 个临床医技科室，湖北省县级医院临床重点专科四个 （儿科、急诊医学科、肿瘤科、医学检验科） ，黄冈市临床重点 专科 5 个（泌尿外科、心血管内科、神经内科、感染性疾病科、 重症医学科），黄冈名医 2 名，年门诊量近 283911 人次，年住院 量近 30万人次，出院病人 3 万余

3、人，年业务收入近 3亿。新院 区位于城东新区，占地 180 亩，目前业务用房近 9 万平方米。医院主要大型设备有日本东芝 64排CT DSA高清东芝四 维彩超、德国西门子核磁共振、日本东芝多层亚秒螺旋CT美 国柯达X线摄影CR系统、日本欧林巴斯、美国贝克曼全自动生 化分析仪、 北京医柯达直线加速器、 模拟定位机、 美国通用运动 平板心电图仪、日本欧林巴斯电子胃肠镜、德国徕卡显微镜等 50 万元以上设备 50余台（套），拥有美国全自动细菌培养仪、 美国库尔特、迈瑞五分类血液分析仪、 德国进口麻醉机、 超声刀、 呼吸机、 德国进口透析机、 血滤机以及德国进口腹腔镜， 日本进 口纤支镜、胆道镜、肺功

4、能机、中央监护系统、肌电图仪、超声 清洁机、等离子灭菌器、自动喷淋清洗机、眼底荧光造影仪、眼 底照像等 10 万元以上设备 100多台（套）。近年来，医院坚持科技兴院、 创新兴院，积极推进学科建设。 8 项成果获国家专利， 20 项成果获湖北省重大科学技术成果奖， 50 多项科研成果通过地区鉴定，部分达到省内外先进水平。武穴市第一人民医院始终高举公益性旗帜， 致力医疗质量和 医疗安全的持续改进。 “弘敷仁爱，泽被群生”是医院的主体文 化，“和而不同，和衷共济”是医院的文化理念， “志於护、护於 爱、依於理、游於艺”是医院的护理箴言， “远亲不如近邻，近 邻不如 120”已成为武穴市内的流行语。

5、连续多年被黄冈市委评 为先进基层党组织； 在黄冈市县市级医院每年度考核中均名列前 矛，多次被黄冈市政府评为“巾帼示范岗” ；多次被评为黄冈市 药品质量管理先进单位， 黄冈市药品不良反应监测和报告重点单 位，武穴市药品质量管理先进单位， 武穴市药品不良反应监测和 报告工作先进单位； 多次被武穴市委、 市政府评为文明单位； 多 次被评为武穴市城镇基本医疗保险、 社会保险先进单位； 多次被 评为武穴市基层工会工作先进单位。二、迎评准备情况（一）认真组织，全院动员，扎实推进迎评工作自等级医院评审工作开展以来， 我院按照上级卫计部门的有 关要求，严格对照二级综合医院评审标准实施细则 （2012 版） 等

6、相关文件规定， 把等级评审工作作为医院的头等大事来抓， 认 真组织，全院动员，全员参与，全力以赴，确保迎评工作有序开 展。一是健全组织， 明确职责。 医院成立了等级评审工作领导小 组，建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协 调、科室主任各负其责的工作机制。 制定下发了等级医院评审工 作实施方案和配套措施， 确定了工作目标、 工作要求、实施步骤， 做到了任务到分管领导、到科、到各个责任人，明确分工，不留 空白。同时，投入资金上线医院等级评审迎评系统软件，明确督 办人、责任人、承办人，通过三线实时监控，保质保量完成评审 任务。二是积极动员，抓好落实。 评审工作启动后，医院立即召开 了

7、全院迎接等级评审工作动员大会， 全力以赴投入到评审工作中 来，严格对照评审标准和实施细则，将各章节、条款逐条划分， 逐项分解，责任到人，考核到人，每周进行调度，不定期进行互 评、互查，对发现的问题明确专人，限时解决，确保等级评审工 作稳步推进。三是借鉴学习，不断完善。 为做好迎评工作，医院两委先后 多次组织职能部门和临床科室分批次参加在武汉、十堰、黄冈、 鄂州举办的等级医院培训班； 组织业务骨干到武汉市五医院、 天 门市第一人民医院、 十堰市人民医院、 十堰市太和医院参观学习 考察；邀请中南医院专家来院授课指导， 通过学习、 参观、考察、 接受现场指导， 全方位的提高全院上下对新标准的认识，

