清创方法及分类之欧阳科创编

1、欧阳科创编2021.02.05外科创口，包括各种化 学.物理.机械.生物损 伤因素或者手术引起的伤 口，按照时限可以分为急 性和慢性创口；按照有无 感染可以分为感染性和非 感染性创口。创的处理 对创的煎合过程至关重 要。清创是创处理的重 要内容，而清创术的基本 观点也经历了 一个变迁过 程。传统上认为，“彻底清 创.开放引流”是清创术所 遵循的主要原则。后来随 着清创技术的发展，清创 的定义成为“彻底清除失去 活性或坏死的组织及异 物，直至暴露新鲜组织为 止二但从上世纪90年代 以来，随着对影响创煎 合的细胞和分子机制认识 的深入，以及“创面床，'概 念的深入，清创的目的成 为加速创煎

2、合、或是为 了其他措施发挥疗效而采 取的系统的处理方法，即 创面床准备(wound bed preparation)的过程。创面床准备是2003年以来提出的新概念，定义为通过纠正 可能延迟愈合的全身与局部因素，从而促进伤口愈合的方 法。创面床准备的概念已经成为伤口处理的一种系统方 法，创面床准备的原则包括：组织的处理(tissue, T),感染 或炎症反应的控制(infection/inflammation, I)，湿度平衡的 维持(moisture, M)和促进伤口边缘收缩和上皮形成(edge, E),简称TIME原则。传统的清创术是指清洗、消毒污染的创口，清除异物，切 除坏死组织，使之变为

3、清洁的创口，从而有利于创口愈 合。新的清创术概念不仅包括去除细菌性、坏死性、细胞 性负荷，还强调保持创面处于密闭、湿润的易于愈合的环 境，以及去除创缘衰老细胞、有利于新生上皮爬行。根据 TIME原则，清创术清除失去活力的组织，抑制炎症或感 染，去除多余水分，刺激创缘连接。1、各种不同的清创方法及其优缺点和难点：(1) 外科手术清创(surgical debridement)外科手术清创术是指用手术的方式清除坏死组织，这是最 快的清创方式，常用于有大量坏死组织的创面或感染创 面。其优点是清创快而彻底，缺点：创伤较大，特别是深 度创口，实施手术清创后组织大范围缺损，病情危重、合 并症较多者常不能耐

4、受；常常需要全身麻醉；可能损伤有 活性的组织；有出血可能。难点是需正确判断创口上的静 欧阳科创编2021.02.05欧阳科创编2021.02.05止细胞是否已被去除和创口的愈合能力。根据愈合能力分 类，创口有3种类型：可愈合创口、静止创口、不可愈合 创口。可愈合创口有充分的血供，而不可愈合创口则无， 静止创口虽有血供和愈合能力，但仍然存在影响创口愈合 的因素如病人营养状态差、血糖控制不稳定、贫血等等。 对静止创口和不可愈合创口而言，积极的手术清创是禁 忌O(2) 自溶清创(autolytic debridement)自溶清创术是在湿性愈合理论指导下产生的新型清创技 术，其原理是使用水活性敷料湿

5、敷于伤口，通过软化、水 解、自溶过程，去除失活或坏死组织，达到清创目的。常 用敷料为水凝胶、水胶体或藻酸盐敷料。这是一种自然 的、选择性高的清创方式，它的作用在封闭环境中能得到 加强。很多人对封闭敷料缺乏认识，误以为所产生的湿润 环境会增加感染。而大量临床研究证明与传统敷料相比， 使用封闭敷料治疗创伤感染的可能性较小。理由：能相对 隔绝外来细菌，增加中性粒细胞的数量，聚集渗液中的抗 菌成分，减少闭合创口的坏死组织。与干燥的创面环境相 比，保持一个湿润的创口环境能使创口愈合的速度提高 50%o非封闭式的干燥创面会产生坚硬的痂皮，导致其下方 的胶原基质以及创口周围组织干燥。为了促使表皮再生， 角质

