动静脉内瘘术学习

1、动静脉内瘘术学习维持性血液透析患者动静脉内瘘术的围手术期护理        摘要报告了16例维持性血液透析患者前臂动静脉内瘘术的围手术期护理。术前进行心理护理，告知患者术前应该配合的具体事项，做好术前预备，术后注重手术侧肢体体位，严密观察生命体征及内瘘通畅情况，做好术后宣教，做好术后常见并发症的防治和护理，认真做好出院指导。本组均安全度过围手术期，随访1a5a，16例患者的动静脉内瘘均能满足长期血液透析需求。关键词血液透析动静脉内瘘围手术期护理维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者主要的替代疗法1。维持性血液透析患者必须制作长期血液透析通

2、路，而且由于深静脉插管有较多并发症，有时透析充分性受影响，一般情况医生要尽可能给患者制作永久性血管内瘘通路2。动静脉内瘘术是医生采用显微外科手术将患者邻近的动静脉吻合起来，使之成为血流通道3。内瘘的优点是无外瘘导管脱落的危险，患者活动不受限制，感染和血栓的发生率也大为减少，如保护得当，可长期使用4。为提高手术安全性，降低术后并发症，围手术期护理至关重要。2003年3月至2007年5月，我科对16例维持性血液透析患者实施了前臂动静脉内瘘术，现将有关护理报告如下。1临床资料11一般资料本组16例，男10例，女6例，年龄20岁68岁，平均年龄42岁。原发病中慢性肾小球肾炎1例，梗阻性肾病2例，糖尿病

3、肾病2例，高血压肾病1例。本组均安全度过围手术期，每周血液透析2次3次，4.5h/次。12手术方法简介本组均采用外科手术将桡动脉与头静脉作直接吻合。吻合方式包括端侧吻合法、端端吻合法、侧侧吻合法。吻合法有两种，缝合法：可采用连续缝合或间断缝合；钛轮钉法：适用于动静脉口径相差比较小的患者。一般采用直径2.5mm3mm的钛轮钉，吻合后瘘管成熟相对较快，可以保持瘘口较大的血流量。2术前护理21心理护理向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张惧怕的心理。告知患者一些基本的手术方法及造瘘时可能会出现的一些不适，如疼痛等，让患者做好心理预备，积极配合，坦然面对手术。22告

4、知患者术前应该配合的具体事项嘱咐患者保护好造瘘侧手臂，切勿在造瘘侧手臂进行动静脉穿刺，以利手术顺利进行，平时注重保护造瘘侧手臂皮肤的清洁，切勿抓伤、碰伤皮肤，以防术后感染。内瘘术前不宜使用肝素等抗凝剂，以防术中或术后出血。23术前预备术前进行皮肤预备，用肥皂水彻底清洗造瘘侧手臂，并剪短指甲，对于汗毛较长的患者，需刮除造瘘侧手臂的汗毛，注重勿刮伤皮肤。3术后护理31体位动静脉内瘘形成后，嘱患者将内瘘侧肢体抬高至水平以上30°，以利静脉回流，减少内瘘侧手臂的肿胀。32病情观察术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况。观察患者心率、心律、呼吸是否改变，询问患者是否有胸闷、心悸，如有变化应

5、及时向医生汇报，及时处理。观察内瘘侧手臂手指末稍血管充盈情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。观察内瘘吻合口处有无血肿，局部有无渗血。若发现渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。观察内瘘血管是否通畅。首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理。禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作，以免造成内瘘闭塞。33术后宣教告知患者保持内瘘侧手臂的清洁，并保持敷料清洁干燥，防止敷料潮湿，引起伤口感染。防止造瘘侧手臂受压，造瘘侧手臂的衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧于造

6、瘘手臂侧。造瘘侧手臂不能持重物，并不能佩戴过紧饰物。教会患者自行判定内瘘是否通畅，每日触摸内瘘静脉处有无震颤，如扪及震颤则表示内瘘通畅，反之则应马上通知医生进行处理。术后1周即可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟，每日用内瘘侧手臂捏橡皮健身球3次4次，每次持续10min15min，或用止血带压住内瘘侧手臂的上臂，使静脉适度扩张充盈，2次/d3次/d，5min/次10min/次，局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。内瘘成熟前，假如患者病情忽然加重，如发生高钾血症、急性心力衰竭、严重酸中毒、血肌酐升高等需紧急血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿，可暂时采用临时性血管通路，包括直接动

7、脉穿刺和临时性中心静脉插管。内瘘的成熟早晚取决于患者血管自身条件，手术情况及术后患者的配合情况。一般当静脉呈动脉化，内瘘直径增粗，能保证成功的穿刺，提供足够的血流量时才算成熟，成熟时间一般至少需要1个月，最好在成形术后3个月4个月后再使用。34常见并发症的防治及护理341出血临床表现：术后早期出血以渗血为主，可见吻合口四周皮下血肿。穿刺或止血时发生出血，一般可见穿刺点四周皮下血肿。假如出血严重，非凡是新建内瘘，处理不及时往往可累及整个上臂，肿胀消退后可见成片瘀斑。预防及护理：手术操作要正规，手术结束后要密切观察有无渗血，确诊无渗血后才可送回病房；提高穿刺技术，力争一次穿刺成功；避免过早使用内瘘

