血脂异常的诊治与社区管理PPT学习教案

1、会计学1什么是血脂？低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C)高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C)少量其他胆固醇血脂血脂 胆固醇胆固醇 甘油三酯甘油三酯 磷脂磷脂 游离脂肪酸游离脂肪酸 （TC) （TG）第1页/共90页血脂的正常生理功能 构成生物膜构成生物膜胆固醇胆固醇 制造激素的原料制造激素的原料 制造维生素制造维生素D的原料的原料甘油三酯甘油三酯 产生和储存能量产生和储存能量第2页/共90页血脂从哪里来？第3页/共90页什么是血脂异常？TC, TG, LDL-C和和/或或HDL-C第4页/共90页LDL-C升高危害最大LDL-C将胆固醇从肝脏转运到动脉壁促使胆固醇在动脉壁内沉积增加冠心病危险第5页/共

2、90页HDL-C是好胆固醇HDL-C将胆固醇转运到肝脏进行降解防止动脉粥样硬化的发生 降低冠心病危险第6页/共90页甘油三酯 轻度、中度升高也增加冠心病的危险轻度、中度升高也增加冠心病的危险 极度升高引起急性胰腺炎极度升高引起急性胰腺炎第7页/共90页致病性危险因素的确立(6项条件)1.相关性强：相对危险度（RR）2；或比值比（OR）32.有剂量-效应关系3.时相顺序确切4.可信的生物学机制5.不同的研究中，结论一致6.真正源于人体试验第8页/共90页血脂异常促进动脉粥样硬化5-6血脂肪沉积物不断增加，逐渐形成动脉粥样硬化斑块，这其中成分多数是低密度脂蛋白胆固醇。硬化斑块凸出，使管腔变狭窄，血

3、流不通畅，心绞痛就会发生。这种病变可以是稳定的；或者进展为脆弱或不稳定斑块，容易破裂，引起血栓形成，很可能完全阻塞血管，中断血流，终止对心脏和脑部的血液供给，导致急性冠脉事件（如急性心肌梗死或脑梗塞）的发生。2.3.4血液内含有过多的脂肪和胆固醇，它们开始在血管内壁积聚起来；1.健康的动脉血管内壁平滑，管腔不狭窄，血液顺畅通过，将所需营养及氧气输送至身体各部，以满足新陈代谢和其它生命活动的需要；第9页/共90页单核细胞单核细胞LDL-C粘附分子粘附分子巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞氧化的氧化的LDL-C斑块破裂斑块破裂平滑肌细胞平滑肌细胞CRPLibby P. Circulation. 20

4、01;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.斑块不稳定和血栓形成氧化炎症反应内皮功能不良CRP=C-reactive protein; LDL-C=low-density lipoprotein cholesterol.以LDL-C为核心的动脉粥样硬化进展模型血脂异常促进动脉粥样硬化第10页/共90页正常脂肪条纹纤维斑块动脉粥样斑块斑块破裂/血栓形成心肌梗死缺血性中风/短暂性脑缺血周围血管疾病无临床症状心血管死亡 吸烟, 高血压, 糖尿病, 血脂异常等稳定性心绞痛高危患者动脉粥样硬化是慢性进展性疾病第11页/共90页动动脉脉粥粥

5、样样硬硬化化的的危危害害第12页/共90页Data from the Shanghai study, conducted in 9021 Chinese people with 813 years follow up.Numbers of deaths from CHD in each baseline cholesterol group are shown with vertical lines that represent one standard deviation.Chen Z et al. BMJ 1991;303:276282.冠心病死亡相对危险性冠心病死亡相对危险性平均 TC m

6、mol/L (mg/dL)0.250.501.002.003.6(139)9412183.8(147)4.2(162)4.4(170)4.0(155)4.6(178)4.8(186) 3.53 (136)3.544.10 (137158)4.114.62 (159178)4.63 (179)基线 TC mmol/L (mg/dL)血脂异常危害第13页/共90页 Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733. Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.1010年冠心病死亡率年冠心病死亡率 ( (死亡数死亡数/1

