ERCP指南解读PPT课件

1、 Contents胆总管结石的诊断胆总管结石的诊断 病例选择病例选择 常规操作常规操作 困难情况的处理困难情况的处理第1页/共25页一、胆总管结石的诊断临床表现：典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸临床表现：典型的胆总管结石患者会有腹痛、寒战高热和黄疸（CharcotCharcot三联征），严重者还可有血压下降及神经精神症状三联征），严重者还可有血压下降及神经精神症状（ReynoldsReynolds五联征）；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹五联征）；体检时可发现皮肤、巩膜黄染，右上腹压痛、反跳痛、或肌紧张，有时可见压痛、反跳痛、或肌紧张，有时可见MurphyMurphy征（征（+

2、+）；在发作间）；在发作间期可能没有明显的症状或体征；少数患者始终没有明显症状。期可能没有明显的症状或体征；少数患者始终没有明显症状。实验室检查：在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞的升高；实验室检查：在发作期患者可有白细胞和中性粒细胞的升高；肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽谷氨酰转肽酶及血清转氨酶可有不同程度的升高；有重症胆管炎的患者，酶及血清转氨酶可有不同程度的升高；有重症胆管炎的患者，电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指标可以正常。电解质及肾功能指标可能异常；在静止期各项指标可以正常。第2页/共25页一、胆总管结石的诊断

3、腹部超声：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是腹部超声：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是ERCPERCP前不前不可缺少的一线影像诊断手段；但经腹壁超声检查往往不能清晰可缺少的一线影像诊断手段；但经腹壁超声检查往往不能清晰显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在30%30%以上，容以上，容易将胆管内气体误诊为结石，同时不能提示胆管下段是否存在易将胆管内气体误诊为结石，同时不能提示胆管下段是否存在狭窄，因此仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施狭窄，因此仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ERCPERCP治疗，建议进一步接受其他影像检查。治疗，

4、建议进一步接受其他影像检查。CTCT：诊断胆管结石的特异性为：诊断胆管结石的特异性为84%84%110000% %，敏感性，敏感性65%65% 93%93%；可；可作为二线的影像诊断手段，用于超声检查阴性的患者，或需要作为二线的影像诊断手段，用于超声检查阴性的患者，或需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的病例。第3页/共25页一、胆总管结石的诊断MRI/MRCPMRI/MRCP：断层：断层MRIMRI检查有与检查有与CTCT类似的敏感性和特异性；类似的敏感性和特异性；MRCPMRCP可更直观清晰地显示胆、胰管的病变，对可更直观清晰地显示胆、胰管的

5、病变，对3mm3mm的结石的结石具有较高的诊断率。具有较高的诊断率。MRCPMRCP对于对于ERCPERCP前判断病情、掌握适应前判断病情、掌握适应证与禁忌证具有较高的参考价值。证与禁忌证具有较高的参考价值。超声内镜：超声内镜：EUSEUS诊断胆总管结石的敏感性为诊断胆总管结石的敏感性为84%84% 100%100%，特异，特异性为性为96%96% 100%100%，有与诊断性，有与诊断性ERCPERCP类似，其对胆管内微小结类似，其对胆管内微小结石诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未明确诊断的石诊断准确率较高，且相对安全，适合于尚未明确诊断的患者。患者。 第4页/共25页一、胆总管结石的诊

6、断ERCPERCP：诊断胆管结石敏感性在：诊断胆管结石敏感性在79%79% 100%100%，特异性，特异性87%87% 100%100%，由于由于ERCPERCP具有一定的创伤性和风险，患者往往需要住院，费具有一定的创伤性和风险，患者往往需要住院，费用较高，还需承担操作失败及并发症的风险，因而原则上不用较高，还需承担操作失败及并发症的风险，因而原则上不建议实施单纯诊断性建议实施单纯诊断性ERCPERCP。胆管结石的诊断：有可疑症状胆管结石的诊断：有可疑症状/ /体征的患者，通过一线、二体征的患者，通过一线、二线检查逐步确立诊断，进而制定治疗方案（图线检查逐步确立诊断，进而制定治疗方案（图1

7、1）；怀疑胆）；怀疑胆管结石的病例建议采用创伤小且诊断率较高的影像检查，如管结石的病例建议采用创伤小且诊断率较高的影像检查，如MRCPMRCP或或EUSEUS，不建议实施诊断性，不建议实施诊断性ERCPERCP；如条件许可，建议；如条件许可，建议ERCPERCP前常规接受前常规接受MRCPMRCP检查。检查。第5页/共25页第6页/共25页二、病例选择ERCPERCP不能作为一线的诊断手段，应尽量避免行单纯诊断性不能作为一线的诊断手段，应尽量避免行单纯诊断性ERCPERCP；临床怀疑胆管结石、但无任何影像学证据者，应慎；临床怀疑胆管结石、但无任何影像学证据者，应慎行行ERCPERCP；建议；建

