上海市药品零售企业筹建申报资料核对一览表

1、上海市药品零售企业筹建申报资料核对一览表主要投资人 XXX或XXXX有限公司申请经营类别 处方药与非处方药申报资料（各交1份）申报资料情况 （申请人填写）受理资料情况 （受理人填写）1、书面筹备申请1份2、上海市药品零售企业开办申请表1份3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质量负责人 的学历、执业资格或职称证明复印件（交验原件） 及个人简历及其他专业技术人员资格证书复印 件（交验原件）各1份4、房屋使用意向证明（产权证或租赁意向协议）复 印件（交验原件）1份5、选址的地理位置图（乙类非处方药柜除外）1份6连锁加盟店还需提供：与药品零售连锁企业签订的质量保证协议1份7、零售连锁企业还需提供：所属

2、连锁门店药品经营许可证和营业执照 复印件；所属连锁门店企业负责人、质量负责人和依法经 过资格认疋的药学专业技术人员化名册各1份8、药品零售企业补正材料通知书（如有时）1份9、其他1份申请人（签名） XXX受理人（签名）年月日委托代理人（签名）XXX20XX年XX月XX日注：1、以上资料均需按A4标准制作；2、递交资料时，应同时提供复印件原件。编号：（）200口口号上海市药品零售企业筹建申请表企业法定代表人 XXX联系人 XXX联系电话139XXXXXXXX申 请 日 期 20XX 年XX月XX日组织审查部门上海市徐汇区市场监督管理局上海市食品药品监督管理局制填表说明一、本表一式一份，报所在地区

3、（县）食品药品监督管理分局。二、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。三、内容填写应准确、完整，不得涂改。四、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。五、申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及 页码并装订成册。主要投资单位全称xxxx有限公司拟开办企业类别零售企业 零售连锁企业总部 零售连锁企业门店 V 零售连锁加盟店企业经营地址徐汇区XX街道XX路XX号邮编2000XX电话64XXXXXX企业通讯地址徐汇区XX街道XX路XX号邮编2000XX电话64XXXXXX传真64XXXXXX企业注册地址徐汇区XX街道XX路XX号邮编2000XX电话64XXXXXX企业仓库地址徐汇

4、区XX街道XX路XX号邮编2000XX电话64XXXXXX法定代表人张XX职称主管药师学历硕士从事药品经营管理工作年限15企业负责人王XX职称执业药师学历本科从事药品经营管理工作年限10质量负责人李XX职称执业药师学历大专从事药品经营管理工作年限8拟申请经营类别处方药与非处方药乙类非处方药拟申请经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品拟从业人员情况总人数其中药学技术人员相关专业人员其他专业人员乙 类OTC培 训 上 岗 人 员苴丿、他执业药师从业药师药师以上药师药士初级职称以上初级职称821010020200附资料清单（提交资料打“”）1书面筹备申请V2拟办企业法定代表人、企业负

5、责人、质量负责人的学历、执业 资格或职称证明复印件（交验原件）及个人简历及其他专业技 术人员资格证书复印件（交验原件）V3房屋使用意向证明（产权证或租赁意向协议）复印件（交验原件）V4选址的地理位置图（乙类非处方药柜除外）V5连锁加盟店还需提供与药品零售连锁企业签订的质量保证协议V6连锁企业还应提供：所属连锁门店药品经营许可证和营业执照复印件； 所属连锁门店企业负责人、质量负责人和依法经过资格认定的药 学专业技术人员花名册。V7其他V声1. 本企业对以上填写的内容真实性负责。2. 本企业将严格依照国家的法律、法规和规章行事，并对 因违反国家法律、法规和规章所产生的一切后果负责。明拟建企业法定代

6、表人或主要投资单位法定代表人（签名）：XXX日 期：20XX年XX月XX日审 查 部 门 意 见:年人 办 经月日人年责负月日(分局领导审批意见人年责负月日备注编号：（）200口口号上海市药品零售企业许可申请表企业名称上海XX大药房有限公司XX店隶属部门上海XX大药房有限公司企业法疋代表人XXX联系人XXX联系电话1390XXXXXXX申 请 日 期 20XX 年 XX月 XX日组织审查部门上海市徐汇区市场监督管理局（收到申请日期）上海市食品药品监督管理局制填表说明一、本表一式一份，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。二、各申请企业必须按照要求填表， 并对所填内容的真实性负责。三、内容填写应

