中医师带徒跟师笔记

1、跟师笔记时间2016-1-8指导老师钱林珍，女，63岁，纳呆，右胁不适，全身乏力，下肢发软，夜寐不安，大便1-2日一行，质正常，舌暗红，苔薄白，脉细弱。血常规示:WBC:2.9*109/L, HB: 105g/L , PLT:41*109/L绵茵陈15g连翘10g炒白芍15g仙鹤草50g炙甘草5g炒当归10g川芍10g生鸡金12g蒲公英30g乌贼骨30g炒苍术10g炒枳壳10g炙升麻10g茯神20g生山药30g延胡索10g体会：老师选用清化治中汤加减，舒利肝胆，调和肝胃，清化湿热。本方以茵陈、连翘、蒲公英疏肝利胆，清化湿热；枳壳理气消胀。泄湿和胃；芍药、甘草酸甘化阴。一则柔肝止痛.一则可防温燥

2、药伤阴 耗津之弊。全方共奏疏利肝胆、调和肝胃、清化湿热之功，达到治理 中焦病证的目的。患者三系减少，炒当归，川芍，炒苍术，开麻可养 血健脾，仙鹤草有提升血小板的功效。此方阴虚火旺、血虚津亏者慎用。加减法：泛酸呕苦痛甚舍以左金丸、金铃子散、失笑散。恶心呕吐加 半夏10g、陈皮10g或代赭石（先下）30g 60g、姜竹茹10g .发热便秘、苔黄脉实合大柴胡汤、承气汤类。久病气虚加人参（一般用党参10g -15g）、黄黄l0g15g、白术l0g ,减去茵陈、郁金，营血不足加当归l0g、杞子10g,去苏梗、厚朴跟师学员:跟师笔记时间2016-1-22指导老师马妹妹，女，57岁，双足踝肿胀，右下肢红疹，

3、否认三高病史，形体 肥胖，腰背酸痛，有腰椎间盘突出病史，食纳可，大便日一次，质正 常，舌胖大，暗红，苔薄白腻，脉细弦 。黄苗30g桂枝6g桑白皮10g冬瓜皮30g防己10g生白术20g大腹皮10g丹参30g茯苓20g泽泻30g陈皮10g蒲公英30g杜仲10g猪苓10g-体会：本方为五苓散合防己黄黄汤合五皮饮加减。云苓、桂枝、泽泻、 白术、猪苓五味中药合成五苓散，温阳化气，利便解表。而“防己黄 黄汤”益气祛风，健脾利水。蒲公英清化湿热，杜仲补肝肾强筋骨。运用：1.本方治疗风水、风湿属于表虚证的常用方剂。以汗出恶风，小 便不利，苔白脉浮为证治要点。2.若兼腹痛者，为肝脾不和，宜加白 芍以柔肝理脾；

4、喘者，为肺气不宜，宜加麻黄少许以宣肺散邪；水湿 偏盛，腰膝肿者，宜加茯苓、泽泻以利水消肿；冲气上逆者，宜加桂 枝以温中降冲。3.适用于慢性肾小球肾炎、心脏性水肿、风湿性关节 炎等属表虚湿盛者。跟师学员：跟师笔记时间2016-2-5指导老师吴锦球，女，46岁，脐周腹痛，大便一日数行或数日不行，腹痛与大便无明显关系，月经年后间隔三月方至，量少,年前周期正常，舌苔薄白，舌质淡红，脉濡。柴胡6g炙甘草3g柩蚕10g生枳实10g白芍30g厚朴10g失笑散10g广木香6g当归10g半夏10g炒陈皮10g川芍10g体会：此次又选用了柴胡疏肝散加减。本方症病变在胃，病机在肝、脾、胃。脾胃居于 中焦，中焦受阻，

5、土虚木克，气机郁滞则克脾犯胃，脾为后天之本，脾胃之气为一身之 气的枢机，中气虚弱则枢转气机被郁，导致中焦脾胃之气升降失调，气血运行受阻出现 肝胃不和的一系列症候。因此治疗必须求本，本标结合，故疏肝理气，畅通气机，调理 脾胃使之脾胃功能恢复。方中白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡 疏肝，相反相成共为主药；配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运动与柴胡同用一升一降， 加强疏肝理气之功，以达郁邪；白芍、甘草配伍缓急止痛，疏理肝气以和脾胃，且具有 保护胃粘膜屏障和修复粘膜之作用；川茸行气开郁，活血止痛；厚朴、半更以宽胸畅通 宣泄郁气；木香、除皮理气和胃止痛，且有助于消除上腹痛不适等症。诸药合用

