第二十九章腹部创 ppt课件

1、n定义：定义：腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤n特点：发生率高：战伤工伤、交通事故、自然灾害涉及面广：包含多系统的脏器和组织伤情复杂：可同时出现多脏器和组织损伤危险性大：大出血和感染是死亡的主因一、病因和分类：一、病因和分类：n闭合伤：指腹壁皮肤完整，皮下组织以内有各种损伤n有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。n临床诊断困难大，有更重要的临床意义 n开放伤：指腹壁皮肤破损者n腹膜是否破损？n分穿透伤和非穿透伤n有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等n医源性损伤:n如内窥镜检查n闭合性和开放性腹部创伤都可导致腹内脏器损伤n常见受损内脏依次依次是脾、肾、肝、胃、小肠、结肠

2、；胰、12指肠、膈、直肠解剖位置深，损伤机会少n腹内器官损伤有三种情况：腹内器官损伤有三种情况：n1、空腔器官破裂：胃、肠、胆囊、膀胱等继发化学性或细菌性腹膜炎n2、实质性器官破裂：肝、脾、胰腺等，可发生腹内出血血性腹膜炎n3、血管破裂：可继发血性腹膜炎、腹膜后血肿或休克，大血管破裂可立即致命二、临床表现：二、临床表现：n伤情不同，腹部损伤临床表现有很大差异n1、腹壁损伤：n单纯性腹壁损伤：n较严重的腹肌挫伤可发生腹壁血肿n开放性腹壁伤：伤口有流血或腹腔液体流出n2、腹内器官损伤：n仅有挫伤，伤情不重，无明显临床表现n腹内器官或血管有破裂，病情严重n3、空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎n即

3、腹痛腹痛、胃肠症状胃肠症状、腹膜刺激征腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损伤，腹膜炎出现较晚n4、实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内(或腹膜后)出血，即失血性休克失血性休克。n腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严重。移动性浊音阳性v两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。v严重颅脑损伤，可出现意识障碍 v腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易掩盖腹部伤，延误诊断v合并胸部损伤、脊柱或骨盆骨折，症状明显，掩盖腹部伤的症状三、诊断：三、诊断：n受伤史：n受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作用部位；伤后急救处理经过n症状与体征：n开放伤诊断容易，

4、注意伤道方向与出入口n闭合伤诊断的关键关键是要确定有无内脏伤有无内脏伤n取得体征是诊断腹部损伤的主要内容主要内容n诊断步骤：n有无内脏损伤哪类脏器损伤有无多发性伤n诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查有无内脏损伤有无内脏损伤n早期失血性休克；n持续腹痛伴恶心、呕吐；n有明显的腹膜刺激征；n气腹或有移动性浊音（大于500ml）；n便血、呕血或尿血；n直肠指检有波动感或指套血染。哪类脏器损伤哪类脏器损伤n恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤脏器n有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系统脏器损伤n有膈面腹膜刺激表现（同侧肩

5、部牵涉痛）者，提示上腹脏器（肝或脾）损伤n有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能是否有多发性损伤是否有多发性损伤n腹部以外的合并伤n发生率可达50%左右，树立整体观念n腹内某一脏器的多处破裂n腹内有一个以上脏器受到损伤诊断困难时处理诊断困难时处理n禁忌证：严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广泛粘连、不合作n避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、肿大的肝脾n穿刺液性质判断哪类脏器损伤腹腔穿刺术腹腔穿刺术n2、实验室检查：三大常规；血、尿淀粉酶n3、影像学检查：n（1）胸腹x线检查： 膈下游离气体、腹内 积液、气液平面，某 些脏器的大小、形状 和位置的改变等n(2)超：实质脏器 准确率在90%以上nct：实

6、质性脏器、胰腺 和腹膜后间隙优于b超n4、腹腔镜检查：用于腹部伤的早期诊断，可提高诊断准确率，避免不必要的剖腹探查n5、严密观察：一时不能明确诊断而又允许观察的病人，认真监测生命体征、腹部体征、有关化验、腹穿引流液等，动态分析n开放性腹部创伤：开放性腹部创伤：诊断方法和步骤与闭合性腹部创伤大致相同n不同之处考虑是否是穿透伤n全身症状、腹膜刺激征、胃内容物、脏器或组织从伤口脱出穿透伤、多内脏伤四、治疗：四、治疗：n1、救治原则：n（1）首先处理对生命威胁最大的损伤n（2）在积极防治休克的前提下，积极剖腹止血n（3）闭合性腹部损伤通过详细检查和严密观察，不能排除内脏损伤时，尽早手术探查n2、非手术

7、治疗：n动态观察生命体征、腹部体征n不随便搬动患者、不使用镇痛剂n禁食、胃肠减压n抗休克、营养支持n广谱抗生素n3、手术治疗：n（1）清创术：n按规定清创（四步：清洁伤口、皮肤消毒、清理伤口、伤口缝合）n穿透性腹壁伤并腹内脏器损伤的腹壁伤口清创后，另作切口行剖腹手术n若有内脏脱出，将内脏清洗后还纳腹腔再清创n腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 n肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 n膈下游离气体 n胃肠出血、尿血 nrbc进行性下降 n血压由稳定转为不稳定甚至下降 n腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 n全身情况有恶化趋势 n积极抗休克而情况不见好转或继续恶化n就近选择切口，探查性手术经右腹直肌

