第二十五章 腹部损伤病人的护理

1、第二十五章腹部损伤病人的护理 湖北医药学院护理学院湖北医药学院护理学院 护理三系外科教研室护理三系外科教研室刘 俊telqq:541279413nsmcnsmcnsmc 学习内容学习内容第一节、概述第二节、常见的脏器损伤 1、脾破裂 2、肝破裂 3、胰腺损伤 4、胃、十二指肠和小肠损伤 5、结肠、直肠损伤nsmcnsmcnsmc 教学目标教学目标识记 腹部损伤的原因 腹部损伤的分类理解 腹部实质性脏器和空腔脏器损伤临床表现 的异同 腹部损伤的早期诊断、急救和治疗 腹腔穿刺的结果运用运用 腹部损伤病人的整体护理 腹部损伤病人的健康教育nsmcnsmcnsmc 腹部损伤是

2、指由各种原腹部损伤是指由各种原因所致的腹壁和腹腔内器官因所致的腹壁和腹腔内器官损伤。损伤。战争时可高达战争时可高达50%50%。nsmcnsmcnsmc腹部损伤的特点腹部损伤的特点发生率高发生率高: :战伤工伤、交通事故、自然灾害战伤工伤、交通事故、自然灾害涉及面广涉及面广: :包含多系统的脏器和组织包含多系统的脏器和组织伤情复杂伤情复杂: :可同时出现多脏器和组织损伤可同时出现多脏器和组织损伤危险性大危险性大: :大出血和感染是死亡的主因大出血和感染是死亡的主因nsmcnsmcnsmc病病 因因l战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴l暴力强度、速度、硬度、着力

3、部位、作用暴力强度、速度、硬度、着力部位、作用力方向力方向nsmcnsmcnsmc分类（根据体表有无伤口）分类（根据体表有无伤口）闭合伤闭合伤有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有更重要的临床意义有更重要的临床意义 ( (案例）案例）开放伤开放伤腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。腹膜是否破损？分穿透伤和非穿透伤。 常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等常见有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等 nsmcnsmcnsmc分类（根据损伤的腹内器官性质）分类（根据损伤的腹内器官性质）实质性脏器损伤实质性脏器损伤 肝肝 脾脾 肾肾 胰位置固定组织结构脆弱血供丰富胰位置固定组织结构脆弱血

4、供丰富易破裂易破裂空腔脏器损伤空腔脏器损伤 小肠小肠 胃胃 结肠结肠 膀胱直肠膀胱直肠nsmcnsmcnsmc医源性损伤：穿刺、医源性损伤：穿刺、内镜、刮宫、手术内镜、刮宫、手术【 病理生理病理生理1 1实质性器官损伤实质性器官损伤（1）脾破裂脾破裂 最常见最常见的腹部损伤的腹部损伤。 1）中央型破裂：脾实）中央型破裂：脾实质深部破裂。质深部破裂。 2）被膜下破裂：脾被）被膜下破裂：脾被膜下实质破裂。膜下实质破裂。 3）真性破裂：）真性破裂： 脾实质脾实质及被膜均破裂。及被膜均破裂。临床临床占占85%85%（2）肝破裂）肝破裂 在腹部脏器损伤中发在腹部脏器损伤中发生率仅次于脾损伤，生率仅次于脾

5、损伤，其中严重肝外伤的伤其中严重肝外伤的伤情复杂，并发症多，情复杂，并发症多，死亡率高死亡率高 右肝破裂较左肝多见右肝破裂较左肝多见 病理生理病理生理病理生理病理生理小肠破裂小肠破裂胃和十二指肠损伤胃和十二指肠损伤2 2、空腔器官损伤、空腔器官损伤nsmcnsmcnsmc临床表现实质性损伤以失血性休克失血性休克为主空腔脏器损伤以弥漫性腹膜炎、感染性休克弥漫性腹膜炎、感染性休克为主1.实质性损伤：腹痛、失血性休克（面色苍白、脉搏加快、血压下降、尿量减小）、腹膜刺激征、腹部包块、腹胀。2.空腔脏器损伤：持续性腹痛、全身感染表现，也有呕血及鲜红色血便，典型腹膜刺激征。nsmcnsmcnsmc辅助检查

