十三个核心制度

1、首诊负责制首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室，该科室接诊医师为首 诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者， 应 热情接待，详细检查，认真书写病历，提出诊断和处理意见。各科首诊医师均应将患者的生命安全放在第一位，严禁在患者及 家属面前争执、推诿。一、门诊首诊负责制1、门诊患者经分诊台分诊、挂号后到相关科室就诊，首诊医师应 详细询问病史，完成病历记录和体格检查，精心诊治。如经检查 后判断患者病情属他科疾患，应耐心解释，介绍患者到他科就诊。2、如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者，首诊应先完成病历记 录和体格检查。及时请上级医师进行指导，必要时邀请他科会诊。3、首诊医师邀请他科会诊

2、时，被邀请医师应及时会诊，做好病历 记录，必要时协助首诊医师进行诊治。4、病情涉及到两个科室以上的患者，如需住院治疗，应按照“专 病专治”原则根据患者的主要病情收住，如有争议则由双方的上 级医师商定，在确定接受科室前，由首诊医师对患者全面负责。二、急诊首诊负责制度1、分诊患者经分诊、挂号后，到相关诊室就诊（危象患者应先 入抢救室救治后挂号），分诊护士有绝对分诊权力，各科不得以 任何理由推诿病人（尤其在对分诊有疑义时）。护士分诊时应了 解患者的基本情况，对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢 救处理（如吸氧、吸痰、监护等）。2、如首诊医师经检查患者后，判断确实为其他科疾患，亦应书 写病历，做必要

3、的检查和处理，尤其对于危重抢救患者，首诊医 师必须及时实施抢救措施，之后提请有关科室会诊或申请转科， 在与有关科室当面交接患者后方可离开，在患者未正式转科前， 严格执行首诊负责制。3、凡遇到不能明确诊断或诊断、治疗上有困难的患者，首诊医 师应亲临现场查看患者，提出处理意见，并及时记录病历，必要 时牵头邀请有关科室会诊。各科在做出“排除本专业疾病”的结 论时应非常慎重，在未确定接受科室前，首诊科室和首诊医师要 对患者全面负责。4、如不同科室的医师会诊意见不一致时，应分别请本科上级医 师直至主任会诊。如仍不一致时，由急诊科主任裁决该患者应由 哪科负责。急诊科主任不在或裁决有困难时，正常工作时间由医

4、 务科裁决，夜间或节假日由总值班裁决，仍有困难时及时请示分管院长。在尚未做出裁决前，由首诊科室负责诊治，不得推诿。5、凡涉及多科室的危重患者，相关科室必须以患者为中心，协 同抢救，不得擅自离开，各科室所做的相应检查和处理应及时记 录。首诊科室在抢救过程中起主要协调作用。6、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者，应根据患者的主诉与病情程度分清主次， 由一科为主管理患者，其 他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次，则首诊科室全 面负责，其他相关科室会诊。7、急诊一线医师无权将患者转院，如患者病情确需转院，必须 经上级医师诊查患者，同意后方可转院。患者生命体征不平稳， 或在转院途中可

5、能出现生命危险时， 不得转院，如家属强行要求 转院必须履行签字手续。各级医师查房制度1、 科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周 1-2次，主治医师查房每 日一次，一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。2、 对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，遇有疑难问题应随时请上级医师。3、查房前经治的住院医师要做好准备，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需检查器材等。要报告简要病例、当前病情并 提出需要解决问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查 和病情分析，并做出肯定的指示。4、查房内容：(1)主任、主任医师查房，要解

6、决疑难病例；审查对新入院、重危 病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、 病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教 学工作。(2)主治医师查房，对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、 重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医 师和护士的反映；倾听病员陈述；检查病历并纠正其中错误的记录， 了解病员病情变化并征求对饮食、 生活的意见；检查医嘱执行情况及 治疗效果；决定出、转院问题。(3)住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊段、新入院、 手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果, 提出进一步检查或治疗意见；检查

