h第八章 截肢的康复

1、第一节第一节 截肢的临床问题截肢的临床问题 一、截肢的适应证 (一) 外伤性截肢 截肢手术是骨科处理严重肢体外伤的方法 外伤肢体无法修复存活 存活后无实用功能 保存肢体不如截肢后安装假肢的功能更好 (二) 肿瘤截肢 肿瘤侵犯范围较广或保肢手术后复发 肿瘤造成肢体无功能者 (三) 血管病性截肢 在美国已占截肢原因的首位 阻塞血管所致肢体坏死 (四) 糠尿病性截肢 糖尿病足，导致足溃疡、感染、坏死 美国1988到l992年统计，每年下肢截肢患者中伴有糖尿病者占51 (五) 先天性畸形截肢 上肢先天性肢体畸形早期截肢不是适应证 大约50的下肢先天性畸形需要早期或后期进行截肢手术 (六) 感染性截肢

2、肢体严重感染威胁患者生命 感染久治不愈而肢体功能严重障碍 (七) 神经性疾病截肢 脊髓拴系综合征，下肢神经部分麻痹，发生马蹄内翻足，足外侧负重部位形成溃疡，经久不愈，对行走功能造成严重影响，需要截肢 麻风病有时也需要截肢，但较少见 (八) 伤烧、冻伤后肢体坏死截肢 二、截肢外科技术进展 对残肢的要求： 圆柱状的外形、适当的长度 皮肤和软组织条件良好、皮肤感觉正常 无畸形、关节活动不受限、肌肉力量正常 无残肢病或幻肢痛 (一) 截肢水平的选择 病因方面： 将全部病变、异常和无生机组织切 除，在软组织条件良好、皮肤能达到满意愈合的部位，即在尽可能远的部位进行截肢。 功能水平： 能否配戴假肢 能否进

3、行配戴假肢后的康复训练 能否恢复到独立的活动和生活自理 尽可能保留残肢长度， 使功能得到最大限度发挥 假肢装配、代偿功能的发挥 下肢配截假肢行走时的能量消耗 患者生活活动能力、就业能力 1上肢截肢部位的选择 保留一个正常功能的小手指也比前臂截肢后安装目前世界上最高级假肢的功能要好得多 手具有非常灵巧的协调能力，可以从事精细的作业，是重要的感觉器官和交流的器官 目前即使是最高级智能型的假手也不能较好地代偿手的功能 尽量保留肢体长度 2下肢截肢部位的选择 保留较长残肢为其基本趋势 但小腿截肢除外 小腿截肢以中下1/3交界处为佳 保留15cm长的残肢就能够安装理想的假肢 赛姆截胶为理想的截肢部位 足

4、部截胶同样要尽量保留足的长度 (二) 截肢技术的改进 1皮肤处理 残端有良好的皮肤覆盖是最主要的 2肌肉处理 (1) 肌肉固定术 (2) 肌肉成形术 3神经处理 预防血管出血和神经瘤的形成 4骨骼处理 骨与骨膜在同一水平切断 禁止骨膜剥离过多，导致骨端环形坏死 (三) 截肢手术后的残肢处理 1正确放置残肢体位 避免发生关节挛缩 膝上截肢：髋关节伸直且不要外展 膝下截肢：膝关节伸直位 2硬绷带包扎的应用 用石膏绷带缠绕在用敷料包扎好的残肢上 预防血肿和减少肿胀，促进静脉回流 应用23周3手术后即刻临时假肢的应用 截肢术后即装临时假肢，手术台上完成安装 由于接受腔的压迫，限制了残肢肿胀 加速了残胶

5、定型，减少了幻肢痛 术后尽早离床，对患者心理也起到鼓舞作用4弹力绷带的应用 减少残肢肿胀、避免过多的皮下脂肪沉积 使残肢尽早定型成熟 脱掉假肢期间，残肢必用弹力绷带包扎5残肢的运动训练 尽早地进行残肢运动训练： 小腿截肢：股四头肌的等长收缩训练 大腿截肢：臀大肌和内收肌的等长收缩训练 前臂截肢：屈伸肘肌和肩关节周围肌肉的训练 硬绷带包扎去除后： 恢复和增加肌肉力量及关节活动度的训练四、截肢术后并发症及其处理(一) 早期并发症及其处理 1出血和血肿 常规在患者床头备好止血带 少量出血：局部加压包扎止血 大量出血：止血带，手术探查和彻底止血 血肿：局部穿刺，将血抽出后加压包扎2感染 常见原因： 抢

