八版+妊娠期高血压疾病ppt课件

1、 妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病 ( hypertensive disorders complicating pregnancy ) （五年制课程、第八版，（五年制课程、第八版，P64）1;.23高高 危危 因因 素素孕妇年龄孕妇年龄4040岁岁子痫前期病史子痫前期病史抗磷脂抗体阳性抗磷脂抗体阳性慢性高血压、慢性肾炎、慢性高血压、慢性肾炎、DMDM多胎妊娠、首次妊娠多胎妊娠、首次妊娠初次产检时初次产检时BMI35kg/m2BMI35kg/m2妊娠间隔时间妊娠间隔时间1010年年妊娠早期妊娠早期SBP130mmHgSBP130mmHg或或DBP80mmHgDBP80mmHg4病病 因因子宫螺旋

2、小动脉重铸不足子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活炎症免疫过度激活血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损遗传因素遗传因素营养缺乏营养缺乏胰岛素抵抗胰岛素抵抗5Abnormal trophoblastic invasion6发病机制发病机制尚未完全阐明尚未完全阐明两阶段学说：两阶段学说：临床前期：子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍致胎盘缺血、缺氧、释放胎盘因子临床前期：子宫螺旋动脉滋养细胞重铸障碍致胎盘缺血、缺氧、释放胎盘因子临床症状期：胎盘因子进入母血循环促进系统炎症反应激活、血管内皮损伤，引起临床症临床症状期：胎盘因子进入母血循环促进系统炎症反应激活、血管内皮损伤，引起临床症状。状。7脑脑肾肾子宫胎盘

3、子宫胎盘全身小血管痉挛全身小血管痉挛内皮损伤内皮损伤局部缺血局部缺血肝脏肝脏心血管心血管血液血液病理生理变化病理生理变化及对母儿影响及对母儿影响8脑脑主要变化：脑血管痉挛，通透性增加，导致脑缺血、水肿、充血、血栓形成、出血主要变化：脑血管痉挛，通透性增加，导致脑缺血、水肿、充血、血栓形成、出血脑梗死脑梗死昏迷、视力下降、失明昏迷、视力下降、失明脑水肿脑水肿- -感觉迟钝、混乱、昏迷，甚至脑疝感觉迟钝、混乱、昏迷，甚至脑疝子痫前期脑血管阻力和灌注压增加，子痫可能与脑血管自身调节功能丧失有关。子痫前期脑血管阻力和灌注压增加，子痫可能与脑血管自身调节功能丧失有关。9肾脏肾脏病理：肾小球扩张，内皮细胞

4、肿胀，纤维素沉积于内皮细胞下。严重者肾皮质坏死，肾功病理：肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞下。严重者肾皮质坏死，肾功能将无法逆转。能将无法逆转。蛋白尿的量标志疾病的严重程度；蛋白尿的量标志疾病的严重程度；肾功能损害引起肾功能损害引起BUNBUN，CrCr，UAUA，少尿等；少数严重者可导致肾功能衰竭。，少尿等；少数严重者可导致肾功能衰竭。10肝脏肝脏肝功能异常肝功能异常门静脉周围出血、坏死，肝包膜下血肿形成，肝破裂（表现：持续右上腹疼痛）门静脉周围出血、坏死，肝包膜下血肿形成，肝破裂（表现：持续右上腹疼痛）11心血管心血管心血管系统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态心血管系

5、统处于低排高阻状态，心室功能处于高动力状态内皮细胞损伤，血管通透性增高，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心内皮细胞损伤，血管通透性增高，血管内液进入细胞间质，导致心肌缺血、间质水肿、心肌点状出血或坏死；严重时心力衰竭肌点状出血或坏死；严重时心力衰竭12血液血液容量：患者血液浓缩，血容量增加不足，表现为红细胞比容上升。容量：患者血液浓缩，血容量增加不足，表现为红细胞比容上升。凝血：广泛的血管内皮损伤触发凝血机制，引起凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态。凝血：广泛的血管内皮损伤触发凝血机制，引起凝血因子缺乏或变异所致的高凝血状态。重症者可出现微血管病性溶血（重症者可出现微血管病性溶血

