肺结核患者个案调查表

1、肺结核患者个案调查表病例分类：1.实验室诊断病例 2.临床诊断病例 1. 一般情况 1.1姓名： 1.2性别：男 女 1.3出生日期： 年 月 日（年龄 岁） 1.4 职业：学生 教师 其他（ ） 1.5年级和班级： 年级 班 班级人数 人 1.6宿舍： 幢 室 同室居住人数 人 宿舍面积（平方米）： 宿舍的窗户面积（平方米） 宿舍通风：不开窗通风 不定时开窗通风 每日开窗通风 宿舍环境卫生：好 一般 差1.7 走读生及学生家庭内患者填写： 住址： 居住人数 人 居室面积（平方米）： 居室通风：不开窗通风 定时开窗通风 每日开窗通风 居室环境卫生：好 一般 差 2. 既往病史和接触史 2.1既

2、往结核病史：（1）有（时间 年）（2）无 2.2慢性肝病史：（1）有 （2）无 2.3慢性肾病史：（1）有 （2）无2.4糖尿病史：（1）有 （2）无 2.5吸烟史：（1）现在吸 （2）以前吸 （3）不吸 2.6发病前，家庭成员有无结核病患者？（1）有 （2）无 若有，是否与患者密切接触？（1）是 （2）否 2.7发病前，同班级有无结核病患者？（1）有 （2）无 若有，是否与患者密切接触？（1）是 （2）否 2.8发病前，同宿舍有无结核病患者？（1）有 （2）无 若有，是否与患者密切接触？（1）是 （2）否 3.营养和其他健康状况 3.1营养状况：好 一般 差 3.2睡眠状况：好 一般 差 3

3、.3学习、工作和生活压力：大 一般 小 4. 发病和就诊情况 4.1是否有症状： （1）有 （2）无 首次症状出现日期： 年 月 日 4.2首次发病出现症状（打 ） 咳嗽 咳痰 咯血或血痰 胸痛 胸闷及气短 低热 盗汗 乏力 食欲减退（10）消瘦（11）其他（ ） 4.3首发症状自我感觉的严重程度：（1）轻 （2）中 （3）重 4.4就医过程 就诊序次就诊日期（年月日）就诊主要原因就诊单位诊断结果治疗情况治疗情况1（初诊）234 5.确诊和治疗情况 5.1确诊日期： 年 月 日 5.2网络直报时间： 年 月 日 5.3确诊医疗机构： 5.4诊断结果： 5.5确诊后是否休学治疗：（1）是 （2）

4、否 如是，休学开始日期： 年 月 日 5.6是否休学住院治疗：（1）是 （2）否 若是，入院时间 年 月 日 出院时间 年 月 日 5.7是否休学居家治疗： 是 否 5.8是否向学校办理病休手续： 是 否 6. 患者的临床诊治资料（从结防机构或定点医院的病案资料直接获取） 6.1患者发现方式： (1) 因症就诊 (2)转诊(3) 追踪 (4)因症推荐 (5)接触者检查 (6)健康检 查（集中筛查） 其他 6.2结核菌素试验（）结果：（） × 试验日期： 年 月 日 6.3线胸片检查异常情况： 左 有（若有，请表明，上、中、下） 无 右 有（若有，请表明，上、中、下） 无 空洞 有 无

5、 粟粒 有 无 6.4痰菌实验室检查结果 痰涂片结果 阴性 阳性 未查 培养结果 阴性 阳性 污染 未查 药敏结果 耐药 敏感 污染 未做 耐药 敏感 污染 未做 耐药 敏感 污染 未做 耐药 敏感 污染 未做 初步菌种鉴定结果：结核分枝杆菌 非结核分枝杆菌 其他 6.5诊断结果： 6.6诊断分型： 型 型 型 型 型 6.7登记日期： 年 月 日 6.8登记分类： 新患者 复发 返回初治失败 其他 6.9开始治疗日期： 年 月 日 6.10治疗方案：6.11治疗管理方式： 休学住院治疗 休学本地居家治疗 未休学在校治疗 回外地原籍治疗 7. 发病后的学习和生活情况 7.1患者发病确诊前的上课地点 教室起始时间终止时间上课频率同教室学生范围同楼层教室及学生范围备注地点1地点2地点3 绘出教室及班级分布图。 7.2患者发病确诊前的居住地点（宿舍） 宿舍起始时间终止时间居住频率同宿舍学生范围同楼层宿舍及学生范围备注宿舍1宿舍2宿舍3