神经外科护理业务查房

1、病例导入病例导入 患者，曾文，男性，汉族，患者，曾文，男性，汉族，2424岁，初中文化水平，于岁，初中文化水平，于20142014年年4 4月月1616日日19:0019:00平车急诊推入病房，家人代诉：半小时前从工地平车急诊推入病房，家人代诉：半小时前从工地1717楼楼失控电梯坠落，当时即感意识不清，有恶心，喷射性呕吐，呕吐失控电梯坠落，当时即感意识不清，有恶心，喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，物为胃内容物，患者双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，ctct回报回报：重度颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，头皮裂伤。首测：重度颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，头皮血肿，头

2、皮裂伤。首测t36.5t36.5， p78p78次次/ /分，分，r18r18次次/ /分，分，bp110/80mmhg.bp110/80mmhg.患者入院时神患者入院时神志呈浅昏迷状态，痰液粘稠不易咳出，于志呈浅昏迷状态，痰液粘稠不易咳出，于20142014年年4 4月月1818日在局麻日在局麻下行气管切开术，术后遵医嘱给予神经外科病重护理、气管切开下行气管切开术，术后遵医嘱给予神经外科病重护理、气管切开护理，给予鼻饲饮食，护理，给予鼻饲饮食，4 4月月2323日，患者由浅昏迷状态转为昏睡状日，患者由浅昏迷状态转为昏睡状态，可自动睁眼，但由于患者躁动，仍给予约束带护理，态，可自动睁眼，但由于

3、患者躁动，仍给予约束带护理，5 5月月1414日，患者完全清醒，自动进食，拔除尿管，能配合治疗及护理，日，患者完全清醒，自动进食，拔除尿管，能配合治疗及护理，5 5月月1818日开始循序渐进下床功能锻炼。现患者恢复良好，康复过日开始循序渐进下床功能锻炼。现患者恢复良好，康复过程中。程中。护理评估护理评估一般评估：患者五官端正，头颅无畸形，发育正常，一般评估：患者五官端正，头颅无畸形，发育正常，营养良好，面容正常，无特殊表情，皮肤毛发正常，营养良好，面容正常，无特殊表情，皮肤毛发正常，皮肤弹性好，无水肿，口唇甲床无紫绀，腹部平坦，皮肤弹性好，无水肿，口唇甲床无紫绀，腹部平坦，肢体无残缺。肢体无残

4、缺。专科评估：入院时患者浅昏迷状态，失语，双侧瞳孔专科评估：入院时患者浅昏迷状态，失语，双侧瞳孔等大等圆，等大等圆，3/33/3，对光反射迟钝，压疮评分，对光反射迟钝，压疮评分8 8分，跌倒分，跌倒评分评分1515分，转入我科时压疮评分分，转入我科时压疮评分1212分，跌倒评分分，跌倒评分1414分分，患者行气管切开护理，躁动给予约束带固定。住院，患者行气管切开护理，躁动给予约束带固定。住院期间患者未发生皮肤压疮、肺部感染、泌尿系感染以期间患者未发生皮肤压疮、肺部感染、泌尿系感染以及眼睛角膜损伤、足下垂并发症。及眼睛角膜损伤、足下垂并发症。外界暴力造成颅脑损伤一般有两种：外界暴力造成颅脑损伤一

5、般有两种：直接损伤直接损伤 间接损伤间接损伤 对冲伤加速性损伤（冲击加速性损伤（冲击伤）伤）减速性损伤（对冲伤）a：额与枕受压 b：顶与颅底受压挤压伤胸部挤压所致脑损伤：胸部挤压所致脑损伤： 格拉斯哥评分睁眼反应睁眼反应 评分评分语言反应语言反应 评分评分运动反应运动反应 评分评分自动睁眼自动睁眼4回答正确回答正确 5遵嘱运动遵嘱运动 6呼唤睁眼呼唤睁眼 3回答错误回答错误 4刺痛定位刺痛定位 5刺痛睁眼刺痛睁眼 2语无伦次语无伦次 3刺痛躲避刺痛躲避 4不能睁眼不能睁眼 1只能发音只能发音 2刺痛肢屈刺痛肢屈 3不能言语不能言语 1刺痛肢伸刺痛肢伸 2不能活动不能活动 1 ：死亡：死亡：植物

6、生存，长期昏迷，呈去皮质或：植物生存，长期昏迷，呈去皮质或 去脑强直状态。去脑强直状态。 ：重残，需他人照顾。：重残，需他人照顾。 : 中残，生活能自理。中残，生活能自理。 : 良好，成人能工作、学习。良好，成人能工作、学习。根据格拉斯哥评分的伤情分类法根据格拉斯哥评分的伤情分类法 轻型：轻型：13131515分，伤后昏迷时间分，伤后昏迷时间2066小时，或伤后小时，或伤后2424小时内意识恶化并昏迷小时内意识恶化并昏迷66小时小时意识障碍意识障碍头痛呕吐头痛呕吐眼部征像眼部征像（瞳孔大小，光反射，眼球运动，眼底改变）（瞳孔大小，光反射，眼球运动，眼底改变）锥体束征锥体束征（一侧上肢及面肌瘫痪