6、（HELLPHELLP综合征）。综合征）。13子宫胎盘血流灌注子宫胎盘血流灌注子宫螺旋小动脉重铸不足导致胎盘灌注下降，螺旋动脉平均直径小于正常子宫螺旋小动脉重铸不足导致胎盘灌注下降，螺旋动脉平均直径小于正常1/2，可，可导致：胎盘梗死、胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水过少、胎盘早剥，严重时母胎导致：胎盘梗死、胎儿生长受限、胎儿窘迫、羊水过少、胎盘早剥，严重时母胎死亡。死亡。14内分泌及代谢内分泌及代谢水钠潴留：孕激素转换酶、盐皮质激素、去氧皮质酮增加，胶体渗透压降低水钠潴留：孕激素转换酶、盐皮质激素、去氧皮质酮增加，胶体渗透压降低酸中毒酸中毒15分类分类妊娠期高血压妊娠期高血压轻度子痫前期、重度子

7、痫前期轻度子痫前期、重度子痫前期子痫子痫慢性高血压并发子痫前期慢性高血压并发子痫前期慢性高血压合并妊娠慢性高血压合并妊娠16临床表现临床表现妊娠期高血压（妊娠期高血压（gestational hypertensiongestational hypertension）：妊娠期出现）：妊娠期出现SBp140SBp140和（或）和（或）DBp90mmHgDBp90mmHg，并于产后，并于产后1212周恢复正常；尿周恢复正常；尿ProPro（）；产后方可确诊。少数可伴有上腹部不适或（）；产后方可确诊。少数可伴有上腹部不适或PltPlt减少减少。 轻度子痫前期（轻度子痫前期（preeclampsiapr

8、eeclampsia）：妊娠）：妊娠2020周以后出现周以后出现SBp140SBp140和（或）和（或）DBp90mmHgDBp90mmHg伴尿伴尿Pro0.3g/24hPro0.3g/24h或随机尿或随机尿ProPro（+ +）。）。17重度子痫前期：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。重度子痫前期：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。SBp160SBp160和（或）和（或）DBp110mmHgDBp110mmHg；尿；尿Pro 5.0g/24hPro 5.0g/24h或（或（+）；持续性头痛或）；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹疼痛，肝包

9、膜下血肿或肝破裂；肝功异常；肾其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂；肝功异常；肾功异常；低蛋白血症或腹水；血液系统异常：功异常；低蛋白血症或腹水；血液系统异常：PltPlt10010010109 9 /L /L；血管内溶血、贫血、；血管内溶血、贫血、黄疸或血黄疸或血LDHLDH升高；心衰、肺水肿升高；心衰、肺水肿FGRFGR或羊水过少或羊水过少3434周以前发病周以前发病早发型早发型18子痫（子痫（eclampsiaeclampsia）：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐）：子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐典型症状：典型症状：前驱症状：短暂，抽搐、面部充

10、血、口吐白沫、深昏迷；前驱症状：短暂，抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；全身高张阵挛惊厥：肌肉僵硬、有节律的肌肉收缩，瞳孔散大、呼吸暂停；全身高张阵挛惊厥：肌肉僵硬、有节律的肌肉收缩，瞳孔散大、呼吸暂停；抽搐停止，呼吸恢复，患者仍昏迷，最后意识恢复抽搐停止，呼吸恢复，患者仍昏迷，最后意识恢复, ,易激惹、烦躁易激惹、烦躁. . 眼、头、牙、口、面、全身眼、头、牙、口、面、全身 持续时间：约持续时间：约1 11.51.5分钟分钟19子痫子痫产前子痫产前子痫产后子痫产后子痫25%产时子痫产时子痫20慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠以前无尿慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠以前无尿Pro

11、Pro ，妊娠后出现尿，妊娠后出现尿Pro Pro 0.3g/24h0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿妊娠后尿；或妊娠前有蛋白尿妊娠后尿ProPro增加，或血压进一步升高或增加，或血压进一步升高或PltPlt10010010109 9 /L /L。21慢性高血压合并妊娠（慢性高血压合并妊娠（chronic hypertension complicating pregnancychronic hypertension complicating pregnancy） ：妊娠前或：妊娠前或妊娠妊娠2020周以前周以前SBp140mmHgSBp140mmHg和（或）和（或）DBp90mmHgDBp90

12、mmHg（除外滋养细胞疾病），妊（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠娠期无明显加重；或妊娠2020周后首次诊断高血压并持续到产后周后首次诊断高血压并持续到产后1212周后。周后。22 分 类临 床 表 现 妊娠期高血压妊娠期高血压妊娠期出现妊娠期出现SBp140SBp140和（或）和（或）DBp90mmHgDBp90mmHg，并于产后，并于产后1212周恢复正常；周恢复正常；尿尿ProPro（）；产后方可确诊。少数可伴有上腹部不适或（）；产后方可确诊。少数可伴有上腹部不适或PltPlt减少。减少。 轻度轻度妊娠妊娠2020周以后出现周以后出现SBp140SBp140和（或）和（或）D