8、议ERCPERCP只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例，只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例，实施结石的清除或胆管引流。实施结石的清除或胆管引流。患者已确诊胆总管结石，不论有无症状，如无特别禁忌，患者已确诊胆总管结石，不论有无症状，如无特别禁忌，原则上应限期处理；可选用原则上应限期处理；可选用ERCPERCP、腹腔镜手术、开腹手术、腹腔镜手术、开腹手术等方法进行治疗，应根据患者的病情、单位的技术条件和等方法进行治疗，应根据患者的病情、单位的技术条件和操作者的经验综合考虑，选择最有利于患者的治疗方式。操作者的经验综合考虑，选择最有利于患者的治疗方式。建立多学科讨论机制，制定适合患者的治疗方案。建立多

9、学科讨论机制，制定适合患者的治疗方案。第7页/共25页二、病例选择单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌单纯肝外胆管结石且胆囊已经摘除的患者，如无特殊禁忌一般首先考虑一般首先考虑ERCP/ESTERCP/EST胆管取石。胆管取石。胆总管结石合并胆囊结石的患者，可考虑胆总管结石合并胆囊结石的患者，可考虑3 3种方式处理：种方式处理： ERCPERCP胆管取石胆管取石+ +腹腔镜胆囊切除腹腔镜胆囊切除 腹腔镜下胆囊切除及胆管探查手术腹腔镜下胆囊切除及胆管探查手术 开腹胆囊切除开腹胆囊切除+ +胆道探查手术。胆道探查手术。 可视患者及治疗单位的具体情况决定。可视患者及治疗单位的具体情况决

10、定。胆总管结石患者，如胆囊仍在位且无结石、胆囊功能基本胆总管结石患者，如胆囊仍在位且无结石、胆囊功能基本正常者，应尽量采用保留正常者，应尽量采用保留OddiOddi括约肌功能的方式处理。括约肌功能的方式处理。第8页/共25页二、病例选择胆总管结石，患者有胆总管结石，患者有T T型管在位时，原则上首先考虑经型管在位时，原则上首先考虑经T T管窦道管窦道应用胆道镜取石。应用胆道镜取石。胆总管结石伴急性胆管炎不适胆总管结石伴急性胆管炎不适ERCPERCP的禁忌证，应在积极支持治的禁忌证，应在积极支持治疗的基础上尽早内镜介入；可行疗的基础上尽早内镜介入；可行ESTEST取石，也可先留置鼻胆管取石，也可

11、先留置鼻胆管或支架进行胆道减压引流，待病情稳定后再作进一步处理。或支架进行胆道减压引流，待病情稳定后再作进一步处理。原发性肝内胆管结石，原则上不是原发性肝内胆管结石，原则上不是ERCPERCP适应证。肝内胆管多个适应证。肝内胆管多个分支内存在大量结石，尤其是合并肝管狭窄者，分支内存在大量结石，尤其是合并肝管狭窄者，ERCPERCP常无法解常无法解除肝管狭窄及完全清除结石，一般不宜行除肝管狭窄及完全清除结石，一般不宜行ESTEST。肝内外胆管结。肝内外胆管结石，如果肝内结石无法清除，应慎行石，如果肝内结石无法清除，应慎行ESTEST取石，除非肝外胆管取石，除非肝外胆管结石已造成胆管梗阻结石已造成

12、胆管梗阻/ /感染。感染。第9页/共25页二、病例选择胆总管下段存在较长的狭窄，尤其是胰腺段胆管狭窄，即胆总管下段存在较长的狭窄，尤其是胰腺段胆管狭窄，即使行使行ESTEST或狭窄扩张后仍无法解除狭窄，往往难以清除结石，或狭窄扩张后仍无法解除狭窄，往往难以清除结石，且容易结石复发，此类病例不适合且容易结石复发，此类病例不适合ERCPERCP取石。取石。先天性胆总管囊肿合并结石，一般不建议单纯行先天性胆总管囊肿合并结石，一般不建议单纯行ESTEST取石。取石。急性胆源性胰腺炎（急性胆源性胰腺炎（ABPABP），如果符合重症指标，或伴有胆），如果符合重症指标，或伴有胆管炎或梗阻性黄疸，应尽早（管炎

13、或梗阻性黄疸，应尽早（72h10mm10mm）扩张前，建议先行小到中等的乳头括约肌切开，）扩张前，建议先行小到中等的乳头括约肌切开，有助于胆管开口的有效扩张，并减少有助于胆管开口的有效扩张，并减少PEPPEP的发生。的发生。 第14页/共25页三、常规操作取石：取石：DormiaDormia取石网篮和球形气囊是最常用的取石工具，前取石网篮和球形气囊是最常用的取石工具，前者一般用于取出中小结石，后者多用于较小结石及碎片的清者一般用于取出中小结石，后者多用于较小结石及碎片的清除。取石应遵循除。取石应遵循“先上后下先上后下”、“先小后大先小后大”的原则，逐一的原则，逐一取出结石，避免一次套取过多结石