7、000)/1000)血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl)(mg/dl)总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%每每10001000人中冠心病发病数人中冠心病发病数血清胆固醇血清胆固醇 (mg/dl)(mg/dl)lFramingham 研究 (n=5209)20204 4205-205-234234235-264235-264265-265-2942942952951501502002002502503003000 050504040303020201010总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%血脂异常危害第14页/共90页血脂异常是引起急性心肌梗死、脑梗死和血脂异常是引起急性心肌梗死、

8、脑梗死和冠心病猝死的重要原因之一。冠心病猝死的重要原因之一。“无声的杀手”第15页/共90页动脉粥样硬化的危险因素第16页/共90页中国35-64岁人群2种心血管病危险因素的组合构成 1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟28%17% 16%10% 8%6%5%5%4%2%血脂异常+吸烟高血压+血脂异常高血压+吸烟第17页/共90页中国35-64岁人群3种心血管病危险因素的组合构成 23%21% 11%10% 10%9%6%5%4%2% 高血压+血脂异常+吸烟高血压+血脂异常+肥胖高血压+血脂异常+糖代谢异常1=高血压2=血脂异常3=糖代谢异常4=肥胖5=吸烟第18页/共90页E

9、SC2010 报告欧洲经验：心血管病可防可控第19页/共90页进一步分析发现，CVD死亡率下降40%归功于胆固醇管理波兰心血管防治同样取得巨大成功（0-64岁人群CVD死亡率)第20页/共90页 发现血脂异常患者发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段选择治疗手段 如何监控药物副作用如何监控药物副作用血脂异常的社区管理血脂异常的社区管理第21页/共90页血脂异常诊断哪些可考虑作为血脂检查的对象？40岁以上男性 绝经期后女性已有冠心病、脑血管病或周围血管 动脉粥样硬化者 高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有早发动脉粥样硬化家族史者 有家族性高脂血症者 黄色瘤或黄疣

10、者血脂的基本检测项目：血脂的基本检测项目：TC, TG, LDL-C, HDL-C第22页/共90页血脂异常原发性血脂异常 继发性血脂异常第23页/共90页分型分型TCTGHDL-CWHO表型表型高胆固醇血症高胆固醇血症a高甘油三酯血症高甘油三酯血症、混合型高脂血症混合型高脂血症b、 、低高密度脂蛋白血症低高密度脂蛋白血症血脂异常的临床分型第24页/共90页中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.血脂项目计量单位为mmol/LTC, HDL-C, LDL-C换算系数：mg/dl0.0259=mmol/LTG换算系数：mg/dl0.0113

11、=mmol/LTCmmol/LTCmg/dlLDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dlHDL-Cmmol/LHDL-Cmg/dlTGmmol/LTGmg/dl合适合适范围范围5.182003.371301.76150边缘边缘升高升高5.18-6.19200-2393.37-4.14130-1591.76-2.26150-199升高升高6.192404.141601.55602.26200降低降低1.0440第25页/共90页 发现血脂异常患者发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段选择治疗手段 如何监控药物副作用如何监控药物副作用血脂异常的社区管理血脂异常的

12、社区管理第26页/共90页 高血压：在我国人群产生的影响大高血压：在我国人群产生的影响大 吸烟吸烟 肥胖（肥胖（BMI28kg/m2) HDL-C1.04mmol/L (40mg/dl) 早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属 发病时发病时55岁，一级女性亲属发病时岁，一级女性亲属发病时1.55mmol/L（60mg/dl）第27页/共90页中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.第28页/共90页冠心病及其等危症冠心病及其等危症冠心病有临床表现的冠脉以外动脉的粥样硬化：缺血性卒中、周围血管疾病、腹主

13、动脉瘤或症状性颈动脉病（如TIA） 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受降压药治疗合并3项缺血性心血管病危险因素者冠心病等危症*中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.* *指非冠心病者指非冠心病者1010年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险新发和复发缺血性心血管病事件的危险15%15%第29页/共90页*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危危险分层危险分层TC 5.186.19mmol/L（200-239mg/dl）或）或LDL-