6、救危及生命的多发复合伤时，急诊截肢手术匆忙 严重污染的开放伤手术清创不彻底 已坏死肢体或已感染肢体的截肢手术 伴有糖尿病的周围血管病截肢 截肢术后血肿感染 处理： 应用致病菌敏感的抗生素 彻底引流 配合物理治疗3皮肤坏死 截肢水平选择不当、截肢皮肤血运不良所致 小面积皮肤坏死可以换药 大面积皮肤坏死需游离植皮或皮瓣移植，或更高水平的再截肢手术4溃疡和窦道 感染、皮肤坏死、异物等原因所致 刮除术， 中西药物换药治疗 彻底清创，缝合皮肤，引流管持续冲洗 皮肤缺损可皮辨移植关闭伤口(二) 晚期并发症及其处理 1常见晚期并发症的种类 (1) 残肢外形不良 (2) 皮肤疤痕和皮肤增生角化 (3) 残肢瑞

7、皮肤红肿、皮肤增生角化 (4) 残肢肿胀 (5) 皮肤及软组织臃肿 (6) 关节挛缩畸形 (7) 残肢合并损伤 (8) 残肢痛 (9) 幻肢及幻肢痛2常见晚期并发症的康复处理 (1) 理疗的应用 (2) 运动疗法的应用 (3) 管状石膏楔形矫正的方法 (4) 外固定架在膝关节屈曲侧逐渐撑开矫正方法 (5) 药物、针灸和按摩的应用 (6) 手术处理(7)假肢处理1) 残肢畸形的假肢处理： 调整工作台对线、静态对线和动态对线2) 残肢皮肤大面积腋痕的假肢处理 硅凝胶治疗3) 残破端皮肤红肿、皮肤增生角化的假肢处理 使残肢与接受腔达到全面接触，消灭死腔4) 残肢外形不良的假肢处理 硅橡胶采形制作接受

8、腔内套5) 残端骨突出疼痛的假肢处理 接受腔与骨突出疼痛部位不直接接触 空隙内用海棉或其使柔软的物质填充6) 假肢与矫形器联合应用 残肢负重问题影响小腿假肢穿戴的非理想残肢 可通过此方法得到解决7) 机械式肘关节与肌电假手联合应用(8) 残肢痛的处理 镇痛药物治疗、骨刺切除、神经瘤切除(9) 幻肢痈的治疗 物理治疗：TENS、超声、低频、干扰电、按摩 中枢性镇痛剂：阿咪替林、卡马西平、神经妥乐平 心理治疗：催眠、松弛、合理情绪疗法 针灸治疗： 穿戴假肢：尽早穿戴假肢有减轻幻肢痛的效果 手术治疗：神经瘤切除术，残肢肌肉成形修整术第二节第二节 截肢的临床康复截肢的临床康复 截肢康复是指从截肢手术到

9、术后处理、康复训练、临时与正式假肢的安装和使用，直到重返家庭与社会的全过程。截肢手术或非理想残肢修整手术手术后护理安装假肢前的康复训练安装临时假肢(试样、初检、调整)穿戴临时假肢后的康复训练安装正式假肢(试样、初检、调整)穿戴正式假肢后的康复训练职业前训练回归家庭和社会 一、截肢术后的康复评定 (一) 截肢后的主要功能障碍 截肢水平越高功能丧失就越严重，安装和配戴假肢的难度就越大，患者对假肢配戴的要求就越少，假肢的应用率也就越低。 下肢截肢穿戴假肢行走所消耗的能量比正常人大很多、随着下肢截肢水平的升高消耗的能量就越大。条件完全相同，同样速度行走同样的距离小腿截肢者消耗的能量比正常人多30大腿截

