间质性肺疾病循证护理最终版

1、间质性肺疾病循证护理间质性肺疾病循证护理吴晓冰吴晓冰循证护理概述循证护理概述关于间质性肺疾病关于间质性肺疾病间质性肺疾病循证护理间质性肺疾病循证护理123主要内容主要内容关于循证护理关于循证护理1 循证护理循证护理evidence-based nursing(EBN)来源于循证来源于循证医学医学evidence-based Medicine(EBM) 遵循证据（科学依据）的护理遵循证据（科学依据）的护理 循证护理：循证护理：“慎重、准确、明智地应用当前所能慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好研究依据，并根据护理人员的个人技获得的最好研究依据，并根据护理人员的个人技能和临床经验，考虑患者的价

2、值、愿望和实际情能和临床经验，考虑患者的价值、愿望和实际情况，三者结合制定出完整的护理方案况，三者结合制定出完整的护理方案护士具备信息检护士具备信息检索及评价文献的索及评价文献的能力，应用当前能力，应用当前可得到的最佳证可得到的最佳证据来指导临床实据来指导临床实践践护士通过临床实护士通过临床实践掌握技能，积践掌握技能，积累经验累经验护士必须从患者护士必须从患者的实际需求出发的实际需求出发，考虑患者利益，考虑患者利益，采用利大于弊，采用利大于弊的措施的措施临床经验临床经验外部证据外部证据病人权益病人权益证据的分类证据及其质量是循证医学的核心之一证据的分类证据及其质量是循证医学的核心之一Sacke

3、tt等提出了根据证据可靠性进行分级的评价等提出了根据证据可靠性进行分级的评价方法方法 证据可靠性的评价指标包括证据的类型、研究设计、证据可靠性的评价指标包括证据的类型、研究设计、方案实施严谨性及生物统计学应用等多个方面方案实施严谨性及生物统计学应用等多个方面证据三要素证据三要素 分级分级 证据不断更新证据不断更新 肯定、否定、不确定肯定、否定、不确定第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步第五步第五步 确定问题确定问题 文献检索文献检索文献综合文献综合 应用证据应用证据 评价证据评价证据循证护理实践步骤循证护理实践步骤关于间质性肺疾病关于间质性肺疾病2为什么选择间质性肺疾病？为什么选择

4、间质性肺疾病？ 2001至至2005年间质性肺疾病年间质性肺疾病 Interstitial lung disease ILD年发年发病率是病率是31.28/10万万 ILD包括包括200多病种多病种 1999年英国胸科学会统计年英国胸科学会统计ILD发病率占呼吸系统疾病的发病率占呼吸系统疾病的15% IPF诊断后的中位生存期是诊断后的中位生存期是2.8年年 我病区我病区2009年年10月至今收治月至今收治ILD患者患者508例例已知原因的已知原因的DPLD，如药物，如药物所致，胶原血管所致，胶原血管疾病疾病特发性间质性特发性间质性肺炎（肺炎（IIP）肉芽肿所致肉芽肿所致DPLD， 如如结节病结

5、节病其他类型的其他类型的DPLD，如淋巴管平滑，如淋巴管平滑肌肌瘤病、组织肌肌瘤病、组织细胞增生症细胞增生症特发性肺纤维化特发性肺纤维化（IPF/UIP）除除 IPF 以外的特以外的特发性间质性肺炎发性间质性肺炎呼吸性细支气管炎伴间质呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（性肺病（RBILD）隐原性机化性肺炎隐原性机化性肺炎 （COP）脱屑型间质性肺炎脱屑型间质性肺炎 （DIP）急性间质性肺炎急性间质性肺炎 （AIP）非特异性间质性肺炎非特异性间质性肺炎（NSIP）淋巴细胞间质性肺炎淋巴细胞间质性肺炎（LIP）弥漫性肺间质疾病（弥漫性肺间质疾病（DPLD） 间质性肺疾病的总体临床特征间质性肺疾病的总体临

