健康险理赔调查探讨教材

1、健康险理赔调查探讨健康险理赔调查探讨2、政府合作类业务调查探讨、政府合作类业务调查探讨3、补充医疗类业务调查探讨、补充医疗类业务调查探讨4、系统内调查数据汇报、系统内调查数据汇报1、健康险总体调查思路、健康险总体调查思路健康险总体调查思路健康险总体调查思路业务特点分析调查前准备采取相应措施调查结果总结调查方式选择制式的程序制式的程序 灵活的应用灵活的应用 明显的效果明显的效果政府合作类业务（以省直为例）政府合作类业务（以省直为例）业务特点分析：业务特点分析：规模大、风险受政策影响大投保目的为转移基金风险省直业务人员结构复杂，参保职工行政职级高，难以管理以定点医院结算为主（占费用90%左右），医

2、院治疗，医院结算，费用难以管控医保管理人员少、过程管理流于形式金保工程尚未上线、医保对医院不能实时监控调查前准备：调查前准备： 认真组织学习医保政策和熟悉医保结算各个环节的工作通过往年各类数据分析，确定被调查、巡视的医院和病人分析医院月报表、医保中心季度报表，确定数据异常的医院和病人通过医院周表的实时监控，及时发现医院和病人的异常现象调查方式：调查方式： 暗访暗访以病人家属的身份到医院暗访 暗访范围：病人、病人家属、医生、护士、医保办 暗访内容：a、如何办理出入院手续 b、医院住院治疗情况 c、医院用药收费情况 d、是否有优惠政策 暗访目的：探察医院潜规则暗巡暗巡以陌生人的身份到医院巡视暗巡对

3、象：护士站、病房暗巡内容：a、从护士站观察省直参保职工的病房分布 b、病房中的床位是否有病人存在暗巡目的：探察医院挂床现象调查方式：调查方式： 明查明查以医保中心的身份到医院明查明查对象：医院医保办、各科室、病房、病人明查内容：a、从医院医保办抽查目前医院在院人数，分布科室 b、抽查科室病人在院情况 c、到病房核实病人身份，了解病情及治疗情况 d、检查在院病人病历，了解病人病情和治疗情况 e、向医生了解病人病情及治疗情况明查目的：排除医院挂床、冒名顶替、降低门槛住院情况，查处不合理 治疗项目 调查方式：调查方式： 复查复查以医保中心的身份到医院复查复查对象：病历（救助病历100复查），治疗清单

4、复查内容：a、病人基本信息 b、病人住院标准（主诉、现病史） c、病人疾病诊断 d、病人检查报告 e、治疗用药情况 f、医嘱执行情况 g、三测单记录情况 复查目的：清除挂床、降低住院标准住院行为，扣除不合理治疗费用调查方式：调查方式： 电话咨询电话咨询以病人亲戚的身份咨询 咨询电话：医生办公室、护士站 咨询内容：a、病人病情及治疗情况 b、病人是否在院（我要探望） 咨询目的：了解是否挂床调查方式：调查方式： 降低住院标准、分解住院挂床、冒名顶替住院乱（滥）用药品，如抗生素、肿瘤药品、门诊限制用药等出院带药不合理检查乱（滥）开，住院多开检查为备出院检查，或给其他人 检查乱收治疗费用材料费用分解、

5、重复收费，选择高价、高回扣材料等病人自付比例低（5或2.5），住院治疗变成住院疗养存在的问题：存在的问题：后续措施后续措施1、管控加强，通过要求医院上报周报表，报告一周内医院的出院病人及在院病人的具体情况，及时掌握医院实际住院人数。2、不定期对医院进行巡视、查房，通过医保与病人一一核对，通过拨打病房电话核对病人住院情况，减少了挂床、冒名顶替、降低门槛等住院情况 3、审核前置，在巡视时就调阅在院病人的病历，了解病人的治疗用药情况，尽量减少医院乱（滥）用药、乱（滥）开检查单现象，及时的固定治疗记录（查房时就复印病历）4、建立黑名单信息库，对住院次数多的病人重点跟踪，对住院时间长的、病情稳定的病人，

6、做好与医院、医生的沟通，情况恶劣的请医保中心领导亲自与病人及家属沟通5、90预付赔款6、定期对出院病人的费用清单进行审核，救助病历100复核，对不合理的治疗费用进行核减。7 、成立专家团（各大医院抽调主任医师），定期评定住院标准和治疗合理性8 、定期召开医保、医院、保险公司的联席会议，总结和反馈问题，合议下一步措施成成 效效一、整体成效一、整体成效住院人次减少47人次，下降比例：9.4总赔付费用减少113万，下降比例：11.8人均次费用减少51元，下降比例：0.2人均次赔付费用减少516元，下降27项目分类年份住院人次医疗总费用赔付费用人均次费用次赔付费用基本医疗保险2006年15872990