10、肢者消耗的能量比正常人多50双小腿截肢者消耗的能量比正常人多60双大腿截肢者消耗能量比正常人多一倍以上1上肢截肢后的功能障碍 一个小指缺如使手的握力减少 一个拇指缺如使手的功能丧失40 残留手掌只有推、拉、托、提、压的功能 前臂截肢时，手的功能全部丧失2下肢截肢后的功能障碍 (1) 足部截肢后的功能障碍 正常步态周期中的站立相，大趾起到稳定作用 大趾截肢对快速行走、跑、跳跃产生明显影响 第二趾截趾后会伴有大趾外翻畸形 小趾截肢一般不受到影响 全足趾截肢在快速行走、跳跃、下蹲影响很大 跖跗关节离断后期将造成马蹄足畸形 中跗关节离断可能造成严重的马蹄内翻畸形 (2) 踝部截肢(Syme截肢)后的功

11、能障碍 肢体短缩、负重面积减少 足的稳定性减弱，足对地面的缓冲机制丧失 必须穿戴特殊的赛姆假肢才能得到功能代偿 (3) 小腿截肢后的功能障碍 必须穿戴小腿假肢才能完成站立平衡及行走 (4) 大腿截肢后的功能障碍 假肢的代偿功能要比小腿假肢差很多 行走的安全性和步态也明显差 行走时的能耗几乎比小腿截肢多一倍 (二) 评定的主要内容 1患者全身状况的评定 年龄、性别、截肢日期及原因 截肢部位、截肢水平、术后伤口处理 患者心理素质及精神状态 家庭和工作情况，经济状况 住院及假肢费用的来源2残胶的评定(1) 理想残肢与非理想残肢的慨念 理想残肢： 残肢有一定的长度、无畸形 关节活动正常、皮肤及软组织条

12、件良好 皮肤感觉正常、肌力正常、血运良好 无幻肢痛和残肢痛 非理想残肢： 残肢不完全满足理想残肢的条件 给假肢穿戴带来困难 穿戴假肢后代偿功能发挥不理想 影响假肢的穿戴，甚至不能穿戴假肢(2) 残肢评定内容 1) 残肢外形： 形状以圆柱形为佳，而不是圆锥形 2) 关节活动度： 关节活动受限直接影响假肢的代偿功能 3) 残肢畸形： 膝上截肢伴有髋关节的屈曲外展畸形 膝下截肢伴有膝关节屈曲畸形4) 皮肤情况： 皮肤瘢痕、溃疡、窦道、游离植皮 皮肤松弛、臃肿、皱褶5) 残肢长度： 假肢种类以及残肢对假肢的控制能力 假肢的悬吊能力、稳定性、步态和代偿功能6) 肌力： 前臂截肢：残存肌肉的多少和产生的肌

13、电信号，是判断能否配戴肌电假手酌重要依据 下肢肌力不良，配戴假肢后会出现异常步态7) 残肢血运：超声多普勒或红外热像仪等检查 8) 皮肤感觉： 感觉减退或丧失，易造成皮肤破溃、溃疡9) 残肢痛与幻肢痛： 残肢痛：疼痛程度，疼痛发生的时间 造成或加重疼痛的诱因： 骨突出、皮肤紧张、血液循环不良、神经瘤 幻肢痛：3其他肢体的评定 其他肢体的状况直接影响截肢后的康复过程 另一侧上肢麻痹，影响对侧上肢假肢的配戴，影响下肢假肢的功能训练 另一侧下肢功能障碍时会严重影响对侧下肢假肢的安装4假肢的评定 (1) 穿戴临时假肢后的评定 截肢手术后切口拆线，愈合良好时，术后3周即可安装配戴临时假肢。1) 临时假肢

14、接受腔适合情况2) 假肢悬吊能力3) 假肢对线4) 穿戴假肢后残肢情况、承重能力5) 步态6) 上肢假肢背带与控制索系统7) 假手功能(2) 穿戴永久假肢后的评定 残肢基本稳定和定型良好，经过穿戴临时假肢的功能训练良好，即可改换永久假肢。1) 上肢假肢的评定： 假肢长度、接受腔适合 肘关节屈伸、前臂旋转活动范围 肘关节完全屈曲所需要的力及肩关节屈曲角度 假手在身体各部位的动作 对旋转力和拉伸力的稳定性 上肢假肢日常生活活动能力的评定2) 下肢假肢的评定： 站立位的评定： 残肢是否完全纳入接受腔内、残肢长度 足底的内外侧是否完全与地面接触 膝关节前后及内外侧方向的稳定性 坐位的评定： 接受腔是否