13、Bp90mmHgDBp90mmHg伴尿伴尿Pro0.3g/24hPro0.3g/24h或随机尿或随机尿ProPro（+ +）。）。 重度重度血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。血压持血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。血压持续升高：续升高：SBp160SBp160和（或）和（或）DBp110mmHgDBp110mmHg；尿；尿Pro 5.0g/24hPro 5.0g/24h或（或（+）；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹疼痛，肝）；持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持续性上腹疼痛，肝包膜下血肿或肝破裂；肝功异常：包膜下血肿或肝破裂；肝功异常：A

14、LTALT或或ASTAST升高；肾功异常：少尿或升高；肾功异常：少尿或血血CrCr106mol/L106mol/L；低蛋白血症或腹水；血液系统异常：；低蛋白血症或腹水；血液系统异常：PltPlt10010010109 9 /L /L；血管内溶血、贫血、黄疸或血；血管内溶血、贫血、黄疸或血LDHLDH升高；心衰、肺水肿升高；心衰、肺水肿FGRFGR或羊水过少或羊水过少3434周以前发病周以前发病早发型早发型 子子 痫痫子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。子痫前期基础上发生不能用其它原因解释的抽搐。慢性高血压并发子痫前慢性高血压并发子痫前期期高血压孕妇妊娠以前无尿高血压孕妇妊娠以前无尿Pr

15、o Pro ，妊娠后出现尿，妊娠后出现尿Pro 0.3g/24hPro 0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿妊娠后尿或妊娠前有蛋白尿妊娠后尿ProPro增加，或血压进一步升高或增加，或血压进一步升高或PltPlt10010010109 9 /L /L。妊娠合并慢性高血压妊娠合并慢性高血压妊娠前或妊娠妊娠前或妊娠2020周以前周以前SBp140SBp140和（或）和（或）DBp90mmHgDBp90mmHg（除外滋养细胞（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠2020周后首次诊断高血压并持续到产后周后首次诊断高血压并持续到产后1212周后。周后。妊妊娠娠期期高

16、高血血压压疾疾病病子子 痫痫 前前 期期23诊断（诊断（Dignosis）一、病史：有高危因素、临床表现，一、病史：有高危因素、临床表现，二、高血压：二、高血压：持续血压升高至持续血压升高至SBPSBP140mmHg140mmHg或或DBPDBP 90mmHg90mmHg，同一手臂两次，间隔，同一手臂两次，间隔4 4小时小时应选择合适的袖带：长度为上臂围应选择合适的袖带：长度为上臂围1.51.5倍倍24三、尿蛋白三、尿蛋白高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白高危孕妇每次产检均应检测尿蛋白取中段尿取中段尿可疑子痫前期孕妇应测可疑子痫前期孕妇应测2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量蛋白尿：尿蛋白蛋白尿：

17、尿蛋白300mg300mg24h，或随机尿蛋白或随机尿蛋白3.0g3.0g或尿蛋白定性（或尿蛋白定性（+ +）应避免污染应避免污染25四、辅助检查四、辅助检查常规检查常规检查血液检查：血液检查：肝功能测定肝功能测定 ：肾功能测定、尿酸：肾功能测定、尿酸：尿液检查：尿液检查：凝血功能：凝血功能：心电图：心电图：B B超：超：胎心监测：胎心监测：26子痫前期、子痫增加子痫前期、子痫增加眼底检查眼底检查凝血功能系列：凝血功能系列：PTPT、TTTT、APTTAPTT、FIBFIB、INRINR、FDPFDP、D-D-二聚体、二聚体、3P3P试验、试验、AT-AT-肝、胆、胰、脾、肾肝、胆、胰、脾、肾

18、B B超超电解质电解质动脉血气分析动脉血气分析心脏彩超心脏彩超脐血流、子宫动脉血流、头颅脐血流、子宫动脉血流、头颅CTCT、MRIMRI27鉴鉴 别别 诊诊 断断子痫前期与慢性肾炎合并妊娠子痫前期与慢性肾炎合并妊娠子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高惨性昏迷、低血糖昏迷子痫与癫痫、脑炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高惨性昏迷、低血糖昏迷28预预 测测l 尚无有效、可靠、经济的预测方法尚无有效、可靠、经济的预测方法首次产检应进行风险评估首次产检应进行风险评估主张联合多项指标综合评估预测主张联合多项指标综合评估预测 1 1、高危因素：较强的预测指标、高危因素：较强的预测指标