14、C 3.374.12mmol/L（130-159mg/dl）TC 6.22mmol/L（240mg/dl）或）或LDL-C 4.14（160mg/dl）无高血压且其他危无高血压且其他危险因素数险因素数3低危低危低危低危高血压或其他高血压或其他危险因素数危险因素数 3低危低危中危中危高血压且其他高血压且其他危险因素数危险因素数 1中危中危高危高危冠心病及其等危症冠心病及其等危症高危高危高危高危*第30页/共90页 发现血脂异常患者发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段选择治疗手段 如何监控药物副作用如何监控药物副作用血脂异常的社区管理血脂异常的社区管理第31

15、页/共90页危险评估决定治疗确定目标值确定目标值达标达标第32页/共90页危险等级危险等级TLC开始开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值低危：低危：10年危险性年危险性5%高于目标值高于目标值TC6.99mmol/l(270mg/dl)LDL-C4.92mmol/l(190mg/dl)TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)中危：中危：10年危险性年危险性5%-10%高于目标值高于目标值TC6.22mmol/l(240mg/dl)LDL-C4.14mmol/l(160mg/dl)TC5.18mmol/l(200mg/dl)LDL

16、-C3.37mmol/l(130mg/dl)高危：高危：CHD或或CHD等危症，或等危症，或10年危年危险性险性10%-15%高于目标值高于目标值TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.59mmol/l(100mg/dl)极高危：极高危：ACS或缺或缺血性心血管病合并血性心血管病合并糖尿病糖尿病高于目标值高于目标值TC4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(80mg/dl)TC3.11mmol/l(120mg/dl)LDL-C2.07mmol/l(80

17、mg/dl)中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中华心血管病杂志 2007; 35: 390-413.血脂异常者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及目标值第33页/共90页如何血脂达标生活方式改善生活方式改善调脂药物治疗调脂药物治疗第34页/共90页氢化植物油，可延长食品的销售期。酥饼，油炸食物，快餐、人造黄油。要素要素 建议建议 使使LDL-C增加的营养素：增加的营养素：n 饱和脂肪酸饱和脂肪酸*n 膳食胆固醇膳食胆固醇n总热量的总热量的7n 200mg/日日 能够降低能够降低LDL-C的膳食成分的膳食成分n 植物固醇植物固醇n 可溶性纤维素可溶性纤维素n2克克/日日n 1025克克/日

18、日 总热量总热量调节到能够保持理想的体重或能够调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加预防体重增加 体力活动体力活动包括足够的中等强度锻炼，每天至包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗少消耗200k热量热量第35页/共90页胆固醇摄入胆固醇摄入200毫克毫克/天天第36页/共90页 植物固醇植物固醇第37页/共90页第38页/共90页 高胆固醇血症膳食疗法高胆固醇血症膳食疗法第39页/共90页高甘油三酯血症的非药物治疗指导高甘油三酯血症的非药物治疗指导第40页/共90页 推荐吃的食物 限制吃的食物 尽量少吃的食物谷类 全麦面包、麦片、 全蛋面条 油条、甜点、方便面 馒头等 炸薯条奶制品 无脂牛

19、奶、酸奶 低脂牛奶 全脂奶、雪糕、朱古力肉类 兔肉、去皮鸡肉 瘦牛、羊肉 排骨、猪蹄、鸭、鹅、 肥肉、香肠、内脏等蛋类 2-4个/每周 蛋黄、咸蛋鱼类 各种鱼（蒸、煮） 乌贼、咸鱼、罐头油 浸鱼贝壳类 扇贝 虾类、淡菜 对虾油类 豆油、香油、菜油 花生油、色拉油黄油、猪油等动物油豆类 豆腐、大豆制品 罐头豆类 熏豆腐干水果、蔬菜 新鲜蔬菜、水果 罐头水果 咸菜、腌菜、果汁饮料 坚果类 核桃、杏仁、栗子 花生 椒盐核桃饮料 茶、水 酒、低脂饮料 巧克力饮料 饮食指南第41页/共90页运动指导运动指导第42页/共90页第43页/共90页第44页/共90页他汀类：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀他汀