8、在工作 及时发现不足，及时整改问题，做到了在检查中学习，在学习中提高。四是评建结合，持续改进。在迎评工作中， 我们牢牢把握“以 评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的指导方针，把等级 评审与日常工作有机结合，把 PDCA寺续改进的理念贯穿在各项 日常工作中。 对自评中发现的问题， 都结合日常工作制定了整改 措施，及时进行解决，不断加以完善，做到“以评审改进工作、 以工作推进评审” ，使医院各项工作得到了寺续改进和提高。（二）突出公益性与社会性，注重发挥医院的区域卫生中心作用我院始终坚寺“全心全意为人民健康服务”的宗旨，牢记使 命，依法执业，努力打造技术领先、设施先进、功能完善、协调 发展的区

9、域性医疗服务中心。 作为武穴市地区卫生系统龙头单位， 我院能够完成本地常见病、 多发病、危急和部分疑难重症的诊治 任务，各科室各专业每年均积极开展新技术、 新项目，其中儿科、 肿瘤科、 急诊医学科为湖北省县级医院临床重点专科， 心血管内 科、泌尿外科、重症医学科、感染性疾病科、神经内科为黄冈市 临床重点专科，普外科、妇产科、五官科、脑外科等专业均为武 穴市卫生领域的优势学科。 黄冈市医学会医学检验学术年会、 放 射年会及重大学术活动均在我院召开， 武穴市医学会定期邀请省、 市和我院专家授课指导， 解惑答疑，带动了基层卫生水平的提升。按照上级医改要求， 积极做好预约门诊服务、 志愿者服务等 工作

10、，采取全成本核算、绩效考核等措施，不断完善内部运行机 制，细化工作指标， 建立了“多劳多得、 优劳优得”的分配机制。 以人性化服务为总抓手， 开展了三好一满意、 医疗服务万民评等 活动，加强医德医风教育，进行法律法规培训，畅通患者投诉渠 道，维护患者权益，保障患者安全，优化患者就医流程，执行无 烟医疗机构标准，落实平安医院九点要求，构建和谐医患关系。2015 年初，在全市率先开展了“先看病、后付费”试点工作， 减轻了患者住院负担，得到了患者好评。医院不断完善公共卫生工作防控体系， 建立健全了各类突发 事件和公共卫生事件应急预案， 使职工的应急素质和医院的整体 应急能力得到增强。 在全市禽流感、

11、 手足口等感染性疾病防控和 其他突发性公共事件中， 圆满完成了人员培训、 应急演练和定点 救治任务。成立了抗洪救灾医疗突击队、 青年志愿者医疗救护队， 多次承担了抗洪救灾等大型活动的医疗保健任务。 积极开展健康 教育、健康咨询和义诊等公益性活动。（三）强化质量管理，促进医疗质量持续改进和提高医院坚持质量强院， 不断增强为患者服务的能力， 以等级医 院评审为契机，进一步强化了日常管理、考核和监督，努力在质 量管理上实现规范化、制度化、系统化、全员化。1、加强基础质量管理，认真落实核心制度。医院围绕基础 质量、 环节质量和终末质量管理， 认真贯彻落实人员岗位责任制 及医疗技术操作规范。对核心制度进

12、行了细化、量化，使之更具 可操作性，并印制成册，下发到各个科室，要求医务人员知晓率 100%。加强以电子病历为核心的信息化建设， 进一步规范病历书 写，提高书写效率及质量。 2016 年质控出院病历 10000 份，甲 级率 95%以上。2、健全质量管理组织，及时督导解决问题。医院健全了院 科两级质量管理组织， 每月召开医疗质量分析会， 每周组织职能 科室进行查房，了解医疗环节中的隐患，及时发现问题，解决问 题。医务科、护理部等相关科室加大督查力度，每月确定一个检 查主题，通过科主任、护士长集体查房等形式，重点针对工作中 的薄弱环节，检查交接班制度、值班制度、会诊制度等核心制度 的落实情况，对

13、检查中发现的问题，及时反馈给科室进行改进， 并依据处罚规定严格奖惩。 实行了质量月报制度， 每月印发一期 医疗质量简报 ，将医疗、护理、院感、病历质量、抗菌药物 合理使用、处方点评等纳入通报内容，进行汇总评分和排序，并 对质量情况进行分析点评， 反馈到科室， 促进了医疗质量的持续 改进。3、推行患者安全目标管理，确保医疗安全。各科室严格执 行查对制度，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管 理、危急值报告制度管理，确保手术、输血、用药、检验等医疗 服务环节的安全。实行了临床科室、职能科室、医院领导三级医 患纠纷隐患预警，妥善处理医疗安全（不良）事件，积极学习法 律法规，增强了医务人员的法