7、当天医嘱执行情况；给予必要的临 时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱； 检查病员饮食情况；主动征求病 员的医疗、护理、生活等方面的意见。5、院领导以及有关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科查 房、检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解 决。疑难病例讨论制度1 .疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例，造成或可能 造成多器官功能异常危及患者生命的病例为疑难病例。2 .各临床科室遇到有上述患者，即刻报告科室行政主任及医务科， 由医务科负责组织相关专家进行院内疑难病例讨论，必要时或应 患者家属请求邀请院外专家参加。3 .疑难病例讨论程序：由经治医师报告病历，经治主任医师陈述当 前

8、治疗方案、治疗后出现的病情变化及当前临床辅助检查结果。 参会专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学 术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案作进一步讨论。4 .涉及多科的复杂病例，科主任申请通知业务副院长，医务科组织 相关科室人员参加讨论。5 .疑难病例分紧急情况与非紧急情况， 对紧急的疑难重症病例讨论， 医务科规定半个工作日内或即刻组织讨论，非紧急的在 48小时内 组织讨论。6 .各科主任要精心过问本科室疑难讨论后的患者病情变化及治疗效 果，医务科对疑难重症患者的治疗情况进行追踪。大名县人民医院手术分级制度一、低年资住院医师：（本科毕业三年以内，专科四年以内，中专取得医师资

9、格三年以内）在上级医师指导帮助下，首先掌握一类手术， 并参与二类手术。二、高年资住院医师，（本科毕业三年以上，专科毕业四年以上，中 专毕业取得医师资格三年以上）应熟练掌握一类手术，并在上级医师 指导下，初步掌握二类手术。三、主治医师熟练掌握二类手术，在上级医师指导下，逐步开展三类 手术。四、正，副主任医师掌握并指导三类手术，主持四类手术。五、手术批准权限，决定于手术治疗方式，手术时间，参加手术的人员及具体分工。1、 一类手术由主治医师审批（主治医师不在的情况下，由制定的高年住院医师审批）2、 二类手术由副主任医师或科主任审批（科主任或副主任医师不在的情况下，由指定的主治医师审批）3、 三类手术

10、由科主任审批。4、 四类手术及破坏性手术及在本院新开展的重症手术， 均由科主任签署意见，上报医务科，由分管业务院长审批。大名县人民医院会诊制度1、 遇疑难病例、应及时申请会诊。2、 科间会诊：有经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻 病员，可到专科检查。3、 急诊会诊：被邀请的人员，必须随叫随到。4、 科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、 院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6、 院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提

11、出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请科 主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病 历资料寄发有关单位，进行书面会诊。7、 科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做 好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民 主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。大名县人民医院危重患者抢救制度1、 抢救工作应由经验（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应 由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严 肃认真分工协作。2、 抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面困难时，应及时 请示迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，

12、要求准确、清晰、 扼要、完整、并准确记录执行时间。3、 医护要密切合作，口头医嘱护士须复涌一遍，无误后执行，执 行抢救结束，及时补充记录。四、各科急救药品的安培输液器等用完后集中放在一起以便查对。5、 抢救物品使用后及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。6、 新入院或突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班室，并 填写危重通知单一式两份，分别交病人家属一份，一份贴在病历 上。七、危重病人抢救结果，应报医务科。大名县人民医院术前讨论制度为了确保手术安全及手术质量在严格执行手术分级制度的基础 上，进一步完善和规范手术范围，根据卫生部下达医院管理评价指 南的要求及我院实际情况制定术前讨论制度。1、

13、 对于大中型手术前必须讨论，讨论内容包括：手术适应症，选择合理的术式与患者签署手术和麻醉同意书等。2、 考虑到术中可能出现的意外问题， 麻醉意外处理及时正确、输 血正确。3、 术后观察及时严密，早期发现并发症并妥善处理，处理应合理 及时。4、 二类以上手术由科主任批准，三类手术及破坏性手术及在本院 属新发展的重症大手术均由科主任签署意见，主管业务院长审批。5、 对于急诊抢救手术，应立即通知科主任，进行积极组织先抢救，抢救病情稳定后由主治大夫详细记录科主任意见及抢救记录和参加人员。大名县人民医院死亡病例讨论制度一、 凡死亡病例必须在1周内组织死亡讨论，要求病区全体医师与相关护士参加，由科主任主持