20、类：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀 贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐贝特类：非诺贝特、苯扎贝特、吉非贝齐烟酸类：烟酸缓释制剂烟酸类：烟酸缓释制剂胆酸螯合剂胆酸螯合剂(调脂树脂类调脂树脂类)：考来烯胺、考来替泊：考来烯胺、考来替泊胆固醇吸收抑制剂：依折麦布胆固醇吸收抑制剂：依折麦布其他：其他： -3脂肪酸；普罗布考脂肪酸；普罗布考第45页/共90页分类分类TCLDLCTGHDLC（%）他他 汀类汀类20-4020-607- 305-10贝特类贝特类5-205-2020-5010-20烟酸类烟酸类树脂类树脂类5-25 5-2515-3020-5020-303-5第46页/共90页十余年循证历

21、程彰显他汀十余年循证历程彰显他汀价值价值2010Reversal，ASTEROID，COSMOS第47页/共90页他汀抑制HMG-CoA 还原酶HMG-CoA 还原酶抑制剂抑制胆固醇合成LDL 受体上调 VLDL 生成减少LDL转移和代谢增加能转化成 LDL的 VLDL 减少降低 TC, LDL-C, 和 TG他汀类作用机制第48页/共90页他汀类具有独立于降脂外的多种作用 第49页/共90页国产血脂康：国产血脂康：1.2g/日日(含洛伐他汀含洛伐他汀10mg)*根据我国根据我国SFDA批准的各产品说明书批准的各产品说明书瑞舒伐瑞舒伐他汀他汀辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐

22、他汀氟伐他汀阿托伐阿托伐他汀他汀常用剂量常用剂量（mg/日）日）5-105-102020202010-2010-2040401010最大剂量最大剂量*（mg/日）日）2020808080 80 404080808080第50页/共90页药物药物剂量（剂量（mg/d）LDL-C降低（降低（%）瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5-1039-45洛伐他汀洛伐他汀4031普伐他汀普伐他汀4034辛伐他汀辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀氟伐他汀40-8025-35阿托伐他汀阿托伐他汀1039第51页/共90页每种他汀类药物降低每种他汀类药物降低1mmol/L LDL-C 时，时，1年心血管事件减少的数量年心血管

23、事件减少的数量主要冠脉事件主要冠脉事件50%40%30%20%10%0%0.5(19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)-10%主要血管事件主要血管事件LDL-C的降低的降低 mmol/L (mg/dL)LDL-C降低降低 mmol/L (mg/dL) 50%40%30%20%10%0%0.5(19)1.0(38)1.5(58)2.0(77)-10%23%21%Lancet. 2005 Oct 8;366(9493):1267-78他汀类药物的类效应!第52页/共90页他汀疗效的他汀疗效的 “Achilles Heel （致命伤）（致命伤）”Adapted from Knopp RH

24、et al N Engl J Med 1999;341:498509; Stein E Am J Cardiol 2002;89(suppl):50C57C.010305080Statin (mg)Reduction of LDL-C (%)Statin Rule of 6204070606% drop6% drop6% drop额外额外18% 减少减少8倍剂量！倍剂量！8-folds dose 8倍剂量他汀的他汀的“6”原则原则第53页/共90页STELLAR 研究：不同他汀的比较研究：不同他汀的比较Jones PH et al. Am J Cardiol 2003;92:152-60 自基

25、线变化 (%)0-1020-30-40-50-6010mg-5-15-25-35-45-5520mg40mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg80mg10mg20mg40mg*瑞舒伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀普伐他汀瑞舒伐他汀10mg (-46%)瑞舒伐他汀20mg (-52%)*p0.001 与瑞舒伐他汀10mg 相比p20%3xULN5xULN 0.5%ALT9xULN0.2%第57页/共90页肌肉不良事件肌肉不良事件高于安慰剂的发生率高于安慰剂的发生率肌痛肌痛1.5 - 3%肌炎肌炎(肌肉症状肌肉症状+CK10ULN)0.005%横纹肌溶解横纹肌溶解0.0016%Jam