8、，新建内瘘的穿刺最好由有经验的护士进行。止血时要注重按压的力度，不轻不重，以不出血为准，并且必须以指压；当患者有出血倾向时，应根据病情调整肝素用量；避免反复在同一部位进行穿刺，以防发生动脉瘤。342感染临床表现：瘘管局部红、肿、热、痛，有时可伴内瘘阻塞。全身表现可见寒颤、发热，严重者血培养呈阳性，发生败血症。预防及护理：严格执行无菌操作，防止医源性感染；做好患者卫生宣教工作，嘱患者要保持内瘘侧手臂皮肤清洁、干燥，血液透析后内瘘侧手臂切勿进水；提高穿刺水平，避免发生血肿；内瘘感染严重时，应停止使用内瘘，改用暂时性血管通道，全身使用抗生素；一旦血培养证实败血症，立即使用大量有效的抗生素，直至血培养

9、阴性2周。343血流量不足临床表现：当血流量增大时，可见血管明显塌陷，患者血管处有触电感，同时有大量泡沫析出，静脉滤网忽上忽下，并伴静脉压报警。防治及护理：严格执行正确的穿刺技术，切忌反复定点穿刺；嘱患者定时锻炼内瘘侧手臂，使血管扩张；必要时采用手术扩张。344血栓形成临床表现：内瘘血管处疼痛、搏动、震颤及杂音减弱，抽出之血为暗红色，血流量不足。完全阻塞血管时，搏动、震颤及杂音完全消失。防治及护理：避免过早使用内瘘，一般内瘘成熟至少需要1个月，最好在内瘘成形术后3个月4个月后再使用；根据患者情况，指导患者以拇指及中指指腹压迫穿刺点，止血时要注重按压的力度，弹力绷带包扎不宜过紧；切忌定点穿刺；提

10、高穿刺成功率；避免超滤过多引起血容量不足，低血压；告知患者内瘘侧手臂不能受压；假如早期血栓形成，可试用尿激酶25万U30万U溶于20ml生理盐水中，在动静脉瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入。若无效，则及时通知医生，行内瘘再通或修补术。4出院指导必须让患者了解内瘘对其生命的重要性，使患者在主观上重视并积极配合；保持内瘘侧皮肤清洁，每次透析前必须用肥皂水将造瘘侧手臂彻底清洗干净；透析结束当日穿刺部位避免接触到水，并用无菌敷料覆盖4h以上，以防感染。假如穿刺处发生血肿，可压迫止血，并用冰袋冷敷，24h后可热敷，并涂擦喜疗妥消肿。内瘘处如有硬结，可每日用喜疗妥涂擦按摩，2次/d，15min/次；造瘘侧手臂不能

11、受压，衣袖要宽松，不能佩戴过紧饰物；夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后，尽量避免侧卧于造瘘手臂侧；造瘘侧手臂避免持重物；造瘘侧手臂不能测血压、输液、静脉注射、抽血等；教会患者自我判定动静脉内瘘是否通畅的方法，即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口，如扪及震颤说明通畅；或用听诊器听诊，可听到血管杂音则说明通畅。假如震颤、杂音消失，瘘管处有触痛，应及时去医院就诊。同时必须告诉患者动静脉瘘检查必须每日进行3次4次，这样才能早期发现问题；适当活动造瘘侧手臂，可手握橡皮健身球进行锻炼；避免造瘘侧手臂外伤，最好经常佩戴护腕，以免引起大出血。但护腕松紧应适度，不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞。有动脉瘤的患者，应采

12、用弹性绷带加以保护，避免继续扩张及意外破裂。参考文献1高丽，李峥.维持性血液透析患者生活质量影响因素及护理干预的研究进展J.中华护理杂志，2006，41：455.2王质刚.血液净化学M.第2版.北京：科学技术出版社，2003：107.3傅鹏，袁伟杰.尿毒症血液透析患者的自我维护M.第1版.上海：第二军医大学出版社，2001：39.4尤黎明.内科护理学M.第3版.北京：人民卫生出版社，2002：311.血液透析动静脉瘘的建立及并发症的处理作者：李海潮，王 瑾，魏秀举，李荣军【摘要】  目的  通过对238例内瘘患者的总结，探讨更好的血透患者的内瘘手术方法及

13、并发症的治疗。方法  总结我院从1998年至今实行的内瘘手术238例，分别采用钛轮钉和显微外科血管吻合术建立动静脉瘘。手术部位多位于前臂桡侧腕横纹上35cm或鼻烟窝处将头静脉与桡动脉作端端或端侧吻合，前臂尺侧腕横纹上贵要静脉与尺动脉端侧吻合。比较各种类型的内瘘的成功率和并发症发生率。结果  显微外科血管吻合术制作的内瘘成功率高，并发症少，6年的内瘘通畅率达90%以上。结论  采用动静脉直接吻合制作内瘘是建立血透患者血管通路的良好方法。        【关键词】  终末期肾病；

14、血液透析；内瘘                【Abstract】  Objective  To achieve appropriate method for making arteriovenous fistula and treating the access complication.Methods  We summarized 238 cases of arteriovenous fistulae performed on end-stage re

15、nal disease(ESRD)patient by direct arteriovenous anastomosis and wheel nail connect.Most of the end (vein)-to-side anastomosis or end-to-end anastomosis were chosen between the radial artery and the cephalic vein on forearm .Occasionally end-to-side anatomosis or end-to-end anastomosis was done betw

16、een the dorsal artery and the saphenous vein.Results  The arteriovenous fistulae could supply enough blood flow and had less complications.Effectiveness of successful fistulae after 6 years was up to 92%.Conclusion  Direct arteriovenous anastomosis to fistulization is the best me

17、thod for ESRD patient.End-to-side anastomosis should be the first choice because it can supply enough blood flow during hemodialysis and keep free circulation of the blood.        【Key words】  end-stage renal disease；hemodialysis；arteriovenous fistula     