14、。二、特殊病例应及时讨论，对于家属有异议的死亡病例应在法律规定的时间内及时进行死亡讨论。3、 由经治医师汇报治疗和抢救过程， 提出死亡原因，全体医务人 员充分讨论，总结经验，吸取教训。4、 死亡病例讨论时涉及到多科病例讨论时， 应有本科室主任通知 医务科派相关科室人员参加。5、 如在讨论中发现严重的治疗失误，须立即如实向医务科或主管院长汇报。讨论结果在病历中详细记录。大名县人民医院死亡病例讨论制度八、凡死亡病例必须在1周内组织死亡讨论，要求病区全体医师与相关护士参加，由科主任主持。九、特殊病例应及时讨论，对于家属有异议的死亡病例应在法律规 定的时间内及时进行死亡讨论。十、由经治医师汇报治疗和抢

15、救过程， 提出死亡原因，全体医务人员充分讨论，总结经验，吸取教训。十一、死亡病例讨论时涉及到多科病例讨论时，应有本科室主任通知医务科派相关科室人员参加。十二、如在讨论中发现严重的治疗失误，须立即如实向医务科或主管院长汇报。讨论结果在病历中详细记录。大名县人民医院病历书写基本规范与管理制度一、门诊病历书写制度：1、门诊病历、门诊手册，认真按卫生部 2010年度，病历书写基 本规范书写。2、门诊病历及门诊手册，按要求逐项填写清楚，不准漏项和涂改。3、急诊病历就诊时间应当书写到具体分钟。4、住院通知单，接诊医生逐项填写清楚，不准涂改漏项。二、住院病历书写制度：1、住院病历书写以卫生部制定的病历书写规

16、范及河北省住院病历 评估标准为标准。2、书写病历应用碳素墨水，句子通顺、完整、简练、准确、字迹 清楚、整洁、不得删改、颠倒、涂改、不准摹仿或替他人签名，医师 签全名。3、病历记录规范化、标准化、（医学术语、中英文按规定书写等） 病历记录到分钟。4、病案首页填写不准漏项，应真实，应有逐级医师签字，实习医师不能代替住院医师书写入院记录，入院记录在 24小时内完成，入 院记录内容要求按河北省住院病历评估标准及卫生部病历书写规范 逐项描述与记录。5、首次病程记录应在入院后8小时内完成，要有诊断依据，鉴别 诊断和治疗计划，入院48小时内有主治医师首次查房记录。对疑难 或危重患者有主任或主（副）主任医师查

17、房记录，病程记录至少每天 一次，时间记录到分钟。6、经治医师变更时应在接班后 24小时内完成接班记录，转入科 室医师在24小时内完成转科记录。抢救记录在 6小时内完成补记。7、特殊治疗、特殊检查（200元以上）同意书，应有患者家属及 医师签字，患者死亡应有家属是否同意尸检的意见及签字。8、手术记录应在术后24小时内完成，手术同意书，麻醉同意书 应有患者/家属，医师签字，术前应有术者、麻醉师查看病人的病程 记录，术后当天有病程记录，术后3天内有上级医师查房记录，术后 有麻醉师查看病人记录。9、出院、死亡记录应在出院后 24小时内完成，死亡讨论记录应 在患者死亡一周内完成。出院诊断应一致，出院医嘱

18、应详细写清，带 药的用法、用量应具体清楚。10、应有住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，输 血前应有相关的检查（如：肝功、澳抗、丙肝、梅毒等）。11、出院病历排列顺序应按河北省医疗机构病历表格规定的病历排列顺序排列。三、病历管理制度1、门、急诊及住院病历，一律按病历规范要求书写。门诊设有门 诊手册，有就诊登记本，住院病历一律存入病案室统一编号存档。2、住院病人必须建立完整的病案资料， 病历在医疗活动时由医务 人员查阅，除医务人员、医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人 不得擅自查阅该患者的病历。3、因科研、教学需要查阅病历的，经院质控办同意并签字后查阅， 阅后应当立即归还，不得泄漏患