6、1.实验室检查：血常规、淀粉酶、尿常规实验室检查：血常规、淀粉酶、尿常规2.影像学检查：影像学检查：b超、超、x线检查、线检查、ct检查检查 辅助检查辅助检查 3.诊断性腹腔穿刺术或灌洗术1）穿刺点： 脐与髂前上棘连线的中外1/3交界点。 脐水平线与腋前线相交处。 2）穿刺针：普通79号注射针，简便(视腹壁厚薄选用)。3) 穿刺方法： 排空膀胱（必要时导尿）。穿刺时侧卧分钟.腹部疾患诊断已明确者不宜腹腔穿刺术。腹内广泛粘连和重度鼓肠应列为禁忌证。nsmcnsmcnsmc腹穿部位:右下腹或左下腹麦氏注意:穿刺处应叩诊有移浊音才能穿刺(1)肉眼观a.鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟凝b.紫暗色血

7、性液：坏死性胰腺炎，绞窄性肠梗阻肠坏死，查淀粉酶可鉴别c.脓性：阑尾，肝脓肿破裂d.胆汁：胆囊穿孔（坏疽性胆囊炎）十二指肠穿孔e.白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔f.有小肠液粪便，为肠穿孔nsmcnsmcnsmc处理原则1.现场急救 首先处理危急生命的因素：窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等。n止血n包扎固定n等待转运n肠管脱出，禁止还纳n干净纱布或消毒碗覆盖n包扎n等待转运nsmcnsmcnsmc2.2.非手术治疗非手术治疗 适应于（适应于（1 1）暂时不能确定有无腹腔内器官损伤）暂时不能确定有无腹腔内器官损伤； （2 2）血流动力学稳定、收缩压在）血流动力学稳定、收缩压在90mmhg90mm

8、hg以上，心率低于以上，心率低于100100次次/ /分钟；分钟； （3 3）无腹膜炎体征；）无腹膜炎体征； （4 4）未发现其他内脏的合并伤；）未发现其他内脏的合并伤； （5 5）已证实为轻度实质性脏器损伤，生）已证实为轻度实质性脏器损伤，生命体征稳定者。命体征稳定者。 处理原则处理原则处理原则处理原则2.2.非手术治疗非手术治疗 1 1）防治休克：）防治休克：输液、输液、输血、扩充血容量，维输血、扩充血容量，维持有效循环；持有效循环；对出血对出血者，应用止血药。者，应用止血药。2 2）抗感染）抗感染3 3）禁食和胃肠减压）禁食和胃肠减压 静静脉补液能量和营养药；脉补液能量和营养药；4 4）

9、镇痛）镇痛5 5）做好手术前准备。）做好手术前准备。nsmcnsmcnsmc处理原则3.手术治疗适应症1）腹腔空腔脏器破裂2）腹膜刺激征加重3）出现休克征象4）腹腔穿刺抽出不凝固血、胃肠内容物5）在非手术治疗期间病情加重手术方法为剖腹探查术探查止血修补切除清除腹腔内残留液和引流nsmcnsmcnsmc护理评估1.术前评估1）健康史及相关因素： 一般情况、受伤史、既往史2）身体状况：-局部：腹部情况、肠蠕动、直肠指检-全身：神志、循环系统情况、有无呕吐、呕血、有无合并头部、四肢骨折-辅助检查：血常规、腹腔穿刺、影像学检查nsmcnsmcnsmc护理评估2.术后评估 评估麻醉方式、手术类型、了解腹

