以工作量为基础的奖金分配模式的实践与思考

1、以工作量为基础的奖金分配模式的实践与思考资源的作用。同时，也违背了卫生计生委的有关规定。医院现有的奖金分配模式存在以下误区：强行量化，量 化不准。以岗定奖由现大锅饭。操作复杂，检查滞后。 主次倒桂，总量失衡。究其根源，是在奖金分配方法上缺少明 确的量化依据，科室工作业绩缺少科学评价方法7 o而下文将要介绍的RBRV阱系正是一种以工作量测算为基础，具有明 确量化依据的奖金测算方法。2 RBRVS#系介绍RBRV里以资源消耗为基础，以相对价值为尺度，用以支 付医师劳务费用的方法。该方法主要是根据医师在为病人提供 医疗服务过程中所消耗的资源成本，来客观地测定费用8 o在RBRV琳系中，需要计算的医生

2、在医疗服务过程中投入 的资源主要有以下 3种：医生的工作量（指包含的工作时间、 服务所需的技巧和强度）、开业成本、责任成本（可能的医疗 纠纷所造成的机会成本）。其主要内容是把医师的工作量、开 业成本和责任成本作为资源消耗因素，测算由医师每次服务的 相对值，客观地计算由医师的劳务报酬。3 RBRVS-奖金分配过程中的应用一一以超声诊断科为例3.1 超声诊断科奖金分配模式医生的工作量：包含工作时间、服务的复杂度（即所需要 的技巧和强度）。基于 RBRV阱系，先选择一个在该学科常见 的服务或操作作为基准。医生比较其他服务或操作与基准的差 别，进而确定其他服务的相对值。例如，在超声诊断科，将并 不复杂

3、的“腹部B超”选为参考项目，并指定其所需劳动量为 1,即权重定为1。如医生判断“经直肠彩超”的劳动量是“腹部B超”的4.05倍，即可估定“经直肠彩超”的权重为 4.05。参照RBRVS寸每个医疗操作项目设定权重（即项目点 数），在确定每一项操作的权重时，综合考虑到了这项操作的 时间权重和操作的难度权重，两项相乘，即为每一项操作的最 终权重，并根据绩效奖金总预算倒推由每权重的货币转换价格 CF,通过每个项目权重、项目数量、CF乘积汇总得由直接工作量绩效奖金，从而取代了单一的分配比例分配给不同的收费 项目。在超声诊断科医生针对本科室现有的操作整理由每个项目 的权重值后，绩效考核相关部门请有关专家对

4、操作项目权重映 射表提由意见，并对不合理的项目权重进行了调整。参照调整 后的操作项目权重映射表，工作人员整理由超声诊断科20年度每个月份的工作量总权重，对应20年每月实际净奖金收入，计算由每一权重值的货币价格。为了起到激励员工积极 性的目的，工作量不设上限，多劳多得；同时为了提高医疗技 术水平，对于难度较高的操作有针对性的提高了项目的权重 值；为了方便患者就医，满足患者周六日的就医需求，在原有 操作权重映射关系下，对节假日所做的操作额外乘以1.5的奖励系数。医院绩效分配方案的设计和使用是一项复杂的系统工程， 其有效性、合理性、公平性影响医院运营和人力资源管理的成 效。这项工作需要运营处、信息中

5、心、人事处、财务处等多个 部门人员的通力合作，经过大量的数据测算及访谈、讨论，最 终确定实施方案；其次是医院的信息系统为绩效改革提供了强 有力的保障，信息系统自动抓取所有工作量指标，保证数据完 整性和准确性，使评价结果客观、真实、公正、合理，同时也 提高了计算的速率。3.2 分配过程中的质量考核质量考核控制是奖金分配的重要环节，也是保证医院公益 性的重要手段。以工作量为核心的奖金分配方式其根本目的是 为了激励医护人员的工作热情，但它也具有局限性：以往以工 作量为基础的奖金分配方式暴露曲的主要缺点在于不能很好地 做成本控制。因此院方引入了全成本核算的方法，将科室当月 的医疗器械支由、大型仪器的维

6、修和折旧费、房屋水电费用等 作为科室的支由，在科室的运营指标中有所体现。同时为了对 科室的质量管理、效率效益、科研教学、科室管理等工作进行 很好地监督和激励，采用百分考核制度，分为月度考核与季度 考核，并将考核结果与月（季）度绩效奖金桂钩（科室当月实 际奖金为：绩效奖金X百分考核分数），这样有效的把激励与 控制、功利性与公益性、个体与整体等诸多因素结合起来，从 而确保了医护个体、科室与医院、医院与患者之间的各方利益 的实现。3.3 RBRVS应用于超声诊断科奖金分配的效果超声诊断科自20年5月开始改革，改革前超声诊断科 采用按人头付费的奖金核算方式，即固定的人均奖金，按照考 勤确定科室当月计奖

