肺动脉高压与心血管事件

1、肺动脉高压与心血管事件肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）可由不同原因引起，静息状态下肺动脉平均压25mmHg（1mmHg=0.133kPa），表现为肺血管阻力和压力进行性增高。PAH在临床上以进行性右心功能减退为主要表现，可导致呼吸困难、乏力、晕厥等症状，病变晚期患者往往死于右心衰竭。除心力衰竭外，PAH也可导致一些危及生命的心血管事件包括心律失常、心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）和晕厥等。全面认识PAH与高危心血管事件的关系，有利于提高PAH的诊断、治疗以及预后判断。1 PAH与心力衰竭1.1 PAH与右心衰竭P

2、AH所致的右心衰竭，是PAH患者主要的死因。PAH引起的右心衰竭可分为急性和慢性两种。急性右心衰竭多无心肌肥厚，但与右心心肌的局部炎症相关。局部心肌细胞溶解和转变为前炎症细胞，且抗炎治疗如抗中性粒细胞抗体和非甾体类消炎药等可以改善右室的收缩功能1。而PAH所致的慢性右心衰竭，则与神经内分泌、细胞因子和机械牵张等作用有关，右心室因代偿而肥厚，最终失代偿发生右心衰竭。PAH致右心室肥厚和扩张过快者，由于局部的心肌缺血和代谢障碍，当肺血管阻力快速增加，而右室失去代偿，可在短期内出现右心衰竭，即使无严重的PAH，患者也会猝死。而右室逐渐扩张和肥厚的PAH患者，心肌缺血程度较轻，可较长时间耐受升高的肺血

3、管阻力。1.2 PAH与左心衰竭除可导致右心结构和功能改变外PAH，也可能会同时引起左心室结构及功能的改变。某些重度非心源性PAH患者也会发生急性左心衰竭，表现为原有的右心衰竭症状加重，咳粉红色泡沫样痰，X线片证实有肺泡性肺水肿。左室舒张功能减低是PAH患者左室衰竭最重要的原因。Louie等2报道PAH致左心功能不全可能的机制是：由于室间隔肥厚、右心室扩大、左心室受压以及左心室顺应性减低造成了左心室舒张功能异常；即使左心室心肌无舒张功能异常，但由于右心排血量减少，也可引起左心房、左心室充盈减低；心脏自身的冠状动脉和静脉循环淤血影响左室心肌功能；而左心室局部神经内分泌系统激活，细胞外基质成分发生

4、改变，导致左室重塑3，也可加重上述作用；其他原因包括右心室张力增加，导致右心室收缩延缓，进一步影响了左心室的舒张4。超声心动图可无创评价心脏结构与功能，是诊断PAH的一线工具，其中超声斑点追踪显像（speckle tracking imaging，STI）技术不仅可以评价心脏整体和局部的心肌运动功能，还可判断PAH患者的预后5。而右心导管（right heart catheterization，RHC）检查则是目前确诊PAH、评价疾病严重程度、判断治疗效果及预后的金标准。RHC能够监测每搏输出量（stroke volume，SV）、心输出量（cardiac output，CO）、心脏指数（ca

5、rdiac index，CI）等血流动力学参数。其中CI是PAH患者判断预后独立相关的指标6，2009年ESC指南显示，CI2.0L（min· m2）提示患者预后不良，CI2.5L（min·m2）则提示患者预后较好7。PAH致心力衰竭的治疗手段为控制肺动脉压力，减轻前后负荷和保护心功能。2 PAH与心律失常PAH患者可引发严重的恶性心律失常，严重者可导致SCD。然而，PAH致心律失常的发病机制尚未完全明了。PAH诱发的室颤多为右室自发性室颤，其机制与早期除极后的调节促发活动有关。研究发现，校正的QT间期和QT弥散度与PAH的病情严重程度相关，与轻中度PAH患者相比，重度PA