10、腔引流管放置的部位、引流液性状、切口愈合情况。nsmcnsmcnsmc护理诊断1.体液不足 与损伤脏器有关2.疼痛 与脏器破裂及消化液刺激腹膜有关3.恐惧 与意外损伤的打击和担心预后等有关4.潜在并发症：损伤器官的再出血、腹腔感染等nsmcnsmcnsmc护理目标1.病人体液平衡能得到维持2.病人自诉腹痛缓解3.病人恐惧程度缓解，舒适感增加4.病人未发生并发症或并发症能及时处理nsmcnsmcnsmc护理措施1.维持体液平衡1）扩充血容量：建立2-3条通道2）记录出入液量3）监测中心静脉压，据血压情况调整输液速度4）观察脱水症状有无改善：皮肤、尿量5）消除病因：急诊手术6）体位：仰卧中凹位ns

11、mcnsmcnsmc护理措施2.有效缓解疼痛1）体位：绝对卧床休息，禁止搬动，平卧屈膝2）禁食和禁灌肠3）胃肠减压：有空腔脏器损伤者尽早使用4）观察腹痛和生命体征的变化5）镇静和止痛-非药物止痛：分散注意力、暗示和安慰-药物止痛：镇痛泵和抗菌药nsmcnsmcnsmc护理措施3.减轻恐惧心理1）耐心解释病情2）介绍治疗过程3）理解同情病人4）现身说教法nsmcnsmcnsmc护理措施4.并发症的预防和护理-内出血1）体位：平卧位、禁止搬动2）观察：生命体征、腹部情况、腹腔引流情况、血生化检查3）迅速扩充血容量和抗休克nsmcnsmcnsmc护理措施4.并发症的预防和护理-腹腔脓肿1）体位：术后

12、平卧位，清醒后半卧位2）观察：腹部情况、腹腔引流液情况、体温情况、肠蠕动情况3）防治感染：合理用抗菌药、及时穿刺抽脓、支持治疗、饮食指导等nsmcnsmcnsmc护理评价1.病人体液是否能得到维持平衡2.病人腹痛是否缓解3.病人恐惧程度是否得以缓解，舒适感是否增加4.病人有无发生并发症或并发症能否及时处理nsmcnsmcnsmc1.加强对劳动保护、安全生产、遵守交通规则知识的宣传，避免意外损伤的发生。2.了解和掌握各种急救知识，在发生意外事故时，能进行简单的急救或自救。健康教育nsmcnsmcnsmc3.发生腹部外伤后，一定要及时去医院进行全面检查，不能因为腹部无伤口、无出血而掉以轻心、贻误诊

13、治。4.出院后要适当休息，加强锻炼，增加营养，促进康复。若有腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等不适，应及时到医院就诊。健康教育nsmcnsmcnsmc第 二 节常见的脏器损伤nsmcnsmcnsmc脾破裂 splenic rupture l腹部内脏中腹部内脏中最容易受损伤最容易受损伤的器官。的器官。l主要危险主要危险大出血大出血，单纯伤，单纯伤1010死亡率。死亡率。l包膜下破裂、中央破裂和真性破裂包膜下破裂、中央破裂和真性破裂( (最为常最为常见见) )。l损伤特点损伤特点: :闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。l诊断要点诊断要点: :受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。受伤部位，腹内出血，腹膜刺

14、激征。l治疗原则治疗原则: :保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。脾脏长约脾脏长约12127 74cm4cm，重约，重约150200150200克，被克，被9 9、1010、1111肋所掩肋所掩盖。血流量盖。血流量350l/d350l/d。nsmcnsmcnsmc脾破裂分级 l级级: :包膜撕裂包膜撕裂l级级: :脾实质破裂较浅未脾实质破裂较浅未及脾门及脾门l级级: :脾实质破裂延及脾脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂门或脾部分断裂l级级: :脾血管主干离断或脾血管主干离断或粉碎性破裂粉碎性破裂nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc肝破裂肝破裂rupture of liverrupt

15、ure of liverl 损伤特点：l 诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。l 处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。l 手术方法:体积大，重量大，质地脆，体积大，重量大，质地脆，易受伤易受伤血运丰富，结构功能复杂，血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高死亡率和并发症率高缝合、填塞、肝动脉结缝合、填塞、肝动脉结扎、切除、补片修补、扎、切除、补片修补、肝门阻断肝门阻断nsmcnsmcnsmc肝损伤分级级级: :深度深度3cm3cm的浅表裂的浅表裂伤或伤或10%10%肝表面积的包膜肝表面积的包膜下小血肿；下小血肿；级级: :伤及肝肝动脉伤及肝肝动脉 门静门静脉

