医院医疗质量与安全控制指标

1、医院医疗质量与安全控制指标一、所有科室：安全指标（一）医嘱合格率）95% 处方合格率99%（二）危急值报告、登记、处置率：100%（三）每年医疗安全不良事件（或隐患）报告例数：每百张开放床位年报告15件；辅助科室）2件。（四）不良事件上报率：100%（五）传染病漏报率0。（六）患者满意度）95%二、缺陷登记处理规范，每季度投诉发生次数不得超过3次，投诉及纠纷姐然时率100%三、临床科室（一）门诊病历合格率）95%（二）甲级病案率90%无丙级病案；（三）平均住院日1 .医院：住院患者平均住院日W 8.50日；2 .各临床科室：出院患者平均住院日控制指标（见附表一）；（四）住院时间超30日患者例数

2、；（五）出入院诊断符合率）95%（六）治愈好转率）95%（七）床位使用率W 93%（八）在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%（九）手术知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%（十）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（H一）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%（十二）住院患者抗菌药物使用率：各临床科室住院患者抗菌药物使用率控制指标（另行下发）（十三）抗菌药物使用强度住院患者抗菌药物使用强度控制指标（另行下发）（十四）接受限制使用级抗菌药物治疗的住 院患者抗菌药物使用前微生物送检率）50%接受 特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率）80%（十五）I类切口手术患者预防使

3、用抗菌药物比例不超过30%（十六）药品收入占业务收入比例0 42%（十七）病案首页主要诊断正确率达 100%（十八）出院病历3天回归率）90%（十九）“住院病历首页”各项信息的正确率） 95%（二十）抢救成功率）80%（二十一）输血治疗知情同意书签署率100%（二十二）输血合格率）95%四、临床路径与单病种质量管理：（一）医院开展7个病种临床路径管理；（二）临床路径病例入组率呈50%（三）临床路径入组率较前升高；入组完成率） 70%五、麻醉质量与安全指标：（一）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（二）严重麻醉弁发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉 复苏室全身麻

4、醉患者Steward评分大于4分的例数等。（三）各类术后患者自控镇痛例数（PCA 。六、ICU质量与安全指标：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48小时重返重症医学 科率、呼吸机相关性做（VAP的发生率、中心静脉导管相关性血行性 感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实 际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插 率、人工气道脱出例数等。七、急诊科质量与安全指标：1 .急救设备完好率100%2 .急诊留观时间w 72小时；3 .统计数据：（1）接受急诊诊疗总例数与死亡的例数；（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数；（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比；（4）严重外

5、伤（颅、胸、腹腔内大出血，其它威胁生命需紧急手术）手术在30分钟内到达手术室的比率；（5）实施患者病情严重程度评估分级之各级的例数；（6）急诊患者中收入住院例数与比例；（7）急诊住院占全院住院比例。八、药剂科质量与安全指标：（一）处方合格率99%（二）定期对药库、药房药品质量进行抽检，合格率达4 9.8%;（三）抗菌药物品种原则上不超过 35种；（四）住院患者抗菌药物使用率不超过60%（五）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%（六）急诊患者抗菌药物处方比例不超过 40%（七）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDsa下。（八）抗菌药物占西药出库总金额比重：逐渐降低。九、检验科质量与安全指

6、标：（一）临检常规项目0 30分钟出报告；生化、免疫常规项目W1个工作日出报告；微生物常规项目W4个工作日。（二）急诊检验报告时间：临检项目0 30分钟出报告，生化、免疫项目W2小时出报告。（三）特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；（四）检验报告合格率）95%（五）标本合格率）95%（六）仪器设备规范操作合格率）95%（七）POC项 目比对）95%十、输血科质量与安全指标：（一）血液的出入库记录完整率为 100%（二）供、受血者血型复查率为 100%（三）血液有效期内使用率为 100%（四）临床输血记录合格率和保存完整率为100%（五）输血治疗知情同意书签署率 100%（六）输血治疗合格率

7、）95%十一、病理科质量与安全指标：（一）病理常规诊断报告准确率）95%（二）病理诊断报告在 5个工作日内发出）85%（三）细胞病理诊断报告在 2个工作日内发出，抽查达到规定要求 ）90%（四）常规制片应在取材后 12个工作日内完成。（五）常规切片的优良率应）90%（六）术中快速病理：单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成;病理诊断报告在30分钟内完成。术中快速病理诊断准确率应弱90%十二、影像科质量与安全指标:(一)大型X线设备检查阳性率)50%(二)CT检查阳性率)60%(三)彩超：阳性率)55%(四)设备运行完好率)95%(五)医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率)90%十三、

8、血液净化科质量与安全指标：(1)血液透析机台数/专职医师/专职护士。(2)年度血液透析(简称“血透”)总例数。(3)年度血透治疗总例次(普通血透、高通量血液透析、 血液透析滤过、血液滤过、单纯超滤例次)。(4)年度维持血透患者透析 1年内死亡率。(5)年度血透中严重(可能严重危及患者生命)弁发症发生例次。(6)年度可复用透析器复用率与平均复用次数。(7)年度血透患者乙肝病毒表面抗原或 E抗原转阳病例数。(8)年度血透患者丙肝病毒抗体转阳病例数。(9)年度维持性血透患者的死亡例数、血透转腹透例数、血透转肾移植例数。(10)年度血管通路类别：动静脉内屡、中心静脉血透 导管、动静脉直接穿刺、其他血管

9、通路例次。(11)年度血压控制(透析间期血压 90/60150/90mmHg例数。(12)年度平均每名患者透析时间例数。（13）年度患者主观舒适度评价。（14）年度腹膜透析例次。十四、中医质量与安全指标：（一）中医临床科室病床使用率） 85%（二）病房中医治疗率）70%（三）甲级病案率）90%十五、康复科质量与安全指标：（一）康复治疗有效率）90%（二）年技术差错率0 1%（三）病历和诊疗记录书写合格率）90%（四）住院患者康复功能评定率 >98%（五）设备完好率>90%（六）平均住院日0 30天。十六、护理质量与安全指标：（一）、基础护理合格率）95%（二）、分级护理合格率）90

10、%（三）、急救物品完好率 100%（四）、护理文书书写合格率）95%（五）、护理核心制度知晓率 100%（六）、病人对护理工作的满意度）95%（七）、护理技术操作合格率 100%（八）、“三基”考核合格率 100%（九）、护理差错发生率“ 0” ；（十）、压疮发生率“ 0” ；（H一）、健康宣教覆盖率 100%（十二）、优质护理服务覆盖率）50%（十三）、病区管理合格率 100%十七、院感质量与安全指标：（一）、医院感染监控率为 100%（二）、医院感染现患率w 10%实查率）96%医院感染率0 8%（三）、医院感染漏报率0 20%（四）、清洁手术切口感染率0 1.5%;（五）、无医院感染流行和暴发，暴发报告流程与处置预案知晓率 100%（六）、住院患者抗菌药物使用率0 60%（七）、I类切口抗菌药物使用率0 30%（八）、限制使用级抗菌药物治疗前微生物检验标本送检率>50%（九）、特殊使用级抗菌药物治疗钱微生物检验标本送检率） 80;（十）、多