8、切口或正中切口n根据腹内积液的性质，初步判定损伤的脏器n先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的n按顺序探查，不可遗漏，先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃后壁n清理、引流腹腔：生理盐水冲洗腹腔，放置引流n术后处理：n禁食，胃肠减压、注意各种管道的处理n维持水电酸碱平衡、维持脏器功能及营养n防治感染n防治并发症一、小肠损伤：一、小肠损伤：n占位广、缺保护、损伤机会多n原因：钝性外力的直接或间接打击、锐器伤和火器伤；单一或多处破裂，系膜损伤n表现：小肠破裂早期明显腹膜炎；气腹表现；破口小，堵塞、肠内容物外流少，无弥漫性腹膜炎的表现，易误诊，局部有触痛、肠鸣弱n处理：n小

9、肠破裂诊断明确，不论损伤类型，立即立即手术治疗手术治疗n以单纯修补为主间断横向缝合间断横向缝合n部分小肠切除吻合术：n1、伤口大而不规则难以缝合者n2、短距离肠袢内有多处破裂者n3、某段小肠广泛挫伤者（注意短肠综合征）n4、肠系膜损伤影响肠壁血运者n注意肠系膜缘的小穿孔；多处穿孔防遗漏二、脾损伤：二、脾损伤：n腹部内脏中最容易受损伤的器官（占腹部损伤的40%50%）n脾脏长约127 4cm，重约150200克，被9、10、11肋所掩盖。血流量350l/dn致伤原因：脾区直接暴力；肋骨骨折或脾慢性病理改变时，更易破裂n主要危险在于大出血n包膜下破裂（被膜完整、实质撕裂）、中央破裂（实质内破裂）和

10、真性破裂(实质+被膜），后者最为常见n治疗：治疗：n脾破裂诊断确立，一般紧急手术治疗一般紧急手术治疗n保脾原则：n先保命后保脾是基本原则n年龄越小越优先选择脾保留性手术n根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式n联合应用几种术式更为安全实际n手术方式：n脾切除术n脾修补术n脾部分切除术n脾动脉结扎术n纤维蛋白粘合剂n自体脾组织移植术2320.30.4cm脾组织片，移植量为1/3脾脏脾脏损伤：脾脏损伤：延迟性脾破裂延迟性脾破裂n外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿，3648小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状n特点:n伤后有间歇期，症状大部分缓解；n再次破裂一般发生在两周以内。n表

11、现:失血性休克和腹膜炎n治疗:脾脏切除脾脏损伤：保守治疗脾脏损伤：保守治疗n适应证:n血液动力学稳定；n腹膜刺激征不明显；n影像学提示血肿包裹在脾内；n无活动性出血现象；n具有随时中转手术条件；n能排除腹内其它脏器伤可能。脾脏损伤：暴发性感染脾脏损伤：暴发性感染noverwhelming postsplenectomy infection, opsin1952年，king发现。n主要发生在儿童。n死亡率：50%-80%。 n主要病原：肺炎球菌(pneumococcus)n死亡时间：24小时以内n突发：恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷n伴随：dic、低血糖、电解质紊乱、休克三、肝损伤：三、肝损伤

12、：n体积大，重量大，质地脆，易受伤（占腹部损伤的15%20%）n血运丰富结构功能复杂，死亡率和并发症率高n诊断要点：受伤部位，休克表现，腹部体征，辅助检查n处理原则：早期紧急手术早期紧急手术。有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流n手术方法：n缝合、填塞n肝动脉结扎 n切除、补片修补n肝门阻断(inflow occlusion)肝损伤修补术肝损伤修补术1、剪去创缘碎片、剪去创缘碎片 2、 间断褥式缝合间断褥式缝合 3、大网膜覆盖止血、大网膜覆盖止血四、结肠损伤：四、结肠损伤：n损伤特点：多为开放伤，合并伤；结肠壁薄，血运差，污染重n直接外力：横结肠、乙状结肠多n挤压：盲肠；骨盆伤多伤直肠n诊断

13、要点：腹膜刺激征(细菌性)n治疗原则：尽早手术n手术方法： n各段肠管损伤的常用手术方法： n结肠造口或外置肠管回纳时机：. . 一期手术一期手术: : 指征指征: :休克不严重；休克不严重；不超过两个以上腹内脏器伤；不超过两个以上腹内脏器伤；粪便流出粪便流出少，腹腔污染轻；少，腹腔污染轻；伤后伤后8 8小时以内手术；小时以内手术；右半结肠损伤；右半结肠损伤；腹壁无广泛的组织损腹壁无广泛的组织损伤。伤。 方法方法: : 缝合修补；缝合修补；切除吻合。切除吻合。. . 二期手术二期手术: : 指征指征: :不适合于一期手术不适合于一期手术者。者。 方法方法: :损伤肠袢外置术；损伤肠袢外置术；伤

14、部缝伤部缝（吻）合修补（吻）合修补+ +近端造口术；近端造口术；伤段切除伤段切除+ +两端造口；两端造口； 伤段切除伤段切除+ +近端造口近端造口+ +远端缝远端缝闭。闭。 全身状况恢复；全身状况恢复；局部炎症控制；局部炎症控制；缝缝(吻吻)合口愈合；合口愈合；其他伤部愈合；其他伤部愈合；钡灌远端通畅；钡灌远端通畅；肠道准备完善。肠道准备完善。五、十二指肠损伤：五、十二指肠损伤：n损伤特点：少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高n诊断要点：上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑:n腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围有空气、肿胀。n治疗原则：手术为主n手术方法：（任何修补术都应附加减压术）n肠壁内血肿：小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合；十二指肠穿孔：两