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文档简介
1、Q/SY 13652019 Ver. 11.08.08Ver. 11.08.083事件经过事件经过 2019年年5月月5日日17:40,塔里木油田矿区物业服务中心水电维修班气,塔里木油田矿区物业服务中心水电维修班气焊工卢焊工卢X完成钢板切割任务后,在收拾作业现场、关闭氧气瓶减压阀完成钢板切割任务后,在收拾作业现场、关闭氧气瓶减压阀时突然发生了氧气瓶爆炸事件。时突然发生了氧气瓶爆炸事件。 爆炸现场没有发生人员伤亡,直接经济损失约爆炸现场没有发生人员伤亡,直接经济损失约500元。氧气瓶从中元。氧气瓶从中部炸裂为三块,飞向东北方向。其中:瓶体上部部炸裂为三块,飞向东北方向。其中:瓶体上部1块重块重1
2、9.4Kg,飞入,飞入附近墙体中;另外附近墙体中;另外2块瓶体中部块瓶体中部1块重块重12.8Kg、瓶体尾部、瓶体尾部1块重块重23.4Kg),爆炸后散落在附近地面上。),爆炸后散落在附近地面上。下部残片下部残片中部残片中部残片上部残片上部残片原因分析原因分析 当天下午,矿区成立了事件调查小组。现场发现以下问题:当天下午,矿区成立了事件调查小组。现场发现以下问题: 1. 在氧气瓶底部有油性物质。油性物质接触高纯度氧气发生化学反在氧气瓶底部有油性物质。油性物质接触高纯度氧气发生化学反应,并释放热量,直接导致了爆炸发生。应,并释放热量,直接导致了爆炸发生。疑似油性疑似油性物质物质 2.该氧气瓶出厂
3、标定为氮气瓶该氧气瓶出厂标定为氮气瓶,但氧但氧气生产厂违反国家质监局锅发【气生产厂违反国家质监局锅发【2000】250号号中严禁气中严禁气瓶混用规定,擅自改充氧气瓶混用规定,擅自改充氧气,并涂改为并涂改为天蓝色。天蓝色。(氮气瓶为黑色,(氮气瓶为黑色,氧气瓶为天蓝色)氧气瓶为天蓝色)氮气瓶钢氮气瓶钢印标识印标识天蓝色氧天蓝色氧气标识气标识 3.该氧气瓶显示最后检验日期该氧气瓶显示最后检验日期为为2019年年11月,按照国家质监局月,按照国家质监局锅发【锅发【2000】250号号每每3年检验年检验1次规定,次规定,已经有已经有3次漏检,次漏检,累计累计10年没有检验,年没有检验,而且生产厂不能提
4、而且生产厂不能提供该气瓶的历史检供该气瓶的历史检验报告。验报告。检验标记检验标记 4.该氧气生产厂超出许可范围生该氧气生产厂超出许可范围生产,其危险化学品经营许可证的许产,其危险化学品经营许可证的许可范围是氮气、二氧化碳、氩气和可范围是氮气、二氧化碳、氩气和乙炔四项,没有氧气的生产和销售乙炔四项,没有氧气的生产和销售资质。资质。经营许可经营许可范围范围 5.管理方面,气瓶入库验收还存管理方面,气瓶入库验收还存在问题。在问题。 一是入库验收制度不完善,缺一是入库验收制度不完善,缺乏对氧气瓶检验证件进行审核的制乏对氧气瓶检验证件进行审核的制度要求。度要求。 二是对已有制度落实流于形式,二是对已有制
5、度落实流于形式,仅对数量、外观、压力和氧气合格仅对数量、外观、压力和氧气合格证进行了审核,对气瓶钢印标记、证进行了审核,对气瓶钢印标记、检验日期、气瓶颜色检查不严格。检验日期、气瓶颜色检查不严格。没有发现该氧气瓶是用氮气瓶改装没有发现该氧气瓶是用氮气瓶改装的违规现象。的违规现象。 三是承包商超范围供货,资质三是承包商超范围供货,资质审查不严格。审查不严格。纠正与预防措施纠正与预防措施 1. 立即封存、停用该批次气瓶立即封存、停用该批次气瓶26只),并组织事件调查。只),并组织事件调查。 2. 在全油田范围内开展了一次在全油田范围内开展了一次气瓶专项检查,查找存在的问题,气瓶专项检查,查找存在的问题,消除安全隐患。消除安全隐患。 3. 修订、完善气瓶验收管理制修订、完善气瓶验收管理制度,进一步明确气瓶质量验收和度,进一步明确气瓶质量验收和使用标准,建立气瓶使用登记制使用标准,建立气瓶使用登记制度。度。 4. 组织开展气瓶使用、管理人组织开展气瓶使用、管理人员专项培训,提高风险识别和隐员专项培训,提高风险识别和隐患控制能力。患控制
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