6、床特征病变主要发生在病变主要发生在肺间质，肺间质，累及肺泡累及肺泡上皮细胞上皮细胞、肺、肺毛细血管毛细血管内皮细胞内皮细胞和和肺小动静脉肺小动静脉。进行性进行性呼吸困难或咳嗽，双肺底呼吸困难或咳嗽，双肺底Velcro音，病情音，病情多缓慢进展，呼吸功能衰竭多缓慢进展，呼吸功能衰竭肺影像学：双肺弥漫性肺影像学：双肺弥漫性磨玻璃影磨玻璃影、网状网状结节阴影结节阴影、蜂窝肺蜂窝肺 限制性限制性通气功能障碍伴通气功能障碍伴弥散弥散功能降低、功能降低、低氧血症低氧血症组织病理学表现为炎症，纤维化与重建组织病理学表现为炎症，纤维化与重建强强弱弱推荐推荐长期氧疗长期氧疗(very low) 肺移植肺移植(v

7、ery low)肺康复训练肺康复训练 (low)AEIPFAEIPF使用皮质激素使用皮质激素 (very low) 治疗无症状的食道反流治疗无症状的食道反流 (very low) 不推荐不推荐（反对）（反对）糖皮质激素糖皮质激素(very low) 秋水仙碱秋水仙碱(very low)环孢素环孢素A A (very low) 激素激素+ +免疫抑制剂免疫抑制剂( low) -干扰素干扰素(high) 波生坦波生坦(moderate)依那西普依那西普 (moderate)糖皮质激素糖皮质激素N-N-乙酰半胱氨乙酰半胱氨酸硫唑嘌呤酸硫唑嘌呤(moderate)抗凝药物抗凝药物(low) 单用单用N

8、-N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸( low) 吡非尼酮吡非尼酮(low to moderate)治疗治疗IPFIPF合并的肺高压合并的肺高压(very low) 机械通气治疗呼吸衰竭机械通气治疗呼吸衰竭(low) 间质性肺疾病循证护理间质性肺疾病循证护理3临床案例（急性加重期）临床案例（急性加重期） 男，男，64岁，因岁，因“气促、咳嗽气促、咳嗽1年余，加重年余，加重3月，发月，发热热12天天”入院。诊断：入院。诊断：1. 肺间质性纤维化并感染肺间质性纤维化并感染，2.药物性肝损害。入院后予消炎、护肝等对症治药物性肝损害。入院后予消炎、护肝等对症治疗。疗。 现患者神志清楚，营养中等，皮肤粘膜黄染

9、，双现患者神志清楚，营养中等，皮肤粘膜黄染，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音弱，闻及少量散肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音弱，闻及少量散在细湿啰音。查体：体温在细湿啰音。查体：体温38.6，脉搏，脉搏97次次/分，分，呼吸呼吸35次次/分分，血压，血压135/65mmHg，SPO296%（储氧（储氧面罩吸氧面罩吸氧8L/min）、间断无创通气，剧烈阵发性刺、间断无创通气，剧烈阵发性刺激性咳嗽，少量白粘痰，活动后气促明显。激性咳嗽，少量白粘痰，活动后气促明显。临床问题构建临床问题构建体位体位：半坐卧位？：半坐卧位？休息休息：适当活动：适当活动 ？进食进食：自己进食？：自己进食？抢救抢救：首选简易呼吸球

10、囊通气？：首选简易呼吸球囊通气？痰多痰多：吸痰？：吸痰？情绪激动情绪激动：不镇静？：不镇静？临床案例（稳定期）临床案例（稳定期） 男，男，63岁，因岁，因“反复咳嗽反复咳嗽5年，气促年，气促3年余，加重年余，加重1周周”入院。诊断：入院。诊断：1、类风湿性关节炎相关性间、类风湿性关节炎相关性间质性肺炎，质性肺炎，2、肺动脉栓塞，、肺动脉栓塞，3肺动脉高压肺动脉高压”，予，予甲强龙、环磷酰胺等药物治疗后好转出院。出院甲强龙、环磷酰胺等药物治疗后好转出院。出院后口服激素维持治疗。后口服激素维持治疗。 查体：体温查体：体温36.0，脉搏，脉搏118次次/分，分，呼吸呼吸22次次/分分，血压，血压10