18、;   血液透析是治疗终末期肾病的有效方法，通畅的外周血管通道是血透的必要条件。因此，创造和维持良好的血透通道是十分重要的。现将我院自1998年以来实施的内瘘手术情况报告如下。        1  资料与方法        1.1  一般资料  慢性肾功能衰竭患者238例，男132例，女106例，年龄2283岁。原发病：慢性肾炎152例，多囊肾32例，慢性肾盂肾炎30例，糖尿病14例，紫癜肾6例，SEL 4例。    

19、0;   1.2  手术方法  (1)应用钛轮钉作动静脉血管内瘘（手术1）：选择上臂血管，一般多选左上肢。部位：前臂桡侧横纹上35cm；鼻烟窝处将头静脉与桡动脉作端端吻合；前臂尺侧腕横纹上贵要静脉与尺动脉作端侧吻合。(2)在显微外科条件下用6-0或7-0无损伤血管缝合线间断外翻缝合810针。先开放静脉端，再开放动脉端，当吻合口处无漏血、波动明显、有震颤关闭切口（手术2）。部位：同应用钛轮钉吻合法的部位。        1.3  统计学方法  采用析因检验，SAS(s

20、tatistical analysis system)统计分析软件协助计算。        2  结果        见表1、表2。表1  各类型内瘘及并发症  (例)    各组间差异有显著性（P<0.05），血管吻合较钛轮钉吻合在术后肿胀、术后血肿、血栓形成、感染发生率低（P<0.05），与手术部位无关。标准内瘘较鼻烟窝内瘘、前臂尺侧内瘘并发症发生率低（P<0.05）。    

21、60;                表2  160例患者4年随访结果  (例)    组间差异有显著性（P<0.05），血管吻合较钛轮钉吻合远期观察瘘口狭窄、内瘘闭塞发生率低（P<0.05），但窃血、心衰的发生率高（P<0.05），与手术部位无关。        3  讨论        3.1  

22、手术部位的选择  内瘘制作应选择静脉较粗、直、弹性较好。离动脉较近处，一般首选桡动脉与头静脉，常见部位于腕横纹上35cm处，我们称为标准内瘘，我院制作内瘘患者中，此型占57.5%，手术成功率达98.4%。其优点：(1)前臂血管表浅，手术视野暴露清楚，方便吻合；(2)头静脉和桡动脉口径较一致，吻合容易；(3)头静脉走行于前臂桡侧表浅部位；(4)血栓形成而至内瘘闭塞发生率较低，本组随访标准内瘘血栓发生率为1.2%。  3.1.1  鼻烟窝型内瘘  占39.3%，均获得与标准内瘘相同的血流量和使用时间。鼻烟窝内瘘有以下优

23、点：(1)鼻烟窝处桡动脉与头静脉靠近易于吻合；(2)此法为上肢最远端内瘘，一旦闭塞可以改作标准内瘘，增加了内瘘制作的部位；(3)对心血管影响小；(4)内瘘的穿刺部位扩大，但鼻烟窝处动脉位置较深，常常分离困难，手术难度较大，且该处内瘘血栓发生率较高（8%，P<0.05）。        3.1.2  尺动脉与贵要静脉内瘘  贵要静脉因平时穿刺少，保护完好，在以上2种内瘘失败或血管条件差的患者可选用此部位，如果桡侧失败的内瘘为端端吻合，则不易选择尺动脉与贵要静脉制作内瘘，以免发生前臂供血障碍。有学者1选择大隐静脉

24、与胫后动脉或足动脉吻合，但下肢内瘘穿刺疼痛明显，常不作为首选。        3.2  手术方法的选择  自1985年高伟等2率先采用钛轮钉建立内瘘以来，广泛用于临床工作中，但发现此法易形成血管扭曲、成角、狭窄及远期的血管血栓性闭塞，本组发生率11%(P<0.05)。而不断提高的显微外科技术是血管吻合成功的保证。手术在放大镜下建瘘，可进行精确的吻合，且体内无异物残留，从我们统计情况来看其远期并发症亦较少发生。        3.3  并发症的原因分析

25、与处理        3.3.1  手术侧肢肿胀  这是手术常见的并发症，由于静脉离断后相应的侧支循环尚未建立而使静脉回流障碍所致。术后嘱患者抬高术侧肢体，一般57天内肿胀自行消退。本组资料显示鼻烟窝内瘘者，远端肢体肿胀较轻（P<0.05）。        3.3.2  术后出血  手术后出血多为手术创面渗血，与尿毒症患者凝血机制障碍和透析时使用肝素有关，手术时认真止血，术前减少肝素用量可以预防术后出血，如创面渗血不止，可打开伤口

26、。局部用凝血酶立即止血，待渗血完全停止后，关闭切口。本组患者3例出现此种情况，经上述处理后出血停止。术后出血的另外一种情况是造瘘口出血，有2例患者发生造瘘口出血，因瘘口吻合时缝针边距过小，在血流冲击下致吻合口破裂，多发生在术后3天，本组的2例患者立即沿原切口打开切口，缝合破裂的瘘口，缝合后内瘘完好，血流充足，使用良好。        3.3.3  血栓形成  血栓形成是内瘘失败的主要因素3，本组资料显示各型内瘘血栓发生无统计学意义（P>0.05），但不同的手术方法之间差异有显著性，钛轮钉吻合内瘘更易形成血栓。

27、早期血栓形成多发生在术后3天，主要原因是吻合的扭曲、成角、包扎压迫，以及血压过低、脱水过度或高凝状态等因素。所以应在术后严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成因素。一旦血栓形成，如果在6h之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓。溶栓失败后再行切开取栓内瘘再通术，如果血栓形成时间太久或取栓失败，可在原内瘘的近端再建内瘘。        3.3.4  动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）的血流动力学影响  周围血管动静脉瘘是一组低阻力侧支循环系统，它的