14、引起嵌顿。将结石拖出乳取出结石，避免一次套取过多结石引起嵌顿。将结石拖出乳头时避免暴力外拉，而是通过头时避免暴力外拉，而是通过“向下向下”弯曲内镜头端、推入弯曲内镜头端、推入并右旋镜身，使用力方向与胆管轴向一致，有利于结石的取并右旋镜身，使用力方向与胆管轴向一致，有利于结石的取出。取石后可用气囊进行肝内外胆管的探查，出。取石后可用气囊进行肝内外胆管的探查，“清扫清扫”及堵及堵塞造影，以免遗漏结石。塞造影，以免遗漏结石。第15页/共25页三、常规操作支架治疗：对于内镜下难以清除的胆总管结石病例，尤其是支架治疗：对于内镜下难以清除的胆总管结石病例，尤其是高龄、不适和手术的患者，可在胆管内留置塑料支

15、架，有助高龄、不适和手术的患者，可在胆管内留置塑料支架，有助于引流胆汁、控制感染、减少发作频度，起到一定的姑息性于引流胆汁、控制感染、减少发作频度，起到一定的姑息性治疗作用，部分较疏松的结石还有可能逐步缩小。长期留置治疗作用，部分较疏松的结石还有可能逐步缩小。长期留置的支架一旦发生阻塞需及时更换。的支架一旦发生阻塞需及时更换。鼻胆管引流的应用：是一种临时性引流措施，主要适用于已鼻胆管引流的应用：是一种临时性引流措施，主要适用于已存在胆管化脓性感染、结石尚未取净需要再次内镜介入或手存在胆管化脓性感染、结石尚未取净需要再次内镜介入或手术治疗、怀疑尚有结石残留或担心发生胆道感染的病例。术治疗、怀疑尚

16、有结石残留或担心发生胆道感染的病例。第16页/共25页三、常规操作胰管支架的应用：短期留置胰管支架有助于预防胰管支架的应用：短期留置胰管支架有助于预防PEPPEP，或减轻，或减轻胰腺炎的严重程度。对于高风险的病例，如插管困难、采用胰腺炎的严重程度。对于高风险的病例，如插管困难、采用预切开进入胆管、气囊扩张乳头、或预切开进入胆管、气囊扩张乳头、或SODSOD患者等，如条件许可，患者等，如条件许可，建议预防性短期留置胰管支架。建议预防性短期留置胰管支架。第17页/共25页四、困难情况的处理预切开：预切开是在常规插管方法不能成功进入胆管时采用预切开：预切开是在常规插管方法不能成功进入胆管时采用的非常

17、手段。对于有经验的操作者，预切开可以提高的非常手段。对于有经验的操作者，预切开可以提高ERCPERCP的的成功率，但该操作的风险较高，容易引起术后胰腺炎、出血。成功率，但该操作的风险较高，容易引起术后胰腺炎、出血。十二指肠穿孔的严重并发症，应谨慎采用。预切开应由受过十二指肠穿孔的严重并发症，应谨慎采用。预切开应由受过良好训练的经验丰富的医生实施，并仅限于具有绝对良好训练的经验丰富的医生实施，并仅限于具有绝对ERCPERCP适适应证的患者采用。预切开的方法有多种，需根据具体情况和应证的患者采用。预切开的方法有多种，需根据具体情况和操作者的经验选用。乳头插管困难时的操作流程见图操作者的经验选用。乳

18、头插管困难时的操作流程见图2 2。第18页/共25页第19页/共25页四、困难情况的处理机械碎石：较大的结石需用机械碎石网篮将结石粉碎后取出。机械碎石：较大的结石需用机械碎石网篮将结石粉碎后取出。操作医生及其助手应熟悉碎石器的构造及使用方法，应急碎操作医生及其助手应熟悉碎石器的构造及使用方法，应急碎石是在取石篮嵌顿时使用的非常手段，开展石是在取石篮嵌顿时使用的非常手段，开展ERCPERCP取石的单位取石的单位需配备性能良好的常规碎石器和应急碎石设备。通常机械碎需配备性能良好的常规碎石器和应急碎石设备。通常机械碎石的成功率在石的成功率在80%80%以上，少数情况下结石硬度过高，机械碎石以上，少数

19、情况下结石硬度过高，机械碎石失败，应设法释放结石，建议用其他方法碎石或手术治疗。失败，应设法释放结石，建议用其他方法碎石或手术治疗。 第20页/共25页四、困难情况的处理经口胆道镜：经十二指肠镜插入经口胆道镜，在直视下应用经口胆道镜：经十二指肠镜插入经口胆道镜，在直视下应用液电碎石或激光碎石，主要用于粉碎巨大、坚硬或嵌顿的肝液电碎石或激光碎石，主要用于粉碎巨大、坚硬或嵌顿的肝外结石，尤其是机械碎石失败的病例，部分肝内外结石，尤其是机械碎石失败的病例，部分肝内1 1、2 2级肝管级肝管内结石也可采用该方法清除。内结石也可采用该方法清除。体外震波碎石：一般是用于巨大、坚硬、不宜或无法接受手体外震波碎石：一般是用于巨大、坚硬、不宜或无法接受手术的患者，碎石后再行内镜下取出。其副作用有疼痛、局部术的患者，碎石后再行内镜下取出。其副作用有疼痛、局部血肿形成、血尿和胆管炎等。操作前需留置鼻胆管和预防性血肿形成、血尿和胆管炎等