北京市房山区中医医院王静实用教案

1、入院入院(r yun)情况情况王王xx xx 男男 80 80岁。岁。主因间断喘咳主因间断喘咳6060余年余年(ynin)(ynin)，加重伴，加重伴气短气短5 5个月，于个月，于20112011年年1010月月1010日门诊入院。日门诊入院。既往脑梗塞病史既往脑梗塞病史3030年，未留有后遗症；年，未留有后遗症；高血压病史高血压病史7 7年，血压最高年，血压最高180/100mm Hg180/100mm Hg；冠心病史冠心病史5 5年，平素能行轻中度体力活动。年，平素能行轻中度体力活动。第1页/共27页第一页，共28页。就诊就诊(ji zhn)过程过程 2011、5、23因“喘咳、气短”在某

2、三级医院住院治疗，诊断“冠心病 心功能III级、慢支合并肺部感染、慢性肺源性心脏病、高血压病”。在住院期间因反复晕厥，行冠脉造影检查示：前降支近中段节段性狭窄60%，给予( jy)扩血管、抗感染化痰平喘等治疗后症状缓解不明显。 第2页/共27页第二页，共28页。就诊就诊(ji zhn)过程过程 2011 2011、6 6、2 2转入北京某三甲医院住院转入北京某三甲医院住院(zh yun)(zh yun)，诊断：，诊断：“重症肺炎、重症肺炎、慢性阻塞性肺病急性加重慢性阻塞性肺病急性加重 I I型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、高血压病型呼吸衰竭、慢性肺源性心脏病、高血压病”。经住院经住院(zh yu

3、n)(zh yun)给予抗感染、解痉平喘等对症治疗后，症状好转出院。给予抗感染、解痉平喘等对症治疗后，症状好转出院。 2011 2011、1010、3 3再次出现喘息气短、咳嗽加重。再次出现喘息气短、咳嗽加重。 2011 2011、1010、1010入我院东岭分院。入我院东岭分院。第3页/共27页第三页，共28页。体格检查体格检查 T:36.2 P:80T:36.2 P:80次次/ /分分 R:22 R:22次次/ /分分 Bp:120/80mm Hg Bp:120/80mm Hg 口唇轻度紫绀口唇轻度紫绀(z n)(z n)，呼吸急促，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音及少

4、量湿，呼吸急促，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音及少量湿性啰音。心界不大，心率性啰音。心界不大，心率8080次次/ /分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。及，双下肢无水肿。第4页/共27页第四页，共28页。辅助辅助(fzh)检查检查第5页/共27页第五页，共28页。辅助辅助(fzh)检查检查 心脏彩超心脏彩超 右室流出道右室流出道30mm 30mm 左房内径左房内径35mm 35mm 左室内径左室内径42mm42mm 左室射血分数左室射血分数68% 68% 右心

5、室舒张右心室舒张(shzhng)(shzhng)末期内径末期内径22mm 22mm CDFICDFI：主动脉瓣、三尖瓣可见少量返流信号。：主动脉瓣、三尖瓣可见少量返流信号。第6页/共27页第六页，共28页。辅助辅助(fzh)检查检查 颈部血管颈部血管(xugun)超声提示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成。超声提示：双侧颈动脉粥样硬化斑块形成。 双下肢血管双下肢血管(xugun)彩超：未做。彩超：未做。 血气分析（未吸氧）：血气分析（未吸氧）：pH 7.338 PaCO2:39.1mm Hg Pa02 81.1mm Hg。 D二聚体二聚体:467ug/L(0-400ug/L) BNP:859ng/L

6、第7页/共27页第七页，共28页。辅助辅助(fzh)检查检查第8页/共27页第八页，共28页。入院入院(r yun)诊断诊断 1.1.慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性支气管炎慢性支气管炎 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 2. 2.慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 心功能心功能IIIIII级级 3. 3.冠状动脉冠状动脉(gunzhung-dngmi)(gunzhung-dngmi)粥样硬化性心脏病粥样硬化性心脏病 心功能心功能IIIIII级级 4. 4.高血压病高血压病3 3级级 极高危组极高危组第9页/共27页第九页，共28页。治疗治疗(zhlio)过程过程 抗感染、解痉平喘

7、扩血管抗感染、解痉平喘扩血管(xugun)等治疗等治疗第10页/共27页第十页，共28页。住院住院(zh yun)过程过程 20112011年年1010月月1919日日7 7时时 患者晨起活动后突然出现喘息、气短加重，不能平卧，汗出，无胸痛及晕厥。患者晨起活动后突然出现喘息、气短加重，不能平卧，汗出，无胸痛及晕厥。 查体：查体：R 26R 26次次/ /分分 Bp 130/80mm Hg Bp 130/80mm Hg 呼吸急促，口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，可闻及弥漫哮鸣呼吸急促，口唇紫绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音低，可闻及弥漫哮鸣音，双下肺闻及少量音，双下肺闻及少量(sholing)(s

8、holing)湿性啰音，心率湿性啰音，心率130130次次/ /分，律齐，无杂音。分，律齐，无杂音。第11页/共27页第十一页，共28页。 床边心电图：窦性心动过速，床边心电图：窦性心动过速，100100次次/ /分，分，I I导导S S波较前加深。波较前加深。 血气血气(xuq)(xuq)分析（未吸氧）：分析（未吸氧）：pH 7.433 PaCO2:29.9mm Hg Pa02 51.8mm HgpH 7.433 PaCO2:29.9mm Hg Pa02 51.8mm Hg。 急查心肌酶、急查心肌酶、TNTTNT正常。正常。 D D二聚体：二聚体：257ug/L(0-400ug/L)257u