7、64851 69890496 6241 4403 2007年19026 116821359 83073403 6140 4366 分析比较3154 17756508 13182907 -101 -37 救助医疗保险2006年49910566821 9516349 21176 19071 2007年452 9548443 8386679 21125 18555 分析比较-47 -1018379 -1129670 -51 -516 基本医疗保险人均次费用与人均次赔付费用均下降：分别为：101元、37元。救助医疗保险各项指标变化救助医疗保险各项指标变化基本医疗保险各项指标变化基本医疗保险各项指标变化

8、二、医院的成效二、医院的成效医院年份住院人次总金额自费费用自费占比大病支付人均次赔付安徽省肿瘤医院200617453747.97583.681.67%332987.5119588 200728576424.127568.734.78%386353.213798 济民肿瘤医院2006341145736242162.11%911663.9326814 200743115304032846.342.85%813182.8418911 安徽省肿瘤医院人均次赔付费用下降了5790元，下降 29.6；济民肿瘤医院人均次赔付下降了7903元，下降29.5安徽省肿瘤医院自费费用占比提高了3.08个点，提高18

9、4，济民肿瘤医院自费费用占比提高了0.74个点，提高 35成成 效效 三、对个案的管理成效三、对个案的管理成效基本信息：基本信息： 姓名：王某，性别：男，年龄：35岁，单位：一老国有企业员工，月收入：2000元左右，主要诊断：脑胶质瘤术后、腰椎间盘突出、坐骨神经痛。特殊信息：特殊信息： 该员工已离异，与一个6岁儿子共同生活，单位考虑到其家庭的特殊性，给 予他一个优惠政策，住院期间只要早上或下午去报个到就可拿全额工资。存在隐患存在隐患： 挂床住院，治疗严重不规范，延迟出院年份住院次数总费用救助费用自费费用2006161992298916721085200716972074944564 成效：成效

10、：住院次数未变，但总费用减少了102022元，救助费用减少了84222元。主要是通过医保中心领导与其沟通，对他进行医保政策的教育，并全程监控他每次住院，使其每次治疗尽量规范化、合理化2006年与年与2007年住院情况年住院情况成成 效效补充医疗的调查（补充医疗的调查（某高校为例）某高校为例）业务特点：业务特点：小病大治、治疗不规范冒名顶替离退休人员外地就医，管理失控投保单位还存在二次报销，借款治疗案件医疗费用报销体制不健全事业单位、退休人员占比高，包括离休人员医疗费用原先的政策是实报实销，现有政策仍然存在二次报销，医疗费用个人承担比例低目前未参加基本医疗保险，承保方案是学平险住院医疗条款考勤制

11、度不完善存在的问题存在的问题建立100报案制度，以慰问代替探视制度医疗报销采取月度公示，发挥舆论监督作用案件由分公司资深理赔人员审核、剔除不合理医疗费用寻求兄弟公司的调查支持虚假案件及时反馈给投保人，由投保人进行公示职工先到校医院报案，方可从财务借款采取的措施：采取的措施：年度年度险种险种人数人数保费（万元）保费（万元） 赔款（万元）赔款（万元）赔付率赔付率出险人数出险人数出险人次出险人次人均费用人均费用次均费用次均费用20052303683163 179110%2163158325 5708 20062303787227 280123%24833511299 8365 20072303771

12、260 20578%2313408877 6031 安徽师大在我司投保三年，投保人数没有明显变化；出险率三年依次为：5.86、6.55%、6.13，人均赔款三年依次为：8325.5元、11299元、8876.8元，06年人均赔款较05年上升35.7，07年较06年下降22，较05年略升6。三年次均赔款5709元、8364.6元、6031元，06年较05年上升2655.6元（46.5），07年较06年下降2333.6元（-28），较05年次均赔款上升322元（5.3）06年赔付率较05年上升13.74，达123.46，07年赔付率控制在80之内，赔付状况较05和06有显著改善。成成 效：效：安徽

13、2007年的调查数据机构机构调查件数调查件数阳性件阳性件阳性率阳性率拒赔金额拒赔金额合肥公司合肥公司44713329.75%499168芜湖芜湖33927.27%9938蚌埠蚌埠421126.19%212838淮南淮南25728%5964马鞍山马鞍山30930%35229淮北淮北17211.76%4298铜陵铜陵9333.33%378安庆安庆2214.50%10349黄山黄山711115.49%178214阜阳阜阳1092825.69%122737宿州宿州1103632.73%102673滁洲滁洲431023.26%60428六安六安551629.09%69908巢湖巢湖9222.22%5000宣城宣城42511.90%213856安徽安徽1,06428326.60%1530979机构调查件数阳性件阳性率拒赔金额合肥公司1113228.83%160,563.44芜湖20420%7,691.09蚌埠11218.18%70,000.00淮南5120%马鞍山8112.50%淮北2铜陵5安庆10220%7,169.26黄山29310.34%18,505.28阜阳23521.74%82,864.53宿州