6、细胞被迫处于痂皮和干燥的基质之下，因为它们只在 能提供营养的活性组织上迁移，这个过程需要大量的能量 和时间。相反，湿润的创口环境使角质细胞更容易迁移、 基质更容易形成，并具有其他使创面容易愈合的条件。另 外湿润的创口环境还能促进自溶性清创过程。在临床上， 对于急性创伤，应用封闭式敷料创造湿润的创面环境能促 进上皮生长，减少伤口疼痛，减少纤维化，降低感染率， 减少伤口疤痕。对于慢性创伤，该方式能促进肉芽组织生 长，减少疼痛。其优点在于对组织几乎无创伤，无明显副 作用，特别适用于高龄、基础疾病复杂患者。但缺点是清 创周期长，自溶过程产生的水分容易浸渍皮肤，需要特殊 的皮肤保护措施。不适用于感染性创

7、面及非常深、需要填 塞的创面。当有脓性渗出、异常气味、炎症或疼痛增加时 需停止，否则可能引起创面感染加重或导致败血症。难点 在于对创口微环境的评估、感染的控制等。(3) 酶解清创(enzymatic autolysis debridement)酶解清创又称化学清创，是在自溶清创的基础上提出的。 通常创口愈合需经历一系列过程：凝血、炎性改变、纤 溶、创面收缩、纤维化、血管生成、重塑、上皮生成。在 创面愈合的最初阶段，自溶清创术是通过嗜中性粒细胞酶 的作用实现的，包括弹性蛋白酶、胶原蛋白酶、髓过氧物 酶、酸性水解酶以及溶酶体。部分蛋白酶抑制剂也被释 放，作用是限制蛋白酶活动、减少对创口有活性组织的

8、潜在损害。胶原蛋白酶是一种金属蛋白酶，由角质细胞、真 皮纤维细胞、巨噬细胞、中性粒细胞产生。胶原蛋白酶能 在生物体内分解胶原，它存在于创口愈合的多个阶段。初 级阶段：协助清除血凝块；后期阶段：协助伤口重塑。各 种蛋白酶如果过量会对创口愈合产生不利影响，其原因在 于分解上皮细胞迁移所必需的细胞外基质。蛋白酶在细胞 迁移过程中发挥重要作用，胶原蛋白酶、弹性蛋白酶、胰 蛋白酶分解细胞桥粒及半桥粒，使纤维母细胞及内皮细胞与基底膜分离，并迁移至创面。纤溶酶发挥同样的作用促 使内皮细胞迁移。当蛋白酶抑制剂释放后蛋白酶失活，迁 移就终止了。蛋白酶抑制剂中的一种金属蛋白酶抑制 剂在完整皮肤中的作用于胶原蛋白酶

9、相平衡，它能够阻止 不恰当的细胞分离与迁移。蛋白酶抑制剂能使愈合作用局 限于创口。细菌通过产生蛋白水解酶对创伤愈合产生影 响，如透明质酸酶，它能清除坏死组织并激活中性粒细胞 释放其他蛋白酶。一些研究表明，假设细菌对创口愈合有 积极作用，局部清洗剂可能抑制坏死碎片的清除并延长愈 合时间。酶解清创的优点在于容易操作、无明显痛苦和副作用，缺点在于酶制剂成本高，国外仅用于疑难复杂伤口 处理，国内开展极少。难点与自溶清创类似。(4) 生物清创(biodebridement or larval debridement) 生物清创又称幼虫清创，是一种古老的清创方式，使用蛆 清除创面的坏死组织，这种方式的优点

10、是快速、有选择 性、耐受性好、提高组织的氧化作用。一些新的临床实验 表明该方式能用于治疗糖尿病足溃疡以及褥疮。很多研究 发现蛆疗具有去除坏死组织、清除细菌、缩小创面、促进 愈合、无痛的优点，但该方法不适于凝血功能异常、对蛆 过敏的病人，也不适于较深的隧道创口。目前，在美国大 的教学医院里有部分正在开展，而国内已极少开展。(5) 机械清创(mechanical debridement)机械清创又称物理清创。有多种方式：敷料法、水疗法、 冲洗法、聚糖酊法。尽管这些方法都是常规使用，但很少 有随机实验研究。机械清创的优点是清除坏死组织比其他 方法快，缺点是疼痛和非选择性，同时去除坏死组织和有 活力的