9、g/L(0-400ug/L)。第12页/共27页第十二页，共28页。10月10日10月19日第13页/共27页第十三页，共28页。COPD急性(jxng)加重？COPD合并(hbng)急性肺栓塞？第14页/共27页第十四页，共28页。思考思考(sko) 患者在住院过程中，患者在住院过程中，COPDCOPD在好转，却突发了呼吸在好转，却突发了呼吸困难不似困难不似COPDCOPD恶化，考虑有无肺栓塞的可能。恶化，考虑有无肺栓塞的可能。 因为：因为： 1. 1.呼吸频率呼吸频率2626次次/ /分（入院分（入院2222次次/ /分）；分）； 2. 2.心率加快，最高达到心率加快，最高达到130130

10、次次/ /分；心电图心率分；心电图心率100100次次/ /分（入院分（入院8888次次/ /分）、分）、SV1SV1电压变小、时限略增宽，提电压变小、时限略增宽，提示急性右心扩张的存在；示急性右心扩张的存在； 3. 3.包括支气管扩张药物在内的常规治疗不能缓解的呼包括支气管扩张药物在内的常规治疗不能缓解的呼吸困难；吸困难； 4. 4.动脉血气分析：动脉血气分析：PaO2PaO2下降，同时下降，同时PaCO2PaCO2不增加，反下不增加，反下降；降； 基于以上基于以上(yshng)(yshng)几点，我们怀疑可能合并急性肺栓几点，我们怀疑可能合并急性肺栓塞塞 转入总部（房山中医院）做进一步检查

11、。转入总部（房山中医院）做进一步检查。第15页/共27页第十五页，共28页。住院住院(zh yun)经过经过 复查复查D二聚体（二聚体（2011-10-22）：）：1061 ug/L。 双下肢血管彩超（双下肢血管彩超（2011-10-28）：双下肢动脉粥样硬化，左小）：双下肢动脉粥样硬化，左小腿内侧浅静脉曲张。腿内侧浅静脉曲张。 心脏彩超（心脏彩超（2011-10-28） ：右室流出道：右室流出道28mm，左房内径，左房内径35mm，左室内，左室内(sh ni)径径40mm，左室射血分数，左室射血分数67%，右房，右房58x43mm，右室舒末内径，右室舒末内径22mm； CDFI：三尖瓣返流速

12、率：三尖瓣返流速率3.5m/s，估测肺动脉压，估测肺动脉压64mm Hg。第16页/共27页第十六页，共28页。第17页/共27页第十七页，共28页。肺肺CTCT增强增强(zngqing)(zngqing)第18页/共27页第十八页，共28页。第19页/共27页第十九页，共28页。第20页/共27页第二十页，共28页。第21页/共27页第二十一页，共28页。确诊(quzhn)(quzhn)：COPDCOPD合并急性肺栓塞第22页/共27页第二十二页，共28页。治疗治疗(zhlio)过程过程 吸氧吸氧 抗凝抗凝 低分子低分子(fnz)(fnz)肝素钠肝素钠6400u Q12h 6400u Q12

13、h 皮下注射皮下注射 解痉平喘等治疗解痉平喘等治疗 患者症状好转，近期随访病情稳定。患者症状好转，近期随访病情稳定。第23页/共27页第二十三页，共28页。讨论讨论(toln) COPDCOPD合并肺栓塞十分常见，据阜外医院病理科尸检统计，发生率为合并肺栓塞十分常见，据阜外医院病理科尸检统计，发生率为19% 19% ，而临床诊断，而临床诊断(zhndun)(zhndun)者极少。者极少。 COPDCOPD合并肺栓塞极易误诊为合并肺栓塞极易误诊为COPDCOPD急性加重。急性加重。 结合本例如结合本例如COPDCOPD感染未加重情况下，突发呼吸困难、心悸或心衰加重，应考虑合并肺栓塞的可能，再进一

14、感染未加重情况下，突发呼吸困难、心悸或心衰加重，应考虑合并肺栓塞的可能，再进一步检查血气、心电图和步检查血气、心电图和CTCT等。等。第24页/共27页第二十四页，共28页。 我院东岭分院同仁在多次聆听过程教授等知名专家有关肺栓塞的讲课后，提高了诊断意识，临床考虑到了我院东岭分院同仁在多次聆听过程教授等知名专家有关肺栓塞的讲课后，提高了诊断意识，临床考虑到了肺栓塞，及时给予肺栓塞，及时给予(jy)(jy)抗凝治疗，并转院确诊，十分可贵，如能复查抗凝治疗，并转院确诊，十分可贵，如能复查X X光片，对学习提高帮助更大。光片，对学习提高帮助更大。 患者曾因反复晕厥及患者曾因反复晕厥及I I型呼吸衰竭就诊，当时是否合并了急性肺血栓栓塞？已不得而知。型呼吸衰竭就诊，当时是否合并了急性肺血栓栓塞？已不得而知。第25页/共27页第二十五页，共28页。 第26页/共27页第二十六页，共28页。谢谢您的观看(gunkn)！第27页/共27页第二十七页，共28页。NoImage内