脑外伤的护理

1、 分类分类 按组织层次：按组织层次： 头皮损伤头皮损伤 颅骨骨折颅骨骨折(损伤损伤) 颅内损伤颅内损伤(脑损伤脑损伤)按脑组织是否与外界相通：按脑组织是否与外界相通： 开放性损伤开放性损伤 闭合性损伤闭合性损伤 按致伤因素：按致伤因素： 原发性损伤原发性损伤 继发性损伤继发性损伤头皮损伤（scalp injury）颅骨骨折（skull fracture）脑损伤（brain injury）可单独发生，也可合并发生，重点是脑损伤第二节第二节 头皮损伤头皮损伤头皮损伤分为：皮下血肿头皮血肿帽状腱膜下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿骨膜下血肿 头皮裂伤头皮撕脱伤 体积较小，有时易误认为凹陷性颅骨骨折。体积

2、较小，有时易误认为凹陷性颅骨骨折。可蔓延至全头部，可蔓延至全头部， 局限在某一颅骨范围之内，以骨缝为界。局限在某一颅骨范围之内，以骨缝为界。一般无须特别治疗，多在一般无须特别治疗，多在12周内自行消肿，周内自行消肿，出血吸收而愈出血吸收而愈 血肿较大者可在严密消毒后，行穿刺抽血治血肿较大者可在严密消毒后，行穿刺抽血治疗疗 处理头皮血肿时，要高度重视有无颅骨损伤处理头皮血肿时，要高度重视有无颅骨损伤甚至脑损伤的可能甚至脑损伤的可能二、头皮裂伤多由锐器或钝器所致，头皮血运丰富，出血多休克处理： 清创缝合、止血。 1清创时 注意检查有无骨折或碎骨片,如发现有CSF或脑组织外溢应按开放性颅脑损伤处理，

3、硬脑膜修补。 2清创缝合时限可放宽至24小时。 预防感染，应用抗生素。三、头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵拉,使大块头皮自帽状腱膜下连同骨膜被撕脱所致。特点:常常导致失血性休克或疼痛性休克治疗：应在压迫止血、抗休克、感染、清创的前提下 原位缝合，皮瓣未完全脱离血供良好。 皮瓣脱离但完整，6h，行血管吻合后行全层缝合或中厚皮瓣植皮术； 若皮瓣挫伤重或污染重，游离植皮。 骨膜已撕脱者，在颅骨外板上多处钻孔至板障，邮票式植皮。第三节 颅骨骨折颅骨骨折（Skull fracture）指颅骨受暴力作用使颅骨结构发生改变。颅骨骨折不一定合并严重的脑损伤。无颅骨骨折，也可能合并严重的脑损伤。颅骨骨折分类按部位分

4、： 1、颅盖骨折 2、颅底骨折 按形态分： 1、线性骨折 2、凹陷性骨折 3、粉碎性骨折 按是否与外界相通 ： 1、闭合性骨折 2、开放性骨折（一） 颅盖骨折骨折形状、范围、位置及宽窄不一。可波及颅底、视神经、乳突、鼻窦及蝶鞍，引起相应的症状和体征。 骨折越过颅内静脉窦时，或位于颞骨，横跨脑膜中动脉或静脉，可使血管撕裂发生出血，有导致的危险。多为内外板同时凹入，内板骨折范围多大于外板，凹陷深度不等。 凹陷骨折范围大/深的可造成脑受压，并穿破脑膜直接引起脑挫裂伤。 大面积凹陷骨折可引起颅内压增高。大面积凹陷骨折可引起颅内压增高。 婴幼儿颅骨有弹性，常出现。（二）颅底骨折l 约占颅骨骨折的1/3，

5、绝大部分为线形骨折。颅底与硬脑膜紧密粘连，并与鼻窦相邻，骨折时易使硬脑膜撕裂或造成蛛网膜下腔与外界相通。 l 诊断颅底骨折主要是靠临床症状和体征，颅骨X线平片能显示颅底骨折者不到50%。颅底颅底骨折的临床表现骨折的临床表现颅颅前前窝窝骨折骨折筛筛板或板或视视神神经经管骨折管骨折猫眼熊猫眼熊 鼻漏鼻漏颅颅中中窝窝骨折骨折 耳漏耳漏 面听面听N颅颅后后窝窝骨折骨折 声声带带，吞咽，吞咽,beetlez征征beetlez征征颅底骨折的诊断主要靠临床表现颅底骨折三大临床表现： 脑脊液漏 迟发性的局部瘀血 相应的颅神经损伤症状CSF漏有疑问时，可收集流出液作葡萄糖定量检测。若出现CSF漏或蝶窦筛窦破裂开