7、准确、完整，不得涂改。四、所填从业人员应为在岗人员。五、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。六、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。七、申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册企业名称上海XX大药房有限公司XX店予以筹建药品零 售企业通知书编号沪食药监（徐筹建）筹字20XX第030116130161号批准日期20XX 年 XX 月XX日通讯地址徐汇区XX街道XX路XX号邮编2000XX传真64XXXXXX核准企业类别零售企业零售连锁企业总部 零售连锁企业门店 零售连锁加盟店 核准经营类别处方药与非处方药乙类非处方药核准经营范围中成药、化学药制剂、抗生素、

8、生化药品、生物制品从业人员情况总人数其中药学技术人员相关专业人员其他专业人员乙 类OTC培 训上 上 员苴丿、他执业药师从业药师药师以上药师药 士初级 职称 以上初级职称821110010200企 业 硬 件 条 件区域划分主要设备建筑面积（m2）营业场所空调冰箱温湿度仪80办公场地办公桌、电脑、打印机20贮存场所空调去湿机垫仓板冰箱排风扇灭火器货柜沙桶温湿度仪30验收养护室（连锁企业填写）千分之一天平口水分测定仪口澄明度检测仪口紫外荧光灯口标准比色液口显微镜口0其他0企 业 筹 备 的 基 本 情 况我店是隶属于上海 XX大药房有限公司的直营连锁门 店，于20XX年XX月XX日取得予以筹建药

9、品零售企业 通知书。门店现有员工8人，其中药学技术人员4人，分别 是执业药师2名、从业药师1名、药师1名，营业员4名， 均已通过相关培训取得 GSP上岗证。店内设施设备，质 量管理制度 ，药品陈列 ，员工培训 ，健康体 检，现已筹备完成，申请许可验收。从业人员名册姓名性 别身份证号职务（岗位）学历专业职称执业 资格备注张XX男310XXXXXXXXX XXXXXX法人硕士药学主管 药师无王XX女310XXXXXXXXX XXXXXX企业 负责 人本科药学药师执业 药师李XX女310XXXXXXXXX XXXXXX质量 负责 人大专药学药师执业 药师注：聘用人员需备注说明； 职称、资格证书编号应

10、在备注栏内附资料清单（提交资料打“ V” ）1工商部门核发的企业名称预先核准通知书或营业执照复印件（交验原件）：V2房屋使用证明（产权证或租赁协议）复印件（交验原件）；V3经营场所和仓库平面布局图；V4依法经过资格认定的药学专业技术人贝资格证书及聘书：V5书;企业质量管理文件及主要设施、设备目录V6零售连锁企业总部还须提交“所属连锁门店情况表” 和员工花名册。V7其他V本企业承诺：1、本企业对以上填写的内容真实性、可靠性和完整性负责；2、本企业将严格依照中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事;3、若有违反，依法承担一切法律责任。拟建企业法定代表人或主要投资单位法定代表人（签名）：XXX

11、日期：20XX年XX月XX日上海市药品零售企业许可审查表企业名称上海XX大药房有限公司XX店隶属部门上海XX大药房有限公司企业法疋代表人XXX联系人XXX联系电话1390XXXXXXX申 请 日 期 20XX 年 XX月 XX日组织审查部门上海市徐汇区市场监督管理局（收到申请日期）上海市食品药品监督管理局制填表说明1、本表由区（县）分局留存。2、本表所列各项内容，应根据企业实际情况如实填 写，不应简单照抄，若填写不下时均可另附页。3、验收时，除人员资质不符合要求外，对其他可以 当场更正、且不影响药品经营质量管理体系的条款，企业 当场更正后，可视为符合该条款要求， 但验收人员应在 “企 业存在的

12、主要问题及有关说明”栏中记录。企业名称上海XX大药房有限公司XX店电话64XXXXXX予以筹建药品零售企业通知书编号沪食药监（徐筹建）筹字 20XX第030116130161号核算形式非独立地址徐汇区XX街道XX路XX号邮政编码20XXXX法定代表人张XX职称主管药师学历硕士从事药品经营管理工作年限15企业负责人王XX职称执业药师学历本科从事药品经营管理工作年限10质量负责人李XX职称执业药师学历大专从事药品经营管理工作年限8拟申请经营类 别处方药与非处方药乙类非处方药拟申请经营范 围中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品从业人员情况总人数其中药学技术人员木相关专业人员其他 专业 人员

