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1、湖北省教师资格申请人员体检表姓名籍贯既往病史本人如实填写裸眼五视力辩 色 力听力官鼻年龄性别婚否民族工 作联系单 位电话1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者确认签字：右矫正右矫正右左视力左度数左左耳米右耳米嗅 觉鼻及鼻窦请插入一寸电子登记照片（与系统注册照片为同一底板）签名签名医师意见 :面部科口腔唇腭是否口吃身高外淋巴四肢科皮肤其它营养状况血压内心脏及血管呼吸系统科腹部器官神经及精神其它化验丙氨酸氨基检转移酶（ ALT）查心电图检查咽喉签名牙齿医师意见 :发音是否嘶哑签名公分体重公斤医师意见 :脊柱关节颈部签名医师意见 :签名其 它签名签名胸部透视签名粘贴报告单

2、体检结论负责医师签名:体检意体检医院公章见年月日说明： 1.“既往病史 ”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格； 2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员； 3.体检结论要填写 合格或不合格 结论，并简要说明原因。湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表姓名籍贯既往病史本人如实填写裸眼五视力辩 色 力听力官鼻年龄性别婚否民族工 作联系单 位电话1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他受检者确认签字：右矫正右矫正右左视力左度数左左耳米右耳米嗅 觉鼻及鼻窦请插入一寸电子登记照片（与系统注册照片为同一底板）签名签名医师意见 :面部科口腔唇腭是否口吃身高外淋巴四肢科皮肤其它营养状况血压内心脏及血管呼吸系统科腹部器官神经及精神其它丙氨酸氨基化转移酶（ ALT）验检淋球菌查心电图检查胸部透视咽喉签名牙齿医师意见 :发音是否嘶哑签名公分体重公斤医师意见 :脊柱关节颈部签名医师意见 :签名外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）滴虫其他签名签名签名粘贴报告单体检结论负责医师签名:体检意体检医院公章见年月日说明： 1.“既往病史 ”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.滴虫、外阴阴道假

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