7、，说明大脑半球下区域有损伤；偏（一侧上肢及面肌瘫痪，说明大脑半球下区域有损伤；偏身运动感觉障碍多为中央区前后脑挫裂伤或脑出血；若有双侧椎体束征，身运动感觉障碍多为中央区前后脑挫裂伤或脑出血；若有双侧椎体束征，双下肢肌张力增加，腱反射亢进，病理反射阳性，则为脑干或后颅窝血双下肢肌张力增加，腱反射亢进，病理反射阳性，则为脑干或后颅窝血肿所致；若表现四肢强直，角弓反张，两臂前旋，呈去肿所致；若表现四肢强直，角弓反张，两臂前旋，呈去大脑强直状大脑强直状态态，表明脑干受损；）表明脑干受损；）生命体征变化生命体征变化脑疝脑疝【颅脑损伤分类颅脑损伤分类】颅脑损伤颅脑损伤头皮伤头皮伤头皮血肿头皮血肿头皮挫裂伤

8、头皮挫裂伤头皮撕脱伤头皮撕脱伤颅骨骨折颅骨骨折颅盖骨骨颅盖骨骨折折颅底骨折颅底骨折颅前窝骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅后窝骨折脑损伤脑损伤脑震荡脑震荡脑挫裂伤脑挫裂伤颅内血肿颅内血肿硬脑膜外血肿硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿头皮血肿头皮血肿【头皮伤的分类头皮伤的分类】多为锐器或钝器打击所多为锐器或钝器打击所致，头皮血供丰富，头致，头皮血供丰富，头皮裂伤较浅时，因受皮皮裂伤较浅时，因受皮下纤维隔的牵拉，断端下纤维隔的牵拉，断端血管不能收缩，出血量血管不能收缩，出血量多多 ，易发生失血性休易发生失血性休克克。现场急救：现场急救：局部加压止局部加压止血，争取血，争取2424小时

9、清创。小时清创。头皮挫伤、裂伤头皮挫伤、裂伤【头皮伤的分类头皮伤的分类】【头皮伤的分类头皮伤的分类】颞骨鳞部线样骨折颞骨鳞部线样骨折颅底骨折颅底骨折1、颅前窝骨折的临床表现：颅底骨折分类颅底骨折分类1 1、颅中窝骨折的临床、颅中窝骨折的临床表现：表现：颅底骨折分类颅底骨折分类1 1、颅后窝骨折的临床表现：、颅后窝骨折的临床表现：颅底骨折分类颅底骨折分类多发脑挫伤并周围水肿，多发脑挫伤并周围水肿，侧脑室压迫移位侧脑室压迫移位颅内血肿颅内血肿 硬膜外血肿硬膜外血肿 主要由脑膜中动脉脑膜中动脉破裂引起，也可以是静脉破裂引起。血肿一般呈梭形。常为颅缝所限，因硬膜在颅缝处与颅骨连接非常紧密。 硬膜外血肿

10、硬膜外血肿临床表现：临床表现： 有头部外伤史；有头部外伤史； 意识障碍意识障碍（）；）； 瞳孔改变，同侧散大；瞳孔改变，同侧散大； 锥体束征，对侧肌张力锥体束征，对侧肌张力或偏瘫；或偏瘫； 生命体征的改变。生命体征的改变。右侧颞顶部硬膜外血肿硬脑膜下血肿硬脑膜下血肿 1严密观察病情严密观察病情 一般处理一般处理 ： 体位体位 、 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 、 营养支营养支 持持 、 躁动和癫痫、躁动和癫痫、 高热高热 、 脑保护脑保护防止脑水肿或脑肿胀防止脑水肿或脑肿胀 手术治疗手术治疗 治治 疗疗护理护理护护 理理护理诊断护理诊断1 1 清理呼吸道无效，与意识障碍不能自行排清理呼吸道无效

11、，与意识障碍不能自行排痰有关；痰有关；护理诊断护理诊断2 2 自理缺陷，与意识障碍有关；自理缺陷，与意识障碍有关；护理诊断护理诊断3 3 脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关；脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关；护理诊断护理诊断4 4 营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高代谢、高热有关；代谢、高热有关；护理诊断护理诊断5 5 潜在并发症：感染（肺部、泌尿系、压疮潜在并发症：感染（肺部、泌尿系、压疮脑疝）；脑疝）；护理诊断护理诊断6 6 有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关；体功能障碍及长期卧床有关；护护