6、放性骨折（内开放性骨折）。颅底骨折的治疗原则： 颅底骨折多为颅底骨折多为内开放性脑损伤内开放性脑损伤，对有出血或，对有出血或/和和脑脊液漏者严禁堵塞，以免使污染液体逆流入颅内。脑脊液漏者严禁堵塞，以免使污染液体逆流入颅内。 保持耳、鼻孔之清洁，避免擤鼻、打喷嚏及咳嗽保持耳、鼻孔之清洁，避免擤鼻、打喷嚏及咳嗽等动作，以防颅内积气。等动作，以防颅内积气。 脑脊液漏患者宜保持头高位（脑脊液漏患者宜保持头高位（3060度），一度），一般漏液均较快停止。般漏液均较快停止。 脑脊液漏期间给予抗生素预防感染。脑脊液漏期间给予抗生素预防感染。 超过一月脑脊液漏仍无停止趋势，应考虑开颅修超过一月脑脊液漏仍无停止

7、趋势，应考虑开颅修补硬脑膜。补硬脑膜。第四节、第四节、脑损伤脑损伤临床表现：1）短暂的意识障碍：数秒、数分钟，一般不超过半小时。 2）自主神经和脑干功能紊乱：面色苍白、瞳孔变化、冷汗、BPpR。3）逆行性健忘（近事遗忘）：清醒后多不能回忆受伤当时及至伤前一段时间内的情况（提示近记忆中枢海马回受损的结果）。4）头昏、头痛、无力、失眠、记忆力下降等，短期内（数日数周）自行恢复。5） N S查体无阳性体征 6）CSF 无红细胞、CT正常临床表现 1、意识障碍：伤后即出现，多在半小时以上，重者可长期昏迷，少数范围局限的脑挫裂伤，可不出现早期的意识障碍。2、头痛、恶心、呕吐：与ICP 、植物神经功能紊乱

8、或外伤性SAH刺激脑膜有关。CSF呈血性。呕吐与呕吐中枢受CSF冲击、 SAH刺激脑膜或前庭神经有关3、颅内压增高与生命体征变化：轻中度挫伤生命体征变化不明显；重度挫伤出现继发性脑水肿或颅内血肿ICP BP、P、R 、瞳孔不等大及锥体束征，应高度怀疑脑疝可能。4、局灶症状与体征：受伤当时立即出现与伤灶相应的神经功能障碍或体征。运动区：对侧肢体活动障碍，锥体束征。语言中枢失语哑区无局部症状或体征三、三、颅内血肿颅内血肿硬硬脑脑膜外血膜外血肿肿硬硬脑脑膜下血膜下血肿肿脑脑内血内血肿肿急性型急性型 3周周（一）（一）硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿最常最常见见出血源：出血源：脑脑膜中膜中动动脉脉最常最常见见

9、血血肿肿部位：部位：颞颞区区硬硬脑脑膜外血膜外血肿临肿临床表床表现现1 外伤史外伤史2 意识障碍意识障碍 脑脑疝所致疝所致中中间间清醒期：原清醒期：原发发性性脑损伤轻时发脑损伤轻时发生生3 瞳孔改变瞳孔改变 进进行性行性恶恶化化4 锥体束征锥体束征 进进行性行性恶恶化化5 生命体征生命体征 进进行性血行性血压压升高、心率减慢、体温升高升高、心率减慢、体温升高中间清醒期（lucid interval）原发损伤轻，引起的原发性昏迷，时间短，清醒后可有头痛、呕吐。血肿增大继发脑疝引起再昏迷。此间有一段意识好转或清醒时间，称中间清醒期。最典型的临床表现。昏迷-清醒-再昏迷四、开放性脑损伤的特点 头皮、颅骨及硬脑膜均破裂，致颅腔与外界相通，有脑脊液流出，甚致脑组织溢出或外露，称为开放性脑损伤。 其特点是：有创口、可存在失血性休克