13、药学 等级 工乙类OTC培训 上岗 人员其/、他执业 药师从业药师药师 以上药 师药 士初级 职称 以上初级职称821110010200设 施 设 备区域划分主要设备建筑面积（m ）营业场所空调冰箱温、湿度仪80办公场地办公桌、电脑、打印机20贮存场所空调 去湿机 垫仓板 货柜 冰箱排风扇 灭火器 沙桶 温湿度仪30验收养护室 （如有时填写）千分之一天平 水分测定仪口 澄明度检测仪 紫外荧光灯口 标准比色液口 显微镜0其他0项目企业存在的主要冋题及有关说明通过否（通过打）注：此页填不下，可另附页。情况汇总注 备综合评价及要求企业重点整改的问题日 月 年z( 名 姓目 项 查 审Z被检查企业意见

14、*) 盖 k 金 z(日 A)月 责 负z( 人 年审批意见审查部门意见日月年A责负分一领导审批意见日月 : 年A责负登记核准内容式 方 营 经别 类 营 经围 范 营 经日 月 年 至 日 月 年 自1注 备号 编 证 可 许号 水 流 本 正备上海市药品零售企业变更申报资料核对一览表拟申报变更企业名称 上海XX大药房有限公司XX店 变更内容： 企 业负责人、质量负责人申报资料（各交1份）申报资料情况（申请人填写）受理资料情况（受理人填写）1、上海市药品零售企业变更申请表1份2、药品经营许可证副本复印件（交验 原件）1份3、营业执照副本复印件（交验原件）1份4、相关变更内容的证明材料：/（1

15、）名称变更：企业名称预先核准通知书复 印件/ 地址变更：新选址的地理位置图、房屋使 用证明（产权证或租赁协议）复印件、经营场所 和仓库平面布局图/（3）法定代表人、企业负责人、质量负责 人的变更：企业主管部门的批文或董事会决议（法定代表人或负责人）；变更后法定代表人或 负责人、质量负责人的学历、执业资格或职称证 明复印件（交验原件）及个人简历及其他专业技 术人员资格证书、聘书复印件（交验原件）。各1份（4）经营范围的变更：企业新增药学专业技术 人员资格证书及聘书复印件（交验原件）；新增 房屋使用证明（新增时）复印件（交验原件）； 药品经营质量管理制度目录。/（5）不涉及企业分立、合并的零售药店

16、（乙类非 处方药柜）与零售连锁加盟店（连锁乙类非处方 药柜加盟店）相互变更：与经营方式变更相关的 企业主管部门的批文或董事会决议； 与经营方式 变更相关的协议书或合同。/申请人（签名） XXX委托代理人（签名）XXX受理人（签名）20XX年XX月XX日年 月 日注：1、以上资料均需按 A标准制作；2、递交资料时，应同时提供复印件原件。上海市药品零售企业变更申请表企业名称 上海XX大药房有限公司 XX店企业法定代表人XXX联系人 XXX 联系电话 1390XXXXXXX申请日期 20XX 年 XX月 XX日组织审查部门 上海市徐汇区市场监督管理局上海市食品药品监督管理局制填表说明一、本表一式一份

17、，报所在地区（县）食品药品监督管理分局。二、本表所列其他变更是指不涉及企业分立、 合并的零售药店（乙 类非处方药柜）与零售连锁加盟店（连锁乙类非处方药柜加盟店）的 互变。三、企业在报送申请表时，将有关证明文件一并附上。四、内容填写应准确、完整，不得涂改。五、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。六、申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册企业名称上海XX大药房有限公司XX店邮编20XXXX许可证编号沪 _CB00400XX发证日期20XX 年 XX 月XX日拟变更范围许可证核定的内容要求变更为企业名称上海XX大药房有限公司XX店不变注册地址徐汇区XX街道XX路XX号不变仓库地址徐汇区XX街道XX路XX号不变法定代表人张XX不变企业负责人王XX胡XX质量负责人李XX刘XX经营类别零售（连锁）不变经营范围中成药、化