肝门部胆管癌根治术及远期疗效

1、背背 景景 肝门部胆管癌（肝门部胆管癌（Klatskin瘤）是指发生于瘤）是指发生于肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。肝总管或左、右肝管及其汇合处的恶性肿瘤。是一种并不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病是一种并不常见的恶性肿瘤，但是近年来发病率有上升的趋势。因其发生部位特殊、呈浸润率有上升的趋势。因其发生部位特殊、呈浸润性生长、与肝门部关系密切等特点给治疗带来性生长、与肝门部关系密切等特点给治疗带来极大的挑战，成为难以攻克的顽症之一，因此极大的挑战，成为难以攻克的顽症之一，因此肝门胆管癌的外科治疗也备受关注。肝门胆管癌的外科治疗也备受关注。临床特征临床特征 Bismuth-Corlette

2、分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。MRCP(Magnetic Resonance Cholangiopancreatography) 检检查提示肝内胆管扩张，肝门部胆管截断，肝外胆管正常查提示肝内胆管扩张，肝门部胆管截断，肝外胆管正常腹部腹部CT检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张腹部腹部MRI检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张检查提示患侧肝脏内胆管明显扩张门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄门静脉重建可见门脉左支受侵狭窄动脉重建可见肝固有动脉末端及肝左、右动动脉重建可见肝固有动脉末

3、端及肝左、右动脉起始部受侵狭窄脉起始部受侵狭窄3D重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形重建：全方位多角度展现肝内血管及胆管的解剖走形与变异，肿物的位置、大小及其与重要脉管结构的关系与变异，肿物的位置、大小及其与重要脉管结构的关系共共三级：三级：A级为级为56分；分；B级为级为79分；分；C级为级为1015分。分。长时间胆汁淤积可导致患者的内环境紊乱, 继发胆汁性肝硬化，对免疫系统及肝、肾等脏器功能造成影响，增加术后发生并发症的风险。对于需联合半肝或扩大半肝切除，若患者术前合并重度黄疸，肝脏功能及全身营养状态较差，为降低术后发生肝功能衰竭的风险，需术前行减黄治疗。分期 标 准T1期 肿

4、瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管T2期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩T3期肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累Jarnagin WR et al. Staging, resectability, and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg 2001;234:507519无法手术切除的判定标准无法手

5、术切除的判定标准患者因素 体检不合格 肝硬化局部因素 肿瘤侵犯至双侧二级胆管 邻近门静脉分叉处的门静脉主干包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁 肝一叶萎缩伴有肿瘤扩散至对侧二级胆管 肿瘤侵犯至单侧二级胆管伴有对侧门静脉分支包埋或闭锁远处转移 组织学证明有肝十二指肠韧带以外的淋巴结转移 肺、肝或腹膜转移BismuthCodette 分型 手术策略、型 肝门部胆管切除加尾状叶切除 a 型由肝门部向右后叶胆管 肝右叶加尾状叶切除分支进展，未累及左胆管根部a 型浸润左肝管根部或型 肝右三叶加尾状叶切除b型向右前叶侵润广泛时 肝左三叶加尾状叶切除或该区域胆管切除不能重建术中探查发现门静脉壁

6、受侵术中探查发现门静脉壁受侵门静脉门静脉切除切除重建重建门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血门静脉重建完成后开放血流，吻合口无活动性出血肝动脉重建肝动脉重建-修整动脉断端修整动脉断端肝动脉重建肝动脉重建重建完成后开放血流，确保吻合口无出血重建完成后开放血流，确保吻合口无出血五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%无淋巴结转移区域淋巴结转移腹主动脉旁淋巴结转移。胆管及受累血管的根治性切除胆管及受累血管的根治性切除肝门区受累肝实质的局限性切除肝门区受累肝实质的局限性切除TTRHAPV.右支右支PHAB4B3B2PV.左支左支IVC尾状突尾状突B4B2+3 基于肝门部胆管癌的病理特征 最大化保留功能性肝实质 降低手术侵袭性和风险 同样可获取充分的无瘤切缘 无需胆道引流等预处理TT围肝门切除围肝门切除+ +左半肝切除左半肝切除尾状突尾状突A.右前支右前支A.右后支右后支胆管断端胆管断端PV.右支右支PV.主干主干尾状突尾状突预切线预切线围肝门切除围肝门切除+ +左半肝切除左半肝切除PV.右后支右后支胆管成形胆管成形 21世纪的肝脏外科新理念全肝脏移植能获得最佳的肝内胆管切缘全肝脏移植