19、者隐私。4、住院病人的住院病历，存放在护办室病历架上，病室号床号与 病历相符，医务人员无权私自让他人借阅病历。需病历讨论，会诊时 由主管大夫负责宣读、传阅病历，会诊及讨论完毕及时整理后放回。5、对于现有病区出院病人的病历，主管大夫出院后 24小时内整 理完毕，妥善保管，每月25日填好出院病人登记表，交科医疗质量 监控小组评审后，签字，统一交病案室。值班、交接班制度1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室大小 和床位多少，单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。 交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危

20、重病员的病情和处理事项记入交接 班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗 措施记录，并扼要记入值班日志。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况和处理，对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿， 不得擅自离开。护理人员邀 请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，可 根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告， 并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。临

21、床用血审核制度卫生部关于下发临床输血技术规范的通知及我院临床安全合 理用血，杜绝血液的浪费和滥用，保证临床用血的质量和安全特制定 临床用血审核制度。一、严格掌握输血适应症，科学合理用血，严禁非法擅自采血。二、临床用血应由经治医师认真填写申请单和患者输血同意书， 并患者或家属签字，做到输血前，肝功、澳抗、丙肝、梅毒、艾滋病 监测。三、做到血库规范摆放，登记齐全，输血前认真做到核对审查，有当班护师到血库取血逐项核对签字。 输血前两人以上再次携带病历 到床头核对病人，核对无误方可输血。四、护办室有输血反应登记并反馈到临床大夫和血库。五、成分输血达到上级要求的百分比，严格掌握用血指征，血库 应为临床提

22、供24小时供血服务满足临床需要。医疗技术准入制度1、 为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量， 保障人民身体健康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律 法规，结合本院实际情况，制定本医疗技术准入制度。2、 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。3、 新医疗技术分为一下三类：(1)探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用 的新技术。(2)限制使用技术(高难、高新技术)，指需要在限定范围和具备一 定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。(3) 一般治疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外 的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基

23、本成熟或完全成 熟的医疗技术。4、 医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先 进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再使用、需要淘汰或技术 性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公 民健康不相适应的技术。5、 医院由医务处牵头成立医院新技术管理委员会 (由医院主要专家组成)及科室医疗新技术管理小组(由科室主任及专家35人组成)，全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的 评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制使用技术项 目的建议及相关的技术规范和准入制度；负责探索和限制使用技 术项目技术评估，并出具评估报告；对重度技术准入项目实施效 果和社会影响评估，

24、以及其他与技术准入有关的咨询工作。6、 严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其 安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事 求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人 员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新 项目申请表”交医务处审核和集体评估。1、 科室新发展一般诊疗技术项目只需填写 “申请表”向医务处申请，在本院医疗机构执业许可证范围内的，由医务处组织审 核和集体评估；新项目为本院医疗机构职业许可证范围外的， 由医务处向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务处负责联络 和催促职

25、业登记。2、 申请开展探索使用、限制使用技术必须提交以下有关资料：(1)医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设 备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；(2)拟开展新技术项目相关的技术条件、 设备条件、项目负责医 师资质证明以及技术人员情况。(3)拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；(4)拟开展探索使用技术项目的可行性报告；(5)卫生行政部门或省医学会规定提交的其他资料。3、 探索使用技术、限制使用技术项目评估和申报；(1)受理申报后由医务处进行形式审查；(2)首先由医务处依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术 规范和准入标准进行初步技术评估；(3)各科室

26、申报材料完善后15个工作日内由医务处组织医院新 技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；(4)由医务处向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核， 医务处负责联络和催促职业登记。7、 医院医务处负责：(1)医院医务处负责组织管理全院医疗技术准入工作， 制定有关 医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。(2)按医疗机构管理条例、医疗机构职业许可证等法规要 求，组织审核新技术项目是否超范围职业， 如属于超范围职 业，由医务处向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审 核，医务处负责联络和催促职业登记。(3)医务处组织科室医疗新技术管理小组和医院经改办等职能 部门，参照省内或国内同级医院收

27、费标准， 填写收费标准申 报表上报物价局。(4)医院医务处负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理， 包 括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪， 了解其进展、协 助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和 困难等。8、 各科室每年按规定时间将本年度计划发展的医疗新技术项目报医务处，并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员， 填写相关申请资料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施，定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。 医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内 外、省内外发展动态，收集信息，组织各类型的学术交流，及时 总结和提高。9、在实施新技术、新项目前必须征