12、理理 护理诊断护理诊断1 1 清理呼吸道无效，与意识障碍不能自行排清理呼吸道无效，与意识障碍不能自行排痰有关；痰有关； 护理目标：护理目标：预防窒息及呼吸道感染发生。预防窒息及呼吸道感染发生。 护理措施：护理措施：保持病室清洁，维持室温保持病室清洁，维持室温18-2218-22湿度湿度50%-60%50%-60%，避免空气干燥；，避免空气干燥； 随时清除呼吸道分泌物，呕吐物；随时清除呼吸道分泌物，呕吐物； 翻身时给予拍背，以便呼吸道痰痂松脱，便于引流翻身时给予拍背，以便呼吸道痰痂松脱，便于引流； 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间1515秒，防止脑

13、缺氧，痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每秒，防止脑缺氧，痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时小时1 1次，持续气道湿化或雾化吸入；次，持续气道湿化或雾化吸入； 气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理；气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理； 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1 1小时内不小时内不能搬动病人，防止食物返流如气道；能搬动病人，防止食物返流如气道；护护 理理 护理诊断护理诊断2 2自理缺陷，与意识障碍有关；自理缺陷，与意识障碍有关； 护理目标：护理目标：患者日常生活得到护理；患者日常生活得到护理； 护理措施：护理措施：做好病人日常生活护理，比

14、如：口腔护做好病人日常生活护理，比如：口腔护理、擦浴等；理、擦浴等； 大小便后及时清理肛周及会阴，随时更换尿湿、污大小便后及时清理肛周及会阴，随时更换尿湿、污染衣物；染衣物； 协助病人翻身拍背，每协助病人翻身拍背，每2 2小时小时1 1次；次； 随时清除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅；随时清除口鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅； 意识障碍病人使用床栏、约束带，必要时专人守候意识障碍病人使用床栏、约束带，必要时专人守候； 严格掌握冰袋、热水袋使用指征，防止冻伤、烫伤严格掌握冰袋、热水袋使用指征，防止冻伤、烫伤；护护 理理护理诊断护理诊断3 3 脑疝，与脑外伤导致颅内压增高有关；脑疝，与脑外伤

15、导致颅内压增高有关； 护理目标：护理目标：患者出现脑疝征象时能及时发现和处理；患者出现脑疝征象时能及时发现和处理； 护理措施：护理措施：体位：床头抬高体位：床头抬高3030，以利脑静脉回流，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上； 密切观察及记录病人意识状态、瞳孔、生命体征，密切观察及记录病人意识状态、瞳孔、生命体征，若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢应警惕脑若出现血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢应警惕脑疝发生；疝发生； 观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物性质，有无剧烈观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表

16、现；头痛或烦躁不安等颅内压增高表现； 遵医嘱采用降低颅内压方法，如脱水，冬眠低温治遵医嘱采用降低颅内压方法，如脱水，冬眠低温治疗；疗； 避免造成颅内压骤然增高因素：躁动、呼吸道阻塞避免造成颅内压骤然增高因素：躁动、呼吸道阻塞、高热、剧烈咳嗽、便秘、高血压等；、高热、剧烈咳嗽、便秘、高血压等；护护 理理护理诊断护理诊断4 4 营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高营养失调低于机体需要量，与脑损伤后高代谢、高热有关；代谢、高热有关； 护理目标：护理目标：患者营养状态维持良好；患者营养状态维持良好； 护理措施：护理措施：定期评估患者营养状况，如体重、氮平定期评估患者营养状况，如体重、氮平衡、血浆蛋白、

17、血糖、电解质，以便及时调整营养素衡、血浆蛋白、血糖、电解质，以便及时调整营养素供给量和配方；供给量和配方； 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐渐过渡至肠内营养支持，观察患者有无腹胀、胃潴留渐过渡至肠内营养支持，观察患者有无腹胀、胃潴留、胃液和大便的颜色；、胃液和大便的颜色；护护 理理护理诊断护理诊断5 5 潜在并发症：感染（肺部、泌尿系）；潜在并发症：感染（肺部、泌尿系）； 护理目标：护理目标：及时发现并控制感染，防止因感染而造成及时发现并控制感染，防止因感染而造成的器官衰竭甚至死亡；的器官衰竭甚至死亡； 护理措施：护理措施：定时监测体温，

18、及时发现体温变化；定时监测体温，及时发现体温变化； 保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道护理，严格无菌操作；护理，严格无菌操作； 加强会阴部护理，定时夹闭导尿管以训练膀胱储尿加强会阴部护理，定时夹闭导尿管以训练膀胱储尿功能，注意观察大小便的颜色、性质和量；功能，注意观察大小便的颜色、性质和量； 体温居高不降时遵医嘱做好监测尿培养、痰培养、体温居高不降时遵医嘱做好监测尿培养、痰培养、血培养，以辅助用药；血培养，以辅助用药； 给予敏感抗生素抗感染治疗；给予敏感抗生素抗感染治疗；护护 理理护理诊断护理诊断6 6 有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢有废用综合征危险，与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关；体功能障碍及长期卧床有关； 护理目标：护理目标：病人未出现因活动受限而引起的并发症；病人未出现因活动受限而引起的并发症； 护理措施：护理措施：压疮预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻压疮预防：保持皮