15、有脱出现象 膝关节90屈曲时： 假肢侧膝部比健侧高出的最小量 小腿部分是否垂直3) 下肢假胶代偿功能评定： 平衡功能评定： 站立位动态平衡功能 步行前的跨步能力及平衡障碍的程度 步态评定： 假肢膝关节不稳定、假脚拍地、踵扭转 腰椎过度前凸、外展步态、躯干侧倾 外甩、内甩、提踵异常、画弧步态 踮脚步态、步幅不均、膝撞击、摆臂异常 行走能力评定： 行走的距离、上下阶梯、过障碍物(3) 假肢部件及质量的评定二、截肢的康复治疗(一) 术后处理 1软绷带包扎 残胶用绷带或弹性绷带加压包扎 不能有效地限制血肿形成和肿胀的发生 不利于残肢尽早定型和假肢的装配 2硬绷带包扎 石膏绷带缠在用敷料包扎好的残肢上

16、有效地减少残肢肿胀，使残肢尽早定型 3手术后即刻临时假胶 限制了残肢肿胀，加速了残肢定型， 减少了幻肢痛，术后尽早离床(二)截肢后的康复护理1综合护理 截肢原因的主要疾病护理 创伤性截肢的复合伤护理 全身系统疾病护理2残肢护理(1) 截肢术后应常规备好止血带 观察残肢的渗血量，防止大量出血 避免石膏压迫造成溃疡(2) 手术后合理的残肢体位 保持合理的残肢体位、避免发生关节挛缩 (3) 弹力绷带的应用 每天更换缠绕45次，夜间一定不能除去 弹力绷带的压力以远端比近端大为宜 脱掉假肢期间，残肢必用弹力绷带包扎 (4) 术后应尽早离床 关节活动度训练 臀大肌、内收肌和股四头肌肌力训练(三) 截肢后的

17、运动训练 1 使用假肢前的训练 (1) 增加全身体能的运动训练 轮椅篮球、坐地排球、引体向上 上肢拉力训练、水中运动 残肢端垫上站立负重、单腿站立训练 (2) 残肢训练 关节活动训练、肌力训练 增强残肢皮肤强度的训练 使用助行器的训练、站立与步行训练2穿戴假肢的训练 (1) 穿戴临时假肢的训练 1) 穿戴假肢方法的训练： 残肢与接受腔全面接触 2) 站立位平衡训练： 假肢单腿站立平衡时才能进行迈步训练 要求假肢侧单腿站立能保持510秒 3) 迈步训练： 假肢侧迈步训练过渡到健侧肢体的迈步训练 4) 步行训练： 平衡杠内到平衡杠外进行步行训练 单手扶杠到完全单独步行训练(2) 穿戴永久假肢的训练

18、 1) 穿戴永久假胶的条件： 残肢条件： 残肢成熟定型、残肢无肿胀 皮下脂肪减少、残肢肌肉不再继续萎缩 训练情况： 穿戴临时假肢后的各种康复训练已达到基本目的和要求2)上肢假肢的训练： 熟悉假肢和假肢控制系统 手部开闭动作和抓捏不同形状和大小的物体 单侧上肢截肢进行利手交换的训练 假手起到辅助手的作用 3)下肢假肢的训练： 掌握假脚外侧站立(臀中肌) 快步行走的欲望、面对镜子纠正异常步态 石子路、沙土地等不平路面上行走 上下阶梯、迈门坎、跨过窄沟及障碍物 灵活性训练、倒地后站起、搬运物体 对突然意外作出快速反应的训练(四) 穿戴假肢后的注意事项 1保持适当的体重 体重增减超过3公斤会引起腔的过