28、存在是否影响患者血流动力学一直受到关注4。在1967年Menno提出用于血液透析的周围动静脉瘘可以引起心衰，随后大量的研究证实动静脉瘘可引起维持性血液透析患者高心输出性心力衰竭。        从本组心衰发生情况来观察，不同手术部位及手术方法之间无明显统计学差异。但均有心力衰竭的发生，我们认为：维持性血液透析患者心力衰竭的原因是多方面的，包括贫血、水电解质紊乱、酸碱失衡、各种代谢废物的潴留、冠状动脉病变、心肌营养障碍、高血压以及动静脉瘘手术后血流动力学的改变，有研究表明：动静脉瘘引起或加重心力衰竭的机制主要与内瘘吻合口的大小、内瘘血流量及内瘘导致继发性血

29、容量增加有关5。        3.5  窃血  造瘘远端肢体缺血是动静脉瘘术后的严重并发症，如不及时正确处理，可能导致截肢6。其原因为：动静脉瘘分流动脉血使吻合口远端的血液供应下降，同时由于吻合口附近血管内膜增生、远端静脉回流受阻、压力升高而加重缺血症状。处理时首先要增加肢体远端的血液供应，同时需改善静脉回流，降低静脉压力，如将侧侧吻合口远端静脉结扎，改瘘口为功能性端侧吻合，缓解因动脉高压造成的静脉回流受阻。 【参考文献】    1  李拥军，肖敏，许小波.血液透析动静脉造

30、瘘术后并发症的处理.中华普通外科杂志，2001，16(5)：74-275.        2  高伟，马素珍，岳良升.应用钛轮钉作动静内瘘成形术.中华器官移植杂志，1987，8(4)：，170.        3  Yasuhara H，Shigernatsu H，Muto T，et al.Results of artrioven-Ous fistula revision in the forearm.Am J Surg，1999，174：83-86.   

31、;     4  Chande M.Stem cells get to the heart of the matter.Lancet，2001，357(9262)：1099.        5  李军，刘虹，朱笑萍，等.动静脉内瘘对透析血液患者血流动力学影响的动态观察. 中国现代医学杂志，2003，13(15)：32-36.        6  Hainoy M，Schadani H，Sladani M.Pathogenesis and

32、 management of upper-extremity ischernia following angioaccess surgery.Blood Purif，1996，14：350-354.血液透析动静脉瘘建立的策略和复杂情况的处理一概述    血液透析指把肾功能衰竭患者的血液引出体外，经透析机交换后再回输到体内去，该通路被称为血管通路。血液透析与腹膜透析是肾功能衰竭患者赖以生存的两大替代治疗手段。血液透析的完成依赖良好的血管通路。1960年Quinton等将患者的肢体动静脉血管用聚四氟乙烯管（PTFE）在体外连接起来，首次建立动静脉外瘘。1966年Brescia及

33、Cimino发明了自体动静脉内瘘，使血液透析技术进入了新的时代，目前仍是慢性肾衰竭患者最安全有效的血管通路。70年代开始试行移植血管内瘘。    血管通路主要以下三种方式：血液透析临时血管通路是指能在短时间建立并能使用的血管通路，包括动静脉外瘘、直接动静脉穿刺、经皮中心静脉管穿刺放置临时血液透析管等；半永久血液透析通路主要指长期插管（Permcath），它维持时间较长，一般主张使用6个月至年。临时及半永久性插管常见的并发症有血栓形成、气胸、血胸、出血、上腔静脉狭窄、透析流量低、感染、败血症等；血液透析长期血管通路是指在血液透析中能够长期使用的血管通路，主要为各种动静脉内瘘，

34、适用于维持性血液透析患者。本文重点讨论永久性血管通路建立以及并发症和其他复杂情况的处理。二血液透析动静脉通路的建立    创建血液透析用动静脉瘘，外科手术有其不可替代的优点：直接、方便、手术选择方式多样。外科手术创建透析用自体内瘘，常用的头静脉和桡动脉吻合瘘（Brescia-Cimino AVF）。尺动脉与贵要静脉、肱动脉与肘正中静脉，下肢动脉和大隐静脉也是自体内瘘的选择。自体内瘘常用部位一般为先上肢后下肢、先桡后尺。自体内瘘常用部位首选非惯用侧肢体，然后依次为惯用侧肢体，最后选特殊部位。鼻烟壶动静脉瘘可最大限度利用血管，缺点是不符合美学原则，使用期较短。肘部动静脉瘘易发生

35、穿刺部位动脉瘤，应注意瘘口小于5mm，或加以约束吻合口，防治回心血量过大。静脉转位是自体瘘建立的另一种方式，笔者体会此种方式虽然增加皮肤切口，却能够长期方便患者透析。    人工血管动静脉瘘主要适用于自身血管条件差和多次内瘘术后自身血管无法再利用的患者。在慢性肾衰（CRF）患者，由于长期输液治疗，浅表静脉常常闭塞，也可选用自体静脉移植、e-PTFE人工血管创建内瘘，具体手术方式多样。人工血管动静脉瘘常用前臂肱动脉肘部静脉袢状人工血管瘘、前臂挠动脉肘部静脉直型人工血管瘘，下肢股动静脉袢状人工血管瘘，下肢股动脉腘静脉人工血管瘘，锁骨下动脉锁骨下静脉人工血管瘘。下肢人工血管瘘只在