11、9/70mmHg， SPO285-88%（不吸氧），（不吸氧），动则气促动则气促，精神、睡眠可，食欲好，大小便正常，精神、睡眠可，食欲好，大小便正常，体重近期无明显改变，在家生活能自理，体重近期无明显改变，在家生活能自理，家庭家庭氧疗约氧疗约20小时，小时，最近最近3个月只能在家活动。个月只能在家活动。体能训练：体能训练：安全？安全？SPO2可接受范围：可接受范围：85% 85% & 75%75%？肺康复训练：肺康复训练：缩唇呼吸缩唇呼吸 、 腹式呼吸？腹式呼吸？长期家庭氧疗：长期家庭氧疗：有必要？有必要？预防感染：预防感染：非常非常重要重要 ？自我监测：自我监测： 内容？内容？ 临床

12、问题构建（稳定期）临床问题构建（稳定期） 循证医学数据库循证医学数据库 循证医学网络信息资源循证医学网络信息资源 临床实践指南临床实践指南 临床试验数据库临床试验数据库 循证医学期刊资源循证医学期刊资源 其他数据库其他数据库 （医疗（医疗+护理护理+其他）（国内其他）（国内+国外）国外）查找循证医学证据的主要资源查找循证医学证据的主要资源20乔安娜布里格斯研究所乔安娜布里格斯研究所The Joanna Briggs Institute (.au/about/home.php)循证医学中心循证医学中心Center for Evidence-Ba

13、sed Medicine(http:/ Collaboration(/index0.htm)急性加重期：急性加重期：体位体位：平卧位：平卧位休息休息：绝对卧床休息、活动下肢：绝对卧床休息、活动下肢进食进食：停留胃管进食：停留胃管进食抢救抢救：首选无创正压通气：首选无创正压通气痰多痰多：一般情况下不建议吸痰：一般情况下不建议吸痰情绪激动情绪激动：适当的镇静：适当的镇静间质性肺疾病循证护理间质性肺疾病循证护理一切以最低氧耗一切以最低氧耗为目的为目的间质性肺疾病循证护理（间质性肺疾病循证护理（稳定期稳定期） 体能训练：体能训练：很少有证据就较长期的体能训练

14、进行效果评价很少有证据就较长期的体能训练进行效果评价；激烈运动可以导致；激烈运动可以导致猝死猝死；运动时；运动时SPO2低于低于85%是有危险是有危险的的 肺康复训练：肺康复训练：弱推荐弱推荐 长期家庭氧疗：长期家庭氧疗：长期家庭氧疗并不能提高长期家庭氧疗并不能提高ILD患者生存率患者生存率，但对低氧血症患者家庭氧疗是必要的，运动中氧气供应，但对低氧血症患者家庭氧疗是必要的，运动中氧气供应会改善患者的缺氧和呼吸困难，也会降低患者的病死率会改善患者的缺氧和呼吸困难，也会降低患者的病死率 预防感染：预防感染：非常重要，非常重要， ILD患者容易继发感染，也是患者容易继发感染，也是ILD患患者病情急

15、性加重的重要原因之一，很多患者死于继发感染者病情急性加重的重要原因之一，很多患者死于继发感染 自我监测自我监测： 监测心率、监测心率、SPO2等等，有感冒等症状立即就诊有感冒等症状立即就诊评价证据评价证据临床特征：临床特征：生存质量、自我效能和症状指标生存质量、自我效能和症状指标身体功能：身体功能：活动耐力（活动耐力（6MWT）和肺功能）和肺功能医疗成本：医疗成本：门诊和急诊的使用率、复住院率和直门诊和急诊的使用率、复住院率和直接的医疗消费接的医疗消费患者满意度：患者满意度：患者的满意度患者的满意度其他：其他：死亡率死亡率问题？问题？ Door最佳证据的最佳证据的提供者提供者循证护理实践循证护理实践 User最佳证据的最佳证据的应用者应用者小结小结u循证护理是不断发展的，证据是不断发展循证护理是不断发展的，证据是不断发展的的大量的临床护理问题还没有直接可用的高质大量的临床护理问题还没有直接可用的高质量证据量证据学习如何应用循证思维评阅文献学习如何应用循证思维评阅文献正确看待证据的级别正确看待证据的级别证据的不完善促使我们去开展临床研究，特证据的不完善促使我们去开展临床研究，特别是设计严谨的临床