19、2 2、生化指标：、生化指标：sFlt-1sFlt-1、PLGFPLGF、PP13PP13、sEngsEng3 3、物理指标：子宫动脉血流波动指数、物理指标：子宫动脉血流波动指数4 4、联合预测：、联合预测：29预预 防防适度锻炼适度锻炼合理饮食合理饮食补钙：每日补钙补钙：每日补钙1g1g阿司匹林抗凝治疗：阿司匹林抗凝治疗：2575mg/d2575mg/d 30治疗治疗目的：目的：控制病情、延长孕周、确保母儿安全控制病情、延长孕周、确保母儿安全基本原则：休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠基本原则：休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止

20、妊娠31根据病情轻重分类个体化治疗根据病情轻重分类个体化治疗妊娠期高血压妊娠期高血压休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗子痫前期子痫前期- -休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠止妊娠子痫子痫控制抽搐，病情稳定后终止妊娠控制抽搐，病情稳定后终止妊娠32治疗治疗-评估和监测评估和监测1 1、基本检查：了解有无自觉症状，检查血压、尿常规，注意体重指数、尿量、胎动、基本检查：了解有无自觉症状，检查血压、尿常规，注意体重指数、尿量、胎动、胎心监护、胎心监护2 2、孕妇特

21、殊检查、孕妇特殊检查3 3、胎儿特殊检查、胎儿特殊检查根据病情决定检查频度和内容根据病情决定检查频度和内容33治疗治疗一般治疗一般治疗1 1、重度子痫前期及子痫患者应住院治疗重度子痫前期及子痫患者应住院治疗2 2、注意休息并取侧卧位，保证充足的蛋白质和热量，不限盐、注意休息并取侧卧位，保证充足的蛋白质和热量，不限盐3 3、保证充足睡眠，必要时口服地西泮、保证充足睡眠，必要时口服地西泮2.55mg2.55mg34治疗治疗降压降压目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症用药指征：用药指征：SBp 160mmHgSBp 160mmH

22、g和（或）和（或）DBp 110mmHgDBp 110mmHg必须降压，妊娠前已用者应继续降必须降压，妊娠前已用者应继续降压治疗压治疗35目标血压：目标血压：无并发脏器功能损伤无并发脏器功能损伤SBp130155mmHgSBp130155mmHg，DBp80105mmHgDBp80105mmHg并发脏器功能损伤并发脏器功能损伤SBp130139mmHgSBp130139mmHg，DBp8089mmHgDBp8089mmHg36注意事项注意事项一般不使用利尿剂降压一般不使用利尿剂降压不推荐使用阿替洛尔、哌唑嗪不推荐使用阿替洛尔、哌唑嗪禁止使用禁止使用ACEIACEI和和ARBARB药物药物力求平

23、稳下降力求平稳下降血压不可血压不可 低于低于130/80mmHg130/80mmHg37药物药物拉贝洛尔拉贝洛尔、肾上腺素受体阻滞剂肾上腺素受体阻滞剂优点：不影响肾脏、胎盘血供，对抗血小板聚集，促胎肺成熟，显效快，不引起血压过优点：不影响肾脏、胎盘血供，对抗血小板聚集，促胎肺成熟，显效快，不引起血压过低、反射性心动过速低、反射性心动过速38硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平、酚妥拉明、甲基多巴硝苯地平、尼莫地平、尼卡地平、酚妥拉明、甲基多巴硝酸甘油：用于合并心衰、急性冠脉综合征时高血压急症硝酸甘油：用于合并心衰、急性冠脉综合征时高血压急症硝普钠：其他药物无效的高血压危象孕妇，警惕胎儿氰化物中毒硝普钠

24、：其他药物无效的高血压危象孕妇，警惕胎儿氰化物中毒391 1、作用机制：、作用机制：2 2、用药指征：、用药指征： 控制子痫抽搐及防止再抽搐控制子痫抽搐及防止再抽搐 预防重度子痫前期发展为子痫预防重度子痫前期发展为子痫 子痫前期临产前预防抽搐子痫前期临产前预防抽搐治疗治疗硫酸镁防治子痫硫酸镁防治子痫403 3、用、用 药药 方方 案：案：静脉给药结合肌内注射，静脉给药结合肌内注射，控制子痫：负荷量控制子痫：负荷量2.55g2.55g，维持量，维持量12g/h12g/h，24h24h总量为总量为25-30g25-30g，疗程，疗程2448h2448h预防子痫发作：负荷量预防子痫发作：负荷量+ +

