我国临床指南评价指标体系的构建和实证研究1

1、我国临床指南评价指标体系的构建和实证研究1摘要】1990年美国医学研究所(IOM)提出了目前一直被许多国家学者公认的临床指南的定义:即系统开发的多组指导性意见,能帮忙医生和病人针对具体的临床问题做出恰当处理,从而选择和确定合适的卫生保健效劳。其目的是"提出明确的推荐意见以影响医务人员的临床行为"。因此，可应用各种临床指南来减少各医院在临床实践中的差别、确定和设置规范及指标、进行核查和评估以提高医护质量和平安性。依从性Compliance指的是人们在进行日常工作时对已制定的规范或标准的遵从性。在临床疑为某一特定的临床情况(临床疾病或临床症候群)或病理状态需要明确诊断时，在临床

2、对某一特定的疾病进行分类或危险性分层(或预后估计)时，在临床对某一特定疾病决定开始、调整或终止治疗时，在临床对某一特定疾病状态进行病情监测时，检验医学中的临床应用指南可以对应该如何选择一系列实验室检验、应该如何分析和判读检验结果提供有价值的指导和帮忙。我国从上世纪80年代开始，由卫生部及各个医学学协会陆续制定了许多临床指南或诊治计划，但迄今为止还没有对医务人员在实际工作中对其依从性方面的研究，因此建立一套科学的，合乎我国国情的临床指南评价指标体系具有重要的意义。本文首先对国内外指南依从性和评价的相关文献资料以及相关政策进行了查阅，对其最新进展进行了研究，并以此找出存在的问题。其次进行依从性调查

3、，作者参考国外学者的办法病结合我国实际设计调查问卷发放、收集、整理、统计分析，在预调查的根底上确定最终问卷，然后进行波及华北、华中、华南、华东、东北、西北、西南几个区重点医院的医务人员的问卷调查。再次构建一个临床指南评价体系，本文先对国外临床指南评价办法进行比拟研究，再从当选取比拟适合我国情况的指标，通过权重分析和专家咨询最终确定所需指标，构建我国的临床指南评价体系。然后，通过对1997至2008间我国制定的所有感染病相关临床指南诊治计划进行实证研究分析来对这一评价指标体系进行验证，并最终得出本文的结论。关键词：临床指南循证医学依存性调查权重分析法【Abstract】In1990,theU.S

4、.instituteofmedicine(IOM)putforwardbymanycountrieshavenowbeenrecognizedasoneofthescholarsinclinicalguidelinesdefinition:thatisthesystemdevelopmentofguidanceopinion,couldhelpdoctorsandpatientsforspecificclinicalquestions,andchoosingproperhandlinganddetermineappropriatehealthcareservices.Itspurposeist

5、o"putforwardclearrecommendationsinordertoinfluencetheclinicalmedicalstaffact".Compliance(about)referstothepeopleinthedailyworktoestablishedstandardsorregulationsCompliance.Intheclinicalsuspectedaspecificclinicalsituation(clinicaldiseaseorclinicalsyndrome)orpathologyneedtoclearthediagnosisi

6、nclinical,foraparticulardiseaseclassificationorriskstratification(orestimatedprognosis)inclinicaltoaparticulardiseasedecidedtostart,adjustmentorterminatetreatment,inclinicaltoaparticulardiseasestatemonitoringpathogeneticcondition,theclinicalapplicationoftestingmedicalguidelinescandoaseriesoflaborato

7、rytests,shouldhowtoanalyzeandreadingtestresultsprovidevaluableadviceandhelp.Itshouldberecognizedthatthesituationismorecomplicatedwhenclinicalwhentherealvalueofclinicalapplicationguidehighlights,especiallyatthistimeclinicalguidelinesmayprovidevaluablehelpandguidance;Butiftheclinicalmanifestations,cli

8、nicalapplicationoftypicalguidevaluemaynothigherthantextbooks.Ourcountrysincethe1980s,bytheministryofpublichealthandvariousmedicalstudy(union)willhavemademanyclinicalguidelines(ormakeadiagnosisandgivetreatmentscheme),butsofarnotothemedicalworkersinpracticalworktoitscomplianceresearch,sosetupasetofsci

9、entific,accordwithChina'snationalconditionsofclinicalguidelinesevaluationindexsystemisofgreatsignificance.Thispaperfirsttodomesticandinternationalguidelinescomplianceandevaluationoftheliteraturematerialandrelatedpolicies,thelatestprogressofaccess,andtofindouttheexistingproblems.Secondforcomplian

10、cesurvey,theauthorsreferenceofforeignscholarsmethoddiseasewiththerealityofourcountryquestionnaire(issue,collecting,sorting,statisticalanalysis),inthebasedontheinvestigationofthefinalquestionnaire,andthen(involvingthenorthern,centralandsouthernChina,eastChina,northeast,northwest,southwestseveraldistr

11、ictsofhospitalmedicalstaff)onthequestionnairesurvey.Onceagaintoconstructaclinicalguidelinesevaluationsysteminforeigncountries,thispaperfirstclinicalguidelinesevaluationmethodincomparison,thenchoosethesuitabletoChina'ssituationistheindexweight,throughtheanalysisandexpertconsultationultimatelydete

12、rminetheindex,constructingChina'sclinicalguidelinesevaluationsystem.Then,throughtothe1997to2004inChinabetweenformulatedbytherelevantclinicalguidelinesforallinfectionsdisease(makeadiagnosisandgivetreatmentscheme)forempiricalresearchanalysistheevaluationindexsystem,andfinallyverifiedthattheconclus