14、律意识、安全意识，近年来未发生 重大医疗事故。4、加强业务培训与考核，打造学习型人才队伍。医院每月 定期开展院内继续教育讲座， 分专业、分层次、分岗位进行培训， 通过技术操作比赛、 三基三严考试、 病例讨论、病历评展等形式， 检验培训成效，并将结果与职工的绩效工资、晋职晋级、岗位聘 用等直接挂钩，形成了有培训、有考核、有奖惩、有改进的良性 循环。为鼓励青年医师成长，医院每年选派XX余名人员到北京、 上海、武汉等三甲医院进修学习，带动了学科水平的提升。近三 年来，医院获得国家发明专利 2 项，实用新型专利 6 项， 10 多 项成果通过省市级鉴定，获得市科技进步奖 20 多项。5、加强临床路径管

15、理试点， 规范医疗服务行为 。我院自 2012 年首次开展临床路径工作以来，按照上级要求，结合医院实际， 制定了临床路径管理制度、 奖惩制度和实施流程， 率先在部分科 室试点临床路径管理。 全院每个专业科室至少有 1 个病种实行了临床路径管理，试点病种数量达到 91 个，在保证医疗质量和安 全的基础上，较好的解决了大处方、 滥检查的情形， 平均住院日、 住院费用等指标逐年下降。6、加强重点科室管理，确保院感质量安全 。医院高标准建 设了消毒供应中心， 实行了集中消毒供应。 高标准建设了手术室 和ICU,分别设有百级净化手术间和独立负压病房，并严格按照 规范设置工作流程。 强化手卫生管理， 全院

16、统一使用非手触式水 笼头和抗菌洗手液。 加强对医疗废物的管理， 预防了医院感染的 发生。对每个科室都制定了考核细则，每周不定期检查，每季度 进行一次全面检查， 以书面形式向科室反馈， 提出持续质量改进 措施。7、加强护理管理，改进护理质量。 多年来，医院高度重视 护理工作，对护理工作实施目标管理， 建立健全了护理管理体系， 实行护士岗位责任制和目标管理责任制， 落实护理常规， 对患者 提供全面、全程、专业、人性化的护理服务，病人满意度不断提 高。医院建立了护理工作量化考核体系并注重持续改进， 实行了 护理聘用人员分层次考核。 认真做好优质护理示范病房创建工作， 病区开展率达到 50%以上。建立

17、了以院长为主加强药剂管理， 规8、加强药事管理，推进临床合理用药。任委员的药事管理与药物治疗学管理委员会， 范采购、储存、调剂，执行处方管理办法 ，开展处方点评， 优先合理使用基本药物， 开展抗菌药物临床应用管理， 抗菌药物 品种控制在 35 种以下，举办了多期抗菌药物合理使用培训，并 加强监督指导。 按规定报告不良反应， 全面落实质量管理与改进 制度，提供用药咨询服务，促进临床合理用药。积极推广中医药 适宜技术，提供具有中医特色的康复和健康指导服务。（四）不断推进医院文化建设和信息化建设， 提升后勤服务 能力，为发展提供坚实保障一是积极推进医院文化建设。 医院文化是医院的灵魂， 是医 院精神

18、凝聚的载体。在医院的发展历程中，始终秉承着“严谨、 求精、诚信、奉献”的医院精神， 以“全心全意为人民健康服务” 为宗旨，抓管理、重质量、强内涵、促发展，医院精心设计了院 徽、院标，创作了医院院歌， 每年都举办新春文艺晚会、 庆“ 5.12 ” 护士节文艺演出、演讲比赛、体育比赛、读书征文等活动，增强 了职工凝聚力，提升了医院社会形象。 2015 年以来，医院职工 先后自发为困难患者捐款 3 万余元，为地震和洪涝灾区捐款近 20 余万元，200多名医护人员积极报名到前线参与抗震抗洪救灾， 充分展示了医院干部职工的良好精神面貌。二是加大院务公开力度。 以职工代表大会为平台， 医院的重 大决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用等事项， 均向职工公开。通过院务公开栏、 网站、电子