6、H患者的校正QT间期和QT弥散度明显延长8。另外研究也发现，女性PAH患者的平均肺动脉压力越高，出现室性心律失常风险就越大。PAH诱发的室性心律失常多见于先天性心脏病（congenital heart disease，CHD）所致的PAH，包括法洛氏四联症、大动脉转位、先天性纠正性大动脉转位、主动脉狭窄、单心室心脏病等。心律失常会显著增加CHD致PAH患者的发病和死亡的风险，但迄今为止仍未建立上述患者相应的危险分级9。对于上述患者通常建议使用植入式除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD），以期降低SCD的风险。对于自发性持续性室性心动过速拟

7、行导管或手术的患者，术前应先行电生理检查，以准确定位9。与CHD所致的PAH相比，左心疾病所致的PAH则较少出现恶性心律失常诸如室性心动过速或室颤等7，10，这类患者SCD的诱因室颤仅占8%。一系列的随访研究表明，约42%的艾森门格综合征患者长期伴有室上性心动过速，而室上性心动过速是这类患者诱发SCD的危险因子。因此，当艾森门格综合征患者并发室上性心动过速时应尽量恢复和维持窦性心律11。PAH伴室上性心动过速者年发病率为2.8%。PAH伴房扑和房颤的发病率则相当，两者均可导致临床症状进行性恶化。PAH伴房扑患者通常会出现严重的血流动力学障碍，但极少会出现SCD。PAH伴房扑患者在恢复窦性心律后

8、，临床症状可明显改善12。由于心室顺应性下降，右室充盈主要依赖于右房收缩，所以房性心动过速在PAH患者中较少见。3 PAH与SCD研究发现，PAH患者常出现SCD。根据美国国家健康协会的登记资料显示，SCD是PAH患者主要死亡原因之一，其发生率约26%13。据临床调查发现，PAH合并SCD患者的心肺复苏（CPR）成功率通常较低，只有21%左右，且预后较差，大概只有6%患者存活超过3个月。其可能为PAH患者的高肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）导致的肺血流较少，影响了胸外按压的效果；除此以外，复苏期间肾上腺素的使用也导致了PVR增高14。PAH诱发S

9、CD的病因主要有：心律失常（详见PAH与心律失常）、非心律失常因素包括血管结构改变、大咯血等。3.1 血管结构改变PAH患者导致SCD最可能的机制与严重继发性肺动脉扩张有关，严重肺动脉扩张可导致左主干挤压综合征（left main compression syndrome，LMCS）、肺动脉夹层（pulmonary artery dissection，PAD）、肺动脉撕裂（pulmonary artery rupture，PAR）等并发症。PAH所致的肺动脉扩张是进展性的，超声和等无创性检查均可发现肺动脉扩张。3.1.1 LMCS LMCS主要由严重而持续肺动脉高压所致。CHD，如房间隔缺损、

10、室间隔缺损和动脉导管未闭等，可导致LMCS15。还有其他一些潜在的病因包括特发性PAH、慢性血栓栓塞性肺动脉高压和重度肺实质病变等16。临床研究资料显示LMCS发病率为5%44%17。由于左冠状动脉主干受压于扩张的肺动脉，PAH合并LMCS者可出现心绞痛、左心功能衰竭甚至SCD18。心绞痛是PAH患者常见的症状，主要为右室扩张和肥大的右室内膜下缺血所致。因此，当PAH患者出现心绞痛时，鉴别诊断需要排除LMCS。PAH合并LMCS诱发SCD机制为继发于LMCS的心肌缺血所导致的室性心动过速。冠脉CT和核磁共振检查是诊断LMCS的重要手段18。另外，血管内超声可以评估左主干的受压程度，但冠脉造影才