36、上肢无法建立移植血管通路时采用。因尿毒症患者常合并血管闭塞性疾病或糖尿病，可能合并肢体远端缺血，移植血管吻合口距腹股沟近，感染发生率较高。特殊如股浅动脉根部与腹壁浅静脉袢状搭桥、移植血管通过皮下隧道在腋动静脉、股动静脉之间行直形搭桥，临床少用。    建立和使用动静脉内瘘，尽可能延长维持性透析时间。手术中注意轻柔操作，静脉端尽量剔除脂肪组织；注意静脉瓣膜的影响；移植血管穿过隧道时应避免扭曲、成角和受压；移植血管跨越关节时避免影响血管压迫和关节活动；当浅静脉不能使用时，是否选用深部的肱静脉仍有争议；显微镜下吻合有利于长期通畅率；缝合皮肤不宜过紧，伤口敷料勿包扎过紧以免压迫血管

37、桥；术后勿过早使用内瘘；穿刺时采取阶梯式穿刺法；透析后采取定点压迫等。三血液透析通路的并发症和复杂情况的外科处理    血液透析通路的外科再处理是较为棘手的局面。血管通路常见并发症有血栓形成、血流量不足（吻合口狭窄、侧枝分流、静脉不能成熟）、充血性心力衰竭、感染、窃血综合征、肿胀综合征、假性动脉瘤、曲张综合征等。1. 假性动脉瘤     血液透析内瘘假性动脉瘤由于逐渐增大的特性，常需外科干预。外科手术治疗是假性动脉瘤最主要的方法，可采用修补、切除假性动脉瘤重建新瘘、结扎等术式，但需要注意术中血栓脱落导致肺栓塞的危险。假性动脉瘤大多有附壁血栓形成，术中谨慎

38、操作、轻柔取栓、血液倒流等可减少肺栓塞的发生。笔者曾报道治疗外科治疗血液透析内瘘假性动脉瘤20例，上肢假性动脉瘤16例，下肢人工血管袢形成假性动脉瘤4例，均通过手术修补或置换完成治疗。其中2例人工血管同心均匀扩张，形似真性动脉瘤，未见破裂口存在。查阅文献未见这种情况的命名，应当称之为真性动脉瘤抑或假性动脉瘤，值得讨论。    早期穿刺导致假性动脉瘤在超声引导下压迫常可奏效，需要短期停止抗凝和实行无肝素透析，无需外科手术干预。最近介入治疗已经用于假性动脉瘤的治疗。Najibi 等报告用覆膜支架（wallgraft）隔绝动静脉瘘的假性动脉瘤10例。即时透析处理可采用同期临时静脉

39、插管透析，如果修补人工血管袢，则无需同期临时静脉插管，可直接用未修补段穿刺行血液透析。2.术后心衰      动静脉瘘是一组低阻力侧支循环系统，动静脉瘘可引起维持性血液透析患者高输出性心力衰竭。贫血、水电解质紊乱、酸碱失衡、心肌营养障碍、高血压以及动静脉瘘手术后血流动力学的改变与心衰有关，动静脉瘘引起或加重心力衰竭的机制主要与吻合口的大小、血流量及继发性血容量增加有关。    心力衰竭的药物治疗方针已衍变为症状控制与预防相结合，外科处理动静脉瘘回流过多导致心力衰竭时，首先要减少血液过多回流入心的问题，可采用以下方法：外部压迫动静脉瘘，

40、直接减少或阻断回流入心的血液，缺点是容易导致血液透析通路血栓形成。应用带戒技术缩窄吻合口或其近心端通路，限制回心血量。如果曲张或者侧枝广泛沟通，建议自吻合口处结扎动静脉瘘，则心衰症状往往得到改善。3. 血栓形成       血栓形成是内瘘失败的主要因素，早期血栓形成多发生在术后短时期，主要原因是吻合口的扭曲、成角、包扎压迫，以及血压过低、脱水过度或高凝状态等因素。术后严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免血栓形成因素。溶栓或行切开取栓有效，建立新的内瘘是另一种选择。4.内瘘狭窄多见于静脉端吻合口处，主要与自身血管条件、吻

41、合技术、内瘘维护技术有关。输血及大量促红素应用，人工血管动静脉瘘闭塞机会增加。处理内瘘狭窄的手段有药物治疗、球囊扩张及外科手术三种方法，球囊扩张一般适于短段狭窄。临床上静脉插管导致的中心静脉狭窄较为多见。半永久血液透析管植入后，由于静脉狭窄压迫、血栓形成、感染、管道扭曲等原因，导致无法透析或透析流量不足。可采取溶栓、更换透析管道（如临时透析管更换为永久血液透析管）、创建自体或人工血管瘘等措施予以处理。5.远端窃血综合征     动静脉瘘远端肢体缺血是动静脉瘘术后的严重并发症，其原因为动静脉瘘分流动脉血使吻合口远端的动脉血液供应下降，同时由于吻合口附近血管内膜增生、远端静脉回

42、流受阻、压力升高而加重缺血症状。肾衰合并动脉硬化、糖尿病的患者更易于发生窃血综合征。将侧侧吻合口远端静脉结扎，改瘘口为功能性端侧吻合。缩小动静脉瘘吻合口，可降低窃血程度。    其他血管通路问题如静脉曲张、肿胀综合征、血流量不足、静脉不能成熟、感染等问题，需要参照一般治疗原则，分门别类予以处理。动静脉造瘘术动静脉造瘘术就是运用血管外科技术人为的建立一条动静脉之间的短路，为血液透析提供长期而有效的能进行体外循环的血管通路。前臂远端桡动脉和头静脉直接吻合是透析患者首选的长期血管通路，我们称其为“标准内瘘”或“第一级血管通路”；但在某些情况下，两侧前臂都找不到适当的自体血管可做吻