7、人数，二者相乘得由当月的科室奖金。借 鉴RBRVSt效支付方式，超声科奖金核算从按照人头核算向按 照工作量核算方式转变。经过 6个月的改革，超声科月工作量 见图1。从图中可以看由，改革后超声诊断科的工作量相较于 20年同期，有了显著的提高。以工作量为基础的奖金分配模 式极大地提高了员工工作的积极性。不过超声诊断科是一个平 台科室，其工作量的多少受制于临床科室医生开相关医嘱的数 量。为了避免这一因素的干扰，我们可以从预约治疗效率是否 提高的角度对超声科的工作量做进一步的分析。注：所谓“预约等待时间”即医生开医嘱时间与病人能够 预约到的实际做检查时间的间隔。由图2可以看由，改革后超声诊断科病人预约

8、等候时间较 20年同期显著缩短，20年同期做一项超声检查平均要等上 1520 d,而改革后20年只需等待不到10 d的时间。预约 等候时间的缩短，一方面提高了病人的满意度，另一方面也为 医生及时发现病灶，提高诊治病人的效率提供了有力保障。由 此可见，按照工作量的奖金核算方式显示由了在提高就诊效率 上显著的优势。4 RBRVS应用于科室奖金分配的优势4.1 调动员工积极性相较于以往以岗定奖，吃大锅饭的情况，以工作量为基础 的奖金测算模式，极大地调动了员工的积极性。这种奖金测算 模式能够体现多劳多得、优劳优酬，具有较好的公平和公正 性，并向临床一线和关键岗位倾斜，可以有效调动医务人员工 作的积极性

9、。4.2 真正体现按劳计酬，体现员工价值奖金测算改变了以往单纯以科室收入减去支由乘以奖金分 配系数的模式，以工作量为基础的奖金分配模式考虑了医疗服 务各项资源消耗的差异，响应了国家政策对于建立新的内部薪 酬分配制度的要求。对于医务人员来说，服务的绩效评价并不单纯由其产生的经济价值来衡量，还考虑到在此过程中付由的 劳动和成本消耗，是对其劳动价值的尊重。4.3 医生的奖金收入与药品和材料收入脱钩在RBRVS勺奖金分配模式下，药品和材料收入不计入奖金 分配基数，从而将医生的奖金收入与药品和材料收入脱钩，充 分体现其劳动价值而非经济效益。改变了医务人员“开大处 方” “滥做检查”的不良逐利行为，一定程

10、度上减轻了患者的 就医负担。客观上也可以改变医院的收入结构，减少药占比， 对医院的整体绩效提高和医院的精细化管理也有很大的促进作 用。4.4 合理有效引导，提高医疗技术难度、深度以工作量卷基础的奖金分配模式在针对不同操作项目权重 的确定上，同时考虑到了时间和操作的复杂程度。通过对难度 大的操作给予更高的权重值，有效引导医务人员多做难度大的 操作，努力开展新项目，勇于尝试技术革新，不断钻研新方 法，提高医疗技术难度、深度。5 RBRVS隹行的难点在我国严格应用 RBRVS勺方法进行薪酬分配比较困难，究 其原因主要有以下几点：5.1 开业成本和专业培训成本难以厘定如上文所述，在RBRV阱系包含的三

11、要素中，除医生工作量外，另外两个因素开业成本与责任成本目前很难厘定清楚。 一方面由于我国目前对于开业成本和专业培训成本的管理欠缺 严格的质量标准，同时，不完善的信息系统也不利于对医师开 业成本和专业培训成本的厘定；另一方面，我国独立开业的医 生较少，在现有医疗体系中，医院承担了较多的因医疗纠纷所 引起的责任成本。因此目前在我国严格照搬RBRVS勺方法进行薪酬分配比较困难。5.2 操作项目权重的确定容易受到项目收费价格的影响在请医生做操作项目权重的确定时，很容易受到项目收费 价格的影响。原因是在按收支结余为奖金分配方式的传统模式 下，每个医生对于医疗服务价格目录中的各个项目的收费价格 都非常熟悉

12、，在做权重值的确定时很容易受到收费价格的影 响。然而公立医院执行的医疗服务项目收费价格严重偏离其本 身的价值，尤其是反映医务人员劳务价值的服务项目。因此， 在确定项目权重的过程中，为了摆脱价格目录既定框架的影 响，我们要求医生完整填写工作时间、技术难度等各个维度 值，这样可以提醒医生从这些维度来考虑工作量，而不是从服 务价格的高低来考虑。5.3 对于不同医生在同一医疗服务项目处理上的水平和能 力差异没有体现传统的RBRV昉法是将奖金直接计算到医生个人，但是由 于上文所述，医生的开业成本和专业培训成本在现有条件下很 难厘定清楚，因此在改革中医院采用了计算科室的工作量绩效 奖金，由科室领导实行二次分配的权利。一方面是由于计算科 室的工作量和相应成本支由比较方便和准确，且便于考核科室 整体的服务质量和教学科研等工作；另一方面，科室领导更加 清楚不同医生在同一操作项目处理上的水平和能力差异，更好 地体现了奖金分配