19、紧过松 2防止残肢肌肉萎缩 小/大腿截肢要做幻足和幻膝关节的伸屈训练 3防止残肢肿胀及脂肪沉积 坚持残肢应用弹力绷带包扎 4保持残肢皮肤和接受腔的清洁 防止红肿/肥厚/角化/毛囊炎/疖肿/溃疡/过敏/皮炎 残肢袜套和接受腔要经常清洗 5早期不应长时间乘坐轮椅，避免髋关节屈曲外展三、假肢的选择 假肢是截肢者弥补四肢形态缺损，恢复肢体功能而使用的人工肢 假肢的概念绝非只是肢体外形和基本功能的补偿，而是要求外观逼真，在功能上不仅能行走，还要适应跑、跳和游泳等各种运动形式。(一) 假肢的主要构成 上肢假肢： 接受腔、支持部、铰链、手部、控制锁系统、肩带 下肢值肢： 接受腔、支持部、铰链、足部、悬吊装置

20、1接受腔的功能 容纳残肢、支持假肢或体重、传递力量、悬吊假肢 2接受腔的种类 (1) 插入式接受腔： 残肢与接受腔有一定空隙，底部是开放的形式(2) 全面接触接受腔： 残肢和接受腔内壁没有间隙，接触紧密(3) 吸着式接受腔：使用残肢袜套 非吸着式接受腔： 接受腔内壁与残肢软组织紧密接触产生适度的压力 负压使接受腔内壁与残肢表面产生吸着作用(二)假肢的分类1按截肢部位分类2接构造分类(1) 壳构造(外骨骼)式假肢 假肢活动中所受外力由壳形结构承担 壳的外形与人体上下肢外形相同(2) 骨骼 (内骨骼)式假肢 假肢中心的导管、支柱承担外力 外面包覆肢体形状柔软泡沫塑料材料3按安装时间分类 (1) 临

21、时假肢 训练为目的 截肢术后即装假肢(2) 永久性假胶(正式假肢) 接受腔、力的传递系统 外表处理完整 长时间和正式使用4按功能分类 (1)上肢假肢 1) 装饰用上肢假肢： 恢复外观而设计制造 2) 作业用上肢假肢： 重体力作业的构造坚固的假手，亦称工具手 3) 功能性上胶假肢： 体内能源假肢： 自力假肢、机械手 体外能源假肢： 动力假肢、外部力手、肌电假手(2)下肢假肢 1) 作业用下肢假肢： 用于农业和其他重体力劳动，功能为主 2) 常用下肢假肢： 假半脚 赛姆假肢 传统型小腿假肢 髌韧带负重小腿假肢 全面接触式小腿假肢 PTK小腿假肢 传统式大腿假肢 骨骼式大腿假肢 计算机控制大腿假肢

22、膝部假肢 髋部假肢 3) 运动假肢：(三)假肢的临床选择1假肢选择的原则和注意事项(1) 年龄和性别(2) 截肢前生活自理能力，是否有配戴和应用假肢的要求(3) 认知能力(4) 能否进行配戴假肢后的康复功能训练(5) 有无影响假肢应用的全身性疾病及其他肢体功能状态(6) 职业要求，生活方式与爱好，居住环境和经济能力(7) 假肢零部件在当地的供应情况，维修是否方便(8) 尊重患者本人、家属及单位的意见(9) 根据患者实际功能的需要(10)截肢部位、残肢功能和残肢条件2根据截肢部位选择假装 (1) 上肢截肢的假肢选择 1) 肩胛胸廓截肢和肩关节离断 2) 上臂截肢 3) 肘关节离断 4) 前臂截肢 5) 腕关节离断 6) 手截肢(2) 下肢截肢的假肢选择 下肢假肢步行时的步态、速度、稳定性、能量消耗应尽量做到接近正常人的水平 假肢的重量、材质、接受腔的适配、悬吊能力、关节的稳定性、假脚的性能 决定假肢行走功能的最主要因素是截肢部位和水平。3、根据残肢祭件选择假肢(1) 残肢外形不良(圆锥状残肢，皮肤凹凸不平) 小/大腿残肢可用硅橡胶制作的接受腔内套(2) 残肢大面积皮肢瘢痕 小腿假肢与坐骨承重矫形器联合应用 利用硅橡胶