16、肝胆管的脉肝胆管的2323级分支级分支级级: :伤及肝肝动脉伤及肝肝动脉 门静门静脉肝总管的一合并级分支脉肝总管的一合并级分支伤伤nsmcnsmcnsmcnsmcnsmcnsmc胰腺损伤 约占腹腔脏器损伤的约占腹腔脏器损伤的1-2%1-2% 主要原因是上腹部强力挤压暴力直接作用主要原因是上腹部强力挤压暴力直接作用于脊柱所致于脊柱所致 表现为上腹部压痛和腹肌紧张表现为上腹部压痛和腹肌紧张 若未发现并处理，日久可形成具有纤维壁若未发现并处理，日久可形成具有纤维壁的胰腺假性囊肿的胰腺假性囊肿nsmcnsmcnsmc胃、十二指肠和小肠损伤 胃损伤：若损伤未波及全层，症状不典型。胃损伤：若损伤未波及全层

17、，症状不典型。若全层破裂，立即出现剧烈腹痛和腹膜刺激若全层破裂，立即出现剧烈腹痛和腹膜刺激症症 十二指肠损伤：位于腹腔内损伤后早期引起十二指肠损伤：位于腹腔内损伤后早期引起腹膜炎，有明显的腹膜刺激征；若在腹膜后，腹膜炎，有明显的腹膜刺激征；若在腹膜后，早期无症状，后期出现严重的腹膜后感染早期无症状，后期出现严重的腹膜后感染 小肠破裂：早期产生腹膜炎，少数病人有气小肠破裂：早期产生腹膜炎，少数病人有气腹腹nsmcnsmcnsmc结肠、直肠损伤 结肠破裂：结肠位于腹膜后，受伤后容易结肠破裂：结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常导致严重的腹膜后感染漏诊，常导致严重的腹膜后感染 直肠损伤：腹膜反折上、下

18、两段直肠损伤直肠损伤：腹膜反折上、下两段直肠损伤后表现不同，上段损伤与结肠破裂相似，后表现不同，上段损伤与结肠破裂相似，下段损伤可引起严重的直肠周围感染下段损伤可引起严重的直肠周围感染nsmcnsmcnsmc 患者，男，患者，男，3838岁，左上腹、右背部尖刀刺伤岁，左上腹、右背部尖刀刺伤3 3小时。病史小时。病史:3:3小时小时前，患者被刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤前，患者被刀刺伤，伤及左上腹，右背部，伤后觉伤处疼痛，伤口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。口出血，继之觉气紧，腹痛；并发现肠管经腹部伤口，突出体表。气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快

19、腹痛遍及全腹，以气紧较轻，可忍受，不伴有咳嗽、咯血，很快腹痛遍及全腹，以左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕左上腹为甚，呈持续性，并渐加重，自觉口渴、心慌。患者无呕血、便血。检查血、便血。检查:t36:t36，p84p84次次/ /分，分，r23r23次次/ /分，分，bp100/75mmhgbp100/75mmhg，神清；检查合作，神清；检查合作， 头颈无异常，右肩部有一约头颈无异常，右肩部有一约5cm5cm长的伤口与右长的伤口与右侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼侧胸膜腔相通，有鲜血外渗，右侧语颤减弱，叩诊为过清音，呼吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约吸音减弱，心脏未发现异常。左上腹有一约6cm6cm长的伤口，与腹长的伤口，与腹腔相通，有腔相通，有50cm50cm长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有长的肠管突出，呈紫黑色，少部分充血，全腹有肌紧张、肌紧张、 压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规压痛、反跳痛、尤以脐周为甚。血常规:hb :hb 125g/l,rbc 125g/l,rbc 4.54.51012/l1012/l， wbc 9