43、合，不得不使用替代血管，建立移植血管内瘘，又称为“第二级血管通路”。移植血管内瘘是在相距较远的动静脉之间利用其他血管“搭桥”建立血管通路，常用于移植的血管主要有自体血管和人造血管。自体血管是指从患者自身其他部位采集到的血管，最常用的是下肢的大隐静脉。自体血管作为血管移植材料具有通畅率高，组织反应小，穿刺不易出血，费用低等优点，因此，它是移植血管内瘘的首选材料。但是，当自体血管不适用时，就应选择人造血管，也能取得较好的效果。动静脉造瘘术后有一些常见的并发症是值得医生和患者注意的。1 内膜增生和血栓形成引起静脉流出道进行性狭窄和血栓形成，最后导致闭塞。因此，术后抗凝和抗血小板治疗是必要的。如果这种

44、情况发生，也有一些补救措施，患者应到医院就诊，我们可采用导管取栓、经皮腔内血管成形术、手术再造瘘口等方法予以纠正。2 感染，特别是人造血管移植的患者感染的发生率较高，达520。感染常伴有血栓形成，导致瘘口堵塞而废用。因此，术后应给予适当的抗生素预防感染。一旦发生感染，应立即移除移植物，以免造成严重的后果。3 移植血管动脉瘤和假性动脉瘤多是由于反复穿刺造成的。对于这种情况的处理，我们建议，较小的管壁缺损，可以追踪观察；大的缺损引起动脉瘤显著或迅速增大，需局部切除、缝合修补，或间插一段移植血管。健康通畅的血管通道是血液透析得以有效透析，长期存活的基本条件，保护好体内动静脉瘘管（arterioven

45、ous fistula,AVF）,延长其使用寿命就是延长患者的生命。瘘管即患者的命脉。因此，对AVF的精心护理，正确使用并积极预防其并发症的发生，是每一护理人员应该认真做好的工作。1 动静脉瘘管手术前的准备准备作内瘘侧手臂的要求:（1）保护血管，禁忌行动脉和静脉穿刺;（2）保护皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。2 手术后护理手术后护理方法有：（1）术后因静脉压力升高，淋巴回流受阻，手部及前臂可有不同程度的肿胀，术侧手部应适当抬高，以促进静脉回流，减轻肿胀。（2）每天检查血管吻合口是否通畅，如静脉侧扪到震颤，听到血管杂音，表示瘘管通畅，否则应怀疑血栓形成，需与医生取得联系及时处理。（3）

46、术后2周即可用手捏握橡皮健康球，每日锻炼34次，每次10 min，以促进血管扩张，早日成熟。（4）内瘘成熟的早晚，取决于血管自身条件及手术情况，一般应静脉呈动脉化（表现为显露清晰，怒张，突出于皮肤表面，有动脉震颤或搏动）方可进行血透。AVF最好能在血透前26个月做好，一般2个月AVF成熟，在紧急情况下，24周也可使用。（5）衣袖要宽松，避免吻合口及静脉侧受压，禁忌在AVF侧手臂作输液、输血和测量血压等。（6）AVF成熟前，如患者病情危重，须紧急透析，则可采用暂时性血管通道或腹透过渡。3 内瘘的正确使用与穿刺技术3.1 早期穿刺方法 手术后的瘘管原则是在成熟后使用（一般需2个月），但新瘘管管壁薄

47、而脆，开始几次穿刺容易引起皮下血肿而影响下次穿刺，因此，在最初几次穿刺时（最好是由有经验的护士操作）必需小心翼翼，仔细摸清血管走向后再行穿刺，以保证一针见血，透析结束后应由护士负责止血，棉球按压穿刺点的力度宜适当，不可过重。穿刺点上缘及下缘血管亦需略加压迫，手臂可略微举高，以减少静脉回流阻力，加快止血。3.2 常规穿刺方法3.2.1 瘘管评估 护士在每一次的瘘管穿刺前，应对患者的瘘管作一次检查，如观察有无感染炎症，红斑，皮疹，狭窄和动脉瘤，触摸吻合口有否震颤，以便发现问题及早诊断和治疗。3.2.2 血管选择穿刺技术 （1）动脉应向吻合口方向穿刺，静脉应向心方向穿刺，动脉应从远离吻合口处开始选择

48、穿刺点，逐渐移向吻合口（但至少离吻合口2 cm）在血管壁上形成分布均匀的穿刺点，此方法的优点为:由于整条动脉化的静脉血管受用均等，血管粗细均匀，不易因固定一个穿刺部位或小范围内穿刺而造成受用多的血管处管壁扩张，管壁受损，弹性减弱，硬结节瘢痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未受用的血管形成狭窄。穿刺点不易渗血，其缺点是不断换穿刺点，将增加患者每次穿刺时的疼痛，需与患者解释说明此穿刺方法可延长瘘管受用寿命，从而取得患者的配合。（2）部位要尽量离开动脉穿刺点，一般在10 cm以上，最好勿与动脉穿刺在同一血管，以减少血管通道再循环，提高透析效果。（3）不应扣在动脉瘤处直接穿刺。3.2.3 穿刺失败后的处理

49、 动脉穿刺失败后，在动脉穿刺点以下再作穿刺。如在透析中出现血肿，重新穿刺有困难，可将血液满意的静脉改为动脉，与动脉透析管连接（原动脉针留针或是起针视情况而定）。另外，下肢静脉作穿刺与静脉透析管连接，继续透析。静脉穿刺失败，在静脉穿刺点以上另作穿刺。4 内瘘并发症的预防和处理4.1 血栓形成的原因和预防措施4.1.1 早期血栓形成的原因 其原因有：（1）多与手术情况有关；（2）自身血管条件差，如血管硬化、糖尿病血管病变、肥胖女性等；（3）高凝状态；（4）各种原因所致低血压或休克；（5）AVF受压。4.1.2 后期血栓形成 其形成原因和措施有：（1）同一部位复制穿刺，静脉壁内膜受损;（2）穿刺针重