25、维持量，用药时间长短依病情决定，一般每日静滴维持量，用药时间长短依病情决定，一般每日静滴612h612h，24h24h总量总量25g25g，每日评估病情变化，每日评估病情变化414 4、硫酸镁毒性反应、硫酸镁毒性反应表现：表现： 膝反射减弱或消失膝反射减弱或消失全身肌张力减退全身肌张力减退 呼吸困难、复视、语言不清呼吸困难、复视、语言不清严重者呼严重者呼吸肌麻痹吸肌麻痹呼吸、心跳停止呼吸、心跳停止血清镁离子浓度：血清镁离子浓度： 治疗有效治疗有效 1.81.83.0mmol/L3.0mmol/L 中毒浓度中毒浓度 3.5mmol/L3.5mmol/L425 5、应用硫酸镁注意事项：、应用硫酸镁

26、注意事项：膝腱反射存在膝腱反射存在呼吸呼吸1616次次/ /分分尿量尿量17ml/h17ml/h或或400ml/24h400ml/24h备钙剂：中毒备钙剂：中毒- -停用，缓慢静注停用，缓慢静注10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml、另：合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力应该减量或停用。有条件医院，应监测血清镁离另：合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力应该减量或停用。有条件医院，应监测血清镁离子浓度子浓度43治疗治疗镇静镇静1 1、地西泮：、地西泮：2.55mg2.55mg，tidtid或睡前口服，或睡前口服，24h24h总量总量100mg100mg2 2、冬眠药物：哌替啶、冬眠药物：

27、哌替啶100mg100mg、氯丙嗪、氯丙嗪50mg50mg、异丙嗪、异丙嗪50mg50mg，1/31/3或或1/21/2量量imim或加入或加入250mlGS250mlGS静注静注3 3、苯巴比妥钠：预防子痫、苯巴比妥钠：预防子痫30mg30mg口服，口服，tidtid，分娩前，分娩前6h6h慎用慎用44治疗治疗有指征利尿有指征利尿不主张常规应用，仅用于全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心衰者，常不主张常规应用，仅用于全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心衰者，常用：呋噻米用：呋噻米甘露醇用于脑水肿甘露醇用于脑水肿甘油果糖：肾功能损伤者甘油果糖：肾功能损伤者白蛋白白蛋白+ +

28、利尿剂：低蛋白、腹水利尿剂：低蛋白、腹水45治疗治疗促胎肺成熟促胎肺成熟孕周孕周3434周、预计一周内可能分娩者，使用糖皮质激素周、预计一周内可能分娩者，使用糖皮质激素46治疗治疗分娩时机和方式分娩时机和方式1 1、终止妊娠时机、终止妊娠时机（1 1）妊娠期高血压及轻度可期待至足月）妊娠期高血压及轻度可期待至足月（2 2）子痫控制后）子痫控制后2 2小时可考虑终止妊娠小时可考虑终止妊娠47（3 3）重度子痫前期：）重度子痫前期：2626周经治疗病情不稳定周经治疗病情不稳定26282628周根据母胎情况及当地诊治能力决定是否期待治疗周根据母胎情况及当地诊治能力决定是否期待治疗28342834周积

29、极救治周积极救治2448h2448h病情仍加重，促胎肺后终止妊娠，病情稳定可期待治疗并产病情仍加重，促胎肺后终止妊娠，病情稳定可期待治疗并产前转运前转运3434周胎儿已成熟者可终止妊娠周胎儿已成熟者可终止妊娠3737周后重度子痫前期应终止妊娠周后重度子痫前期应终止妊娠482 2、终止妊娠的方式：、终止妊娠的方式： 无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产，如不能短时间内阴道分娩考虑放无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产，如不能短时间内阴道分娩考虑放宽剖宫产指征宽剖宫产指征493、分娩期间注意事项分娩期间注意事项自觉症状变化自觉症状变化监测并控制血压，血压监测并控制血压，血压160/110mmHg160/110mmHg监测胎心变化监测胎心变化积极预防产后出血积极预防产后出血不可使用麦角新碱类药物不可使用麦角新碱类药物504 4、早发型（、早发型（early onsetearly onset）重度子痫前期期待治疗）重度子痫前期期待治疗期待治疗指征：期待治疗指征：孕龄不足孕龄不足3232周经