26、es M, et al. Am J Cardiol. 2006;97(Suppl):89C-94C他汀类药物引起的肌病 第58页/共90页挽救生命：5060/1000例肌病：1/1000例横纹肌溶解症：1/1000000处方他汀类治疗的益处和安全性他汀类治疗的益处和安全性第59页/共90页 发现血脂异常患者发现血脂异常患者 对血脂异常者的危险评估对血脂异常者的危险评估 选择治疗手段选择治疗手段 如何监控药物副作用如何监控药物副作用血脂异常的社区管理血脂异常的社区管理第60页/共90页 据病人临床状况选择起始剂量，首次用药据病人临床状况选择起始剂量，首次用药4-8周复查周复查安全性指标（安全性指

27、标（AST、ALT、CK）和血脂和血脂。以后每。以后每3-6月月复查上述指标复查上述指标; 如正常，改为每如正常，改为每6-12月复查一次。月复查一次。如如AST/ALT3倍正常上限，应暂停给药。停药后需倍正常上限，应暂停给药。停药后需每周复查每周复查AST、ALT，直至恢复正常。，直至恢复正常。 用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力用药过程中应询问病人有无肌痛、肌压痛、肌无力、 乏力和发热等症状，乏力和发热等症状，CK升高升高 5倍正常上限应停药倍正常上限应停药。用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，用药期间如有其他可能引起肌溶的急性或严重情况，如败血症、创伤、大手术、低血压

28、和抽搐等，应暂停如败血症、创伤、大手术、低血压和抽搐等，应暂停给药。给药。降脂药物使用期间的安全性监测降脂药物使用期间的安全性监测第61页/共90页他汀相关肝酶异常他汀相关肝酶异常的转归的转归他汀相关肝酶异常减量/停药,肝酶多能恢复正常即使不调整剂量，70%可自行下降(一过性肝酶异常)肝酶增高，继续使用他汀,至今尚无引起肝衰竭的报道使用大剂量他汀,无证据表明与明显肝损伤及肝衰竭有关第62页/共90页他汀诱导的肝酶他汀诱导的肝酶异常的特点异常的特点第63页/共90页他汀类药物引起的他汀类药物引起的肌病类型肌病类型中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419第64

29、页/共90页如何预防他汀类药物引起的肌病第65页/共90页主要药物主要药物联合药物联合药物LDL-C改变改变HDL-C改变改变TG改变改变他汀他汀依折麦布依折麦布他汀他汀胆酸螯合剂胆酸螯合剂他汀他汀贝特类贝特类他汀他汀烟酸烟酸他汀他汀-3脂肪酸脂肪酸第66页/共90页他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项他汀类与贝特类或烟酸合用的注意事项使用小剂量他汀使用小剂量他汀避免用于肾功能不全者（避免用于肾功能不全者（Cr2.0mg/dL)Cr2.0mg/dL)避免与如下药物同用避免与如下药物同用 - - 环孢霉素环孢霉素 - - 依曲康唑，酮康唑依曲康唑，酮康唑 - - 红霉素，克拉霉素红霉素，克拉霉素

30、- - 蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂 - - 胺碘酮胺碘酮 - - 维拉帕米维拉帕米避免用于避免用于7070岁老年人，特别是女性岁老年人，特别是女性不与吉非贝齐合用不与吉非贝齐合用第67页/共90页 Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553564 Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277与与CYP 450 3A4 相互作用的常用药物相互作用的常用药物 心血管药物心血管药物 (华法令，钙离子拮抗剂，华法令，钙离子拮抗剂， 氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸)抗菌药抗

31、菌药 (克拉霉素、红霉素克拉霉素、红霉素)抗哮喘药物抗哮喘药物 (茶碱茶碱)免疫抑制剂免疫抑制剂 (环孢素环孢素)胃肠道药物胃肠道药物 (奥美拉唑奥美拉唑 )阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀来适可来适可 不良反应不良反应药物积聚药物积聚CYP 450 3A4CYP 450 2C9氟伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀药物间相互作用第68页/共90页 1.开始药物治疗时开始药物治疗时 血脂、安全性检查血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等肌酶、肝酶等)达标、安达标、安全全未达标未达标6-12月复查月复查调整剂量达标达标安全安全2. 48周复查 6-12月复查第69页/共90页第70页/共90页中国成人血脂异常防治指南。中华心血管杂志。2007;35(5):390-419第71页/共90