50、复使用，损伤血管壁；（3）AVF受压；（4）低血压或休克。4.1.3 预防 预防措施有：（1）避免操作不当引起的并发症；（2）穿刺针应一次性使用；（3）避免动静脉固定穿刺点；（4）对于纤细狭窄的血管应反复多次成功地穿刺，可促进血管扩张，增加血流量；（5）避免AVF手臂负荷过重；（6）避免药物刺激损伤AVF，如高渗溶液等。4.1.4 处理 以预防为主，一旦发现血栓形成，应尽快与医生联系，尽早作AVF修复术，出现血肿或AVF狭窄等，可用喜疗妥外敷及理疗处理。4.2 预防出血的措施 预防出血的措施有：（1）尽量等AVF成熟后使用；（2）穿刺技术要熟练，避免穿刺失败引起血肿；（3）透析结束压迫穿刺点止

51、血515 min，血止后用消毒纱布覆盖，再用胶布固定（包扎后吻合口搏动震颤是否明显，不可包扎过紧），如应用弹力绷带包扎者4 h后取下。4.3 预防感染的措施 预防感染的措施有：（1）严格遵守无菌操作原则;（2）防止局部出血和血肿。处理:局部感染用碘酒湿敷（500 ml酒精加2%碘酒1 ml），必要时全身应用抗生素治疗，如炎症日益加重时，可考虑改腹膜透析以控制感染。5 患者的自我保护应告知患者配合保护AVF的重要性:（1）透析前保持手臂清洁，透析后应避免穿刺部位接触水及手臂过度负重，以免感染与出血。（2）衣袖应宽松，瘘侧手臂勿受压。（3）自我检测瘘管吻合口有否震颤，每日至少2次，发现瘘管疼痛及震

52、颤消失即来院诊治。（4）有血管瘤者，可用弹性绷带加以保护，避免碰破。动静脉内瘘术动静脉内瘘是维持性血液透析患者常用的血管通路，具有安全、血流量充分、感染机会少等优点。一般内瘘的使用可维持45年。【内瘘的要求】1保证足够的血流量(200300mlmin)。2不影响患者的日常生活。3易于穿刺。因此，动静脉内瘘应选择非优势侧手臂。因内瘘成熟一般约需26周，故应提前手术，以备必需。静脉的选择应较表浅，且分文少。【常见内瘘术式】1腕部 桡动脉一头静脉、桡动脉一贵要静脉、尺动脉一贵要静脉和尺动脉一头静脉；此外，还可以采用鼻咽窝内瘘。2肘部 肱动脉一头静脉、肱动脉一贵要静脉、肱动脉一1月寸正中静脉。3其他部

53、位 如踝部、大腿部内瘘、腋静脉内瘘等，很少采用。常选用桡动脉与头静脉或做侧侧吻合或端端吻合或端侧吻合。吻合可采用缝合法和钛轮钉法。【术中应注意】1尽量清理动、静脉血管游离端邻近的下分支及周围组织，以免牵扯致吻合口成角，影响血流量。2尽量使动、静脉口径匹配，可采用修剪断端成斜面的方法。 3尽量减少创面渗血，以免形成血肿压迫吻合El。【术后护理】1抬高术肢，以利静脉回流，减轻水肿。2观察吻合口处震颤及杂音，检查内瘘是否通畅。3术肢勿测血压，穿刺及压迫。4使用时穿刺针应距吻合口3cm以上，静脉针与动脉针相距5cm以上。5尽量避免定点穿刺，以免形成假性动脉瘤及血栓，导致感染。6透析穿刺后压迫止血压力要

54、适当，以免出血及血栓形成，阻塞内瘘。【内瘘并发症】1血管狭窄 表现为低血流量，易发生在吻合口，尤其在距吻合口静脉端数厘米内或反复穿刺的部位，与手术操作不当或局部纤维增生有关。早期发现后可行血管气囊扩张术或腔内血管成形术，有些弹性狭窄还可以放支架，而国内大多直接采用手术修复。2血栓形成 手术中损伤血管内膜及使用过程中管腔狭窄导致血流缓慢而引起。另外过度脱水及低血压，不正确的穿刺方法导致局部出血也可诱发。用多普勒超声可准确测定血栓的部位。处理上可行经皮腔内血管成形术(PTA)或血管内扩张术、血管内溶栓术及用带气囊的导管或手术取栓。3静脉窃血综合征见于患者本身存在血管循环障碍，如全身性动脉硬化及糖尿

55、病患者。其桡动脉与头静脉作侧一侧吻合时，尺动脉血也可经掌动脉弓直接回流到头静脉，因此造成指端发冷、无力、麻木及疼痛以至坏死，检查时发现手背浮肿或发绀。故应选择端端或端侧吻合，若做侧侧吻合，其吻合口应小于8mm，若术后发现患者指端疼痛等症状，则可将远端桡动脉4肿胀手综合征 由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响，造成肢体远端静脉回流障碍。早期可以通过握拳增加回流，减轻水肿，长期肿胀必须重新制作内瘘。5假性动脉瘤 主要由于内瘘使用时间过早及定点穿刺的后果。较小的动脉瘤可用弹性绷带压迫，较大的则需手术可用PTFE血管做旁路搭桥手术或切除。6充血性心衰 系由于动静脉短路所致回心血量增加。一旦发生，可