11、组织。机械清创术通常用于较大的、渗出严重的创 口，对于较小的创口润湿痂皮后再清除同样有效。敷料法湿润的纱布覆盖在创面上然后使之变干，坏死碎片植入纱 布，当纱布移除时坏死组织也被清除。这种清创方式会很 疼痛，所以需要充分镇痛。对于干净、有肉芽组织生长的 创面，应用该方法会损伤肉芽组织及新生上皮细胞。水疗法和冲洗法 是指用盐水或清洗剂以涡流或冲洗方法清洁创面。创口冲 洗是指用一些设备提供低、中、高压力的持续或脉冲式液 体冲洗。低压力冲洗效果可能较差，高压力可能损伤正常 有活性的组织。脉冲式灌洗是水疗法的一种，是指运用加压的、脉冲式液 体去冲洗并清洁创口，创口的清洁碎片及冲洗液被吸去。 些学者认为吸

12、引的过程能够刺激肉芽组织的形成。聚糖酹治疗聚糖酹是右旋糖酊的一种高分子衍生物，为直径0.1- 0.3mm的不溶于水的球体。它是右旋糖酊通过表氯醇交联 的聚合体，这种结构具有很强的亲水性及吸收能力。1克的 聚糖酹能够吸收高达4克的液体。聚糖酹能吸收渗出液、 细菌以及其他碎片。缺点：使用较困难，清除过程痛苦。 聚糖酊联合碘剂会在抗感染药物章节讨论。负压疗法(NPWT)近10年来负压疗法逐渐得到广泛应用，是指对创面进行连 续或间断地负压吸引，通常认为该方法促进创口愈合的机 制有：减轻间质水肿；改善局部循环；清除过多的伤口渗 液；促进纤维母细胞、内皮细胞、血管平滑肌细胞的增 生；吸引创口周围的细胞向中

13、心迁移；减少细菌数量。(6) 联合清创(combined debridement)其要点是将上述清创方法联合使用，形成优势互补，从而 达到加速清创过程、改善效果的目的。2、清创方法的选择清创方法的选择是创口处理的难点。选择恰当的清创方法 需根据患者的适应证、耐受性及其主观意愿、清创方法的 优缺点及其作用特点综合考虑。每种清创方法都有其优缺 点、适应证和操作风险，建议使用联合清创，以确保安全 有效，减少操作风险和并发症。其目的是有效清创、降低 风险、促进愈合。3、消毒剂的选择消毒剂是为了减少创口细菌载量和感染率的制剂。一些商 业可用产品具有清洁及抗菌功效，在创伤患者的使用已有 几十年的历史，但从

14、80年代初期部分临床工作者开始质疑 它们的安全性。部分制剂包括聚维酮碘、次氯酸钠溶液、 双氧水、乙酸等都具有细胞毒性，大部分是体外试验进行 的。随着对这些消毒剂使用的质疑，它们逐渐淡出人们视 线。最新的数据显示，否定这些制剂在创面的使用是没有根据 的。许多证明有细胞毒性的体外试验是将消毒剂加入单层 培养的细胞中，因此这种方式不能完全评估发生在体内的 情况。例如:1、缺乏血液的缓冲能力、暴露于高浓度的氧 气中，这显然与正常的创面环境不同；2、从一个研究特定 种类的消毒剂在特定创伤中作用的临床试验中得出结论， 随意地将结论推广到包括所有制剂及所有创口上。实际 上，一些体内试验表明某些消毒剂对动物及

15、人体没有毒 性，毒性的强弱跟制剂种类及浓度相关。临床实践表明， 清创术中选择合适的消毒剂有助于创口愈合。各种消毒剂 中，过氧化氢溶液是一种含氧剂，利用新生氧可清除组织 浅层的污物和组织碎屑，且尚有止血和逆转急性炎症的作 用。目前临床上最常使用的消毒剂是各种含碘的物质如聚 维酮碘等，消毒效果佳，没有明显的细胞毒副作用。4、抗生素的应用目前很多单位在清创时常规应用抗生素。其实不是所有的 创口清创术后都需要应用抗生素，虽然清创术后有一定的 感染率，但是如果创口感染不严重，处理较及时，清创及 冲洗充分，术后早期可以不用抗生素。但是如果有明确的 创面感染，局部出现红、肿、热、痛、脓性渗出（多见于 急性创口）；或同时出现愈合延迟、分泌物增多、气味发 臭、创面扩大等（多见于慢性创口），建议根据药敏试验 选择抗生素。5、总结清创术广泛用于创面处理，清除妨碍创口愈合的因素。清 创术需满足四个原则:清除坏死组织