11、是诊断LMCS的金标准19，当冠脉CT疑有LMCS时，应进一步行冠脉造影以明确诊断。LMCS治疗的关键是恢复冠脉血流，后者可减少SCD发生率。经皮介入术联合植入支架是一项安全而有效的方法，不仅可以避免术后由于肺动脉压力增高导致右心衰竭的风险，而且术后再狭窄的发生率较低18。外科手术修正扩张的肺动脉也是一种可行的方法，但该方法尚存在争议。3.1.2 PAD和PAR PAD和PAR也是PAH患者诱发心源性休克和SCD潜在的发病因素，它们的出现通常是致命的。PAH与下列因素有关：肺动脉中层变性伴弹力纤维断裂、动脉壁弱化和慢性肺动脉增高导致肺动脉及其分支扩张20。而增高的血管内压力和剪应力易导致血管内

12、膜撕裂。但上述机制目前仍需进一步明了。PAD的位置好发于肺动脉主干（约80%），而一些CHD的患者，其PAD也可位于局部的动脉瘤内。与主动脉夹层相比，PAD里的假腔通常发展为撕裂而不是找一个入口再进入真腔21。PAR多发于肺动脉最大管径处，也可以在心包或胸膜腔，易导致SCD21。多因素分析结果显示，肺动脉扩张是导致SCD的独立危险因素。右心导管检查有时可以导致医源性的PAD，表现为弥漫性肺出血或咯血。PAD和PAR通常在患者猝死后才确诊。当PAH患者出现急性呼吸困难、胸骨后疼痛、中央型发绀、突然的血流动力学障碍时要高度怀疑PAD和PAR22。超声波是PAD和PAR一线诊断工具，但增强型肺动脉C

13、T或核磁共振技术诊断准确性则更高。PAD和PAR的治疗目前仍没有达成统一的共识。治疗手段包括：插管保护健侧肺，减少患侧肺的出血，通过血管内技术使用金属线圈栓塞，植入支架缝合肺的破损口，使用其他栓塞手段（栓塞剂isobutyl-2-cyanoaccrylate、局部注射凝血酶和凝胶海绵）23。除上述治疗手段，在一些有经验的治疗中心还可考虑紧急心肺移植。3.2 大咯血PAH患者出现严重的大咯血可导致猝死，而大部分的大咯血为PAR所致。大咯血的出血部位依次是：支气管循环（90%），肺循环（5%），少数情况下为供血到肺部的主动脉及相关的动脉24。由于缺氧导致血管收缩以及血管内栓塞使肺循环血量减少，可导

14、致支气管动脉增殖和扩张，而支气管侧支循环的血液有时会渗出至呼吸道，导致大咯血25。特发性、遗传性和CHD所致PAH的患者较少发生咯血；而慢性血栓栓塞性PAH则较易发生咯血，出血量一般为20300ml，1、3、12个月的存活率分别为60%、43%、36%。由于许多PAH患者使用抗凝治疗，所以较易导致出血的发生。咯血的诊断手段包括胸片、支气管镜和CT等。X线检查虽然较方便，但确诊率较低（约50%）；支气管镜准确性较X线检查为高，但在有活动性出血时使用仍有争议；CT准确性最高，因其能同时发现支气管血管及非支气管血管的出血。PAH所致的咯血与其他原因引起咯血的治疗手段是一致的，包括停用口服抗凝药和加用维生素K、鱼精蛋白拮抗上述作用；使用抗纤溶药物如氨甲环酸；通过支气管镜，球囊填塞或双腔气管导管保护气道；以及选择性填塞出血的血管13。在填塞前需行支气管和肺血管树的血管造影，以利于准确定位。对于PAH患者，为了避免咯血再发，在选择性填塞出血的血管同时，也要考虑填塞其相应的侧支循环。对于PAH咯血再发者，不建议重复行血管栓塞术26，而应考虑进行肺移植。4 PAH与晕厥PAH患者出现晕厥主要由于低心输出量使脑血管低灌注所致，临床表现为突发、短时间的意识不清和自行恢复意识。其发病率约为12%，它的出现常提示PAH患者预后