6、辛以散 结，苦以降通，气滞郁结方可解除。现代药理研究表明，白芍对中枢神经系统有抑制作 用，有镇静作用，并对平滑肌有松弛作用。柴胡主含皂花及挥发油，有镇静和镇痛作用， 并有抗炎、利胆作用。香附含挥发油和糖类，可提高小鼠的痛阈，有镇痛作用及健胃， 驱除消化道积气的作用。甘草可缓解胃及肠管痉挛，有抗炎、抗变态反应作用。易激动， 失眠，健忘加夜交藤15g,酸枣仁20g,珍珠母25g;便秘加大麻仁15g,腹泻加附子、 诃子、苍术各10g；恶心呕吐加姜汁、竹茹各20g,旋覆花（包）、霍香各10g；纳差 加焦三仙各10g;腹痛甚加延胡索、郁金各10g;脾胃虚弱加党参、山药、白术各12g； 脾湿困中加白扁豆、

7、慧四仁各20g。跟师学员:跟师笔记时间2016-2-19指导老师孙凤英，女，53岁，中脱胀滞一月，伴发热感，B超示：脂肪肝，肝囊 肿，胃镜示：糜烂性胃炎，HP+,因“多发子宫肌瘤”行“子宫全切术” 十八年，口干口苦，乏力，泛酸，中脱胀滞不适，暧气作，纳呆，大 便正常，夜寐可，颈肩酸痛，手指酸痛，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。柴胡10g炒黄苓10g制半夏10g干姜6g生甘草5g厚朴10g生赤芍10g生鸡金12g蒲公英30g乌贼骨30g炒苍术30g党参10g白芨10g徐长卿10g砂仁5g体会：老师以小柴胡汤加味治之。小柴胡汤为治少阳病之主方。凡邪气侵犯少阳，使少阳经腑同病，可致肝胆疏泄不利，气机不舒，气

8、血津液不行，内 外上下不通，诸病生焉。方中药物可分三组：一为柴胡、黄苓清解少阳经腑 之邪热，又能疏利肝胆气机，为和解少阳、表里之主药；二为半夏、干姜和 胃降逆止呕，并通过其辛散作用，兼助柴胡透达经中之邪;三是人参、甘草、 益气调中，既能鼓舞胃气以助少阳枢转之力，又能补脾胃以杜绝少阳之邪内 传之路。诸药共伍，少阳经腑同治，又旁顾脾胃，使气郁得达，火郁得发， 枢机自利。使用小柴胡汤还须注意以下三点：一是本方主要作用在于柴胡， 必须重用。时方妙用说：“方中柴胡一味，少用四钱，多用八钱。”其 剂量以大于人参、甘草一倍以上为宜。二是应用要抓住柴胡汤证的主证、主 脉，“但见一证便是不必悉具"。三

9、是本方证或然证较多，当在辨明主证、 主脉的基础上，随证灵活加减。跟师学员：跟师笔记时间2016-3-4指导老师沈常燕，女，38岁，腰酸，B超示：左肾积水，左肾结石，有尿路感 染病史，近日尿频，尿急明显，带下色黄质粘，纳可，大便日一次, 质粘臭秽，舌胖偏红，苔腻，脉细弱篇蓄草15g六一散15g慧友仁30g川牛膝20g瞿麦30g炒苍术20g浙贝母10g蛇舌草30g小石苇30g蒲公英30g杏桃仁10g金钱草30g生鸡金12g白茅根30g体会：泌尿系结石的传统治则有“留者攻之，坚者削之，积者行之，结者散之” "mk1和“诸淋家不可发汗”的原则。随着人们治疗泌尿系结石的研究不断深入 和发展，治

10、疗方面也增加了不少新的内容，主要有清热利湿排法、壮腰健肾 法、温肾利水法、益气法、养阴法、理气行滞法、活血化瘀法、缓急止痛 法和针灸疗法等。清热利湿法以清热祛湿通淋排石为主,采用八正散加减匚 （金钱草、海金砂、鸡内金、白茅根、石韦、冬葵子、扁蓄、瞿麦、滑石、 左通等）治疗本病，总有效率91.7%。跟师学员:/不,跟师笔记时间2016-3-18指导老师张禹门，男，83岁。有慢性气管炎病史 30+年，平时咳嗽反复发作, 咳嗽阵作，喉间有痰，痰吐不畅，痰色白粘，近来咳嗽较剧，爬楼梯 时气喘，查胸片示：右上肺条索状高密度影，心影增大。口干口腻，舌胖大，苔腻，脉濡数。听诊：两肺底可闻及明显