13、ionofthispaper.【Key-words】Clinicalguidelines;Evidence-basedmedicine;Dependencesurvey;Weightanalysismethod目录我国临床指南评价指标体系的构建和实证研究1第一章概述41.1立题依据和研究背景41.2关于临床实践指南的文献综述51.2.1临床实践指南51.2.2循证医学81.2.3相关的国内外文献综述101.3本文的研究目的和办法121.3.1研究目的和意义121.3.2本文研究的主要问题和技术路线12第二章从事感染病诊治医务人员对我国相关临床指南依从性的调查分析132.1关于国内外医生对临床实

14、践指南依存情况的调查142.1.1国外研究人员关于医生对指南依存性的调查142.1.2国内研究人员关于医生对指南依存性的调查152.2对医院关于传染病临床实践指南的依存性的调查152.2.1拉尔森的"实践指南态度"调查工具152.2.2本文在拉尔森根底上所设计的工具182.2.3初步测试182.2.3建立在修整工具根底上的主要测试22第三章我国临床指南评价指标体系的构建283.1国外临床指南评价指标体系介绍283.1.1欧洲国家281英国282荷兰293芬兰和瑞典294法国295德国，意大利和西班牙293.1.2北美国家293.1.3澳大利亚和新西兰303.1.4亚洲地区3

15、01日本302中国303.2临床指南评价指标体系的构建原那么333.3几种临床指南评价指标的介绍和比拟343.3.1AGREE工具的介绍343.3.2AGREE工具的有效性和可靠性433.3.3AGREE工具对不同的CPGs的评价433.3.4AGREE工具的缺乏433.3.5其他的一些CPGs的评价工具的介绍COGS443.4我国的临床指南评价指标体系的构建443.4.1在中国对CPGs评价工具的应用443.4.2在中国CPGs评价工具的发展443.4.3中国CPGs的构建办法的选择451办法的选择452Delphi法的介绍453.4.4中国CPGs的构建原那么46第四章对我国1997200

16、8年间所制定的感染病相关临床指南进行评价的实证研究524.1资料与办法524.1.1咨询对象524.1.2成立课题专家小组524.1.3咨询表的制定524.1.4初表制作534.1.5数据库的建立和整理544.1.6乳癖辨证诊疗标准规范确实定574.2结果594.2.1第一轮专家咨询594.2.2第二轮专家咨询614.3小结634.3.1德尔菲法选择专家634.3.2进行专家调查时与专家的沟通634.3.3处理专家增加意见634.3.4数据处理64第五章讨论和结论64参考文献65第一章概述1.1立题依据和研究背景1990年美国医学研究所(IOM)提出了目前一直被许多国家学者公认的临床指南的定义

17、:即系统开发的多组指导性意见,能帮忙医生和病人针对具体的临床问题做出恰当处理,从而选择和确定合适的卫生保健效劳。其目的是"提出明确的推荐意见以影响医务人员的临床行为"。因此，可应用各种临床指南来减少各医院在临床实践中的差别、确定和设置规范及指标、进行核查和评估以提高医护质量和平安性。依从性Compliance指的是人们在进行日常工作时对已制定的规范或标准的遵从性。从上世纪80年代开始，我国卫生部及各个医学学协会陆续制定了许多临床指南或诊治计划，但迄今为止还没有对医务人员在实际工作中对其依从性方面的研究，所以我们将对医务人员的依从性进行调查分析，从中发现问题，为指南的制定提供

18、参考。【1】【2】【3】【4】【5】【6】下一页尽管我国相继制定了大量的临床指南，但还没有相应的制定规范和评价体系。在我国，大多是针对患者对医嘱或用药的依从性研究，只有少局部研究是针对医务人员对洗手依从性的调查，迄今为止还没有针对某个领域医务人员对相关临床指南依从性的调查研究。与国外情况一样，我国的临床指南大体上也有两类：基于共识的临床指南(consensusbasedguideline)和循证临床指南(evidencebasedguideline)。但至今还没有任何临床指南的制定规范和评价体系。国外从上个世纪90年代初开始陆续对其本国医务人员对临床指南的依从性进行了研究。美国JohnsHop

19、kins卫生和公共卫生学院的Cabana等人于1999年发表了一篇论文，他们对针对医生对临床指南依从性障碍的76项研究进行了回忆。根据该回忆，他们确定了7类障碍，分别属于三个方面的内容：即一般知识、态度和行为。他们发现大多数研究只针对某一种障碍，而针对某一种障碍提出的应对措施通常是不理想的。由此，Larson等人设计了一个包括上述三方面内容的问卷用于对医务人员对洗手标准依从性进行了调查，获得了良好的效果。尔后，其它国家的研究者都采用该调查表进行了医务人员对各自国家不同临床指南的依从性调查。Graham等回忆了与临床指南评价相关的文献，发现了即指南研究与评价appraisalofguidelin

20、esresearchandevaluation工具，它具有权威性。因为AGREE协作网波及到丹麦、芬兰、法国、德国、意大利、荷兰、西班牙、瑞士、英国、加拿大、新西兰、澳大利亚和美国等国家的多个医疗机构，是一个旨在改善临床实践指南质量和作用的网络,该协作网为指南的制定、报告的评价提供了基于互联网的共享网络。AGREE同时也是由上述13个国家的研究者制定的一种对临床指南进行研究和评价的评估工具,它包括6个方面,共23个关键条目,波及制定和发布指南的过程。1.2关于临床实践指南的文献综述1.2.1临床实践指南从当前的实践情况和实证分析来看，临床实践指南CPGsclinicalpracticeguidelines的有关研究和实际应用在国内外都得到了显著的发展。1990年,美国医学研究所提出了临床实践指南的定义:系统开发的多组临床指导意见,帮忙医生和患者针对特定的临床问题作出恰当的处理,从而选择