56、采用内瘘包扎压迫或手术缩小瘘口。7感染较少见。化脓性伤口应行清创，引流及抗生素冲洗，如果血管发生感染应将血管结扎。血液透析患者的生命线动静脉内瘘(2009-06-17 14:16:41) 转载标签： 美容血液透析血栓动静脉健康一、动静脉内瘘手术： 手术部位一般是在左腕部，局部麻醉即可，也可作臂丛麻醉，手术时间约1小时左右。目前动-静脉内瘘主要有四种方法：(1)直接动静脉内瘘用自体动静脉直接吻合；(2)钛制轮钉吻合，用金属钛轮钉使动静脉端端吻合，手术简单，不用缝合，不易形成吻合口狭窄；(3)移植血管内瘘，当患者血管条件差时，可用自体血管（如大隐静脉），异体血管（活体或尸体血管）和异种血管（牛颈动

57、脉）连接自体动静脉；(4)人造血管，用聚四氟乙烯生物材料连接自体血管，术后约周血管扩张，血流量充足便可开始作血液透析了。二、动静脉内瘘的保护1.一般在动静脉内瘘术后2周-4周，就可以常规穿刺使用。如果内瘘做得好而且使用得好的话，这是一件半永久性的东西，使用得好的意思是不要有内出血而且各部位最好分散交替穿刺使用。如在同一部位穿刺太多，虽会减少痛苦而且使穿刺比较容易，但是不久便会使局部发生硬化，而其它部位因不用而变细难以穿刺，因此接受交替性穿刺使内瘘的寿命更长。2.血液透析使用的内瘘穿刺针较粗，静脉内压力高，所以透析完毕拔针后应局部按压10分钟左右，确定无出血后松开，对于有内瘘的肢体应加以保护，不

58、再作输液输血用，也不作测血压用。3.在透析当天因有针刺伤口，透析当天尽量避免洗澡，小心水进入引起感染。如果针刺伤口化脓，应请医生作适当处理。4.内瘘能维持多久呢？这是每一个接受透析治疗的人所最关切的问题，如果保护适当的话，一般它的通畅率第一年为64%，第二年为50%。5.内瘘也有很多并发症，比如血栓形成、感染、血流量不足、动脉瘤形成等等，这需要由透析医生进行处理了，但需要经常触摸您的瘘上方，是否有震颤，一旦发现没有了，请于最短时间内向医生求助。三、血液透析病人动静脉内瘘血栓阻塞治疗临床上动静脉内瘘存在一定的急性血栓现象，引起透析血流量不足，并有一些红肿热痛的临床表现。这种血栓多为原发性血栓，如

59、果不及时处理则会转为慢性血栓，可引起内瘘功能完全丧失。处理方法包括以下几种：(1)手术取栓，是创伤性较大的操作，较为痛苦，病人不易接受。(2)经皮球囊扩张或腔内成形术，亦是一种创伤性的操作。(3)伴血管通路狭窄者放弃内瘘，改为其他血管通路。(4)除以上方法外，可采用尿激酶溶栓治疗。前臂动静脉内瘘术手术体会病例资料：患者,男,36岁,因“慢性肾功能不全（尿毒症）”入住。因长期血液透析治疗需建立永久性血管通路，故行“前臂动静脉内瘘术”。术前备肝素钠2ml一支配生理盐水100ml，术中冲洗血管、切口并抗凝。手术摘要及体会：选取左前臂桡动脉及头静脉行端侧或端端吻合。1、平卧位，全面消毒左前臂及手掌，手

60、术桌铺中单，将左手掌用切口巾包裹确实后放于手术桌上，再于切口上下覆盖中单。2、碘伏再次消毒切口皮肤，1%利多卡因浸润切口皮肤及皮下，用刀片弧形切开皮肤至真皮下（注意用力大小，勿损伤皮下血管），组织钳提起皮瓣，用血管钳钝性分离皮下筋膜，在有明确间隙的前提下结合组织剪锐性暴露桡动脉及头静脉血管（确保不损伤血管）。蚊式钳游离血管并从血管下穿过4号线牵引，再沿血管向远、近端游离至合适长度（保证在无张力下方便吻合血管瘘口）。用显微血管钳及血管镊将拟作瘘口附近的血管鞘剥脱干净。3、静脉近端、动脉两端各放置一血管夹阻断血流。横断静脉远端并缝扎，开放血管夹，用配制好肝素冲洗并适当扩张静脉，检查并确定静脉无扭转

61、后，重新放置血管夹。选择并修剪动、静脉瘘口，确保血管吻合后吻合口无张力、不成角。4、用7-0血管缝线于瘘口两端各缝合一针牵引，然后连续缝合关闭瘘口（针距应严密以防渗漏）。开放血管夹，检查吻合口有无渗漏及动脉博动及静脉充盈情况。（如吻合口有漏血应在该部位加密缝合，如有少许渗血则压迫片刻即可；如动脉博动或静脉充盈异常，应及时检查吻合口成角或血管扭转，必要时拆开缝线重新吻合。特别要注意静脉远端充盈程度与皮下近端是否匹配，因为皮下筋膜羁绊或血管扭转可能发生在皮肤切口边缘下方而不易发现。）5、碘伏消毒切口皮肤，褥式缝合切口，注意不要压迫、损伤血管，切口不能有张力。切口覆盖敷料应宽松，并检查吻合处血管有无震颤和血管杂音。6、术后抬高术侧前臂，注意出血情况，并每日检查吻合口通畅及血管震颤情况。手术后2个月内瘘成熟，可行穿刺血透。显微动静脉内瘘术4例分析 杨卫民等来源： 中华显微外科杂志2004年第3期   作者:   杨卫民、李光昭、许哲、张克斌、李星洪、潘文燕、曾斌、郑会丰摘要 目的 探讨供血液透析使用的动静脉内瘘术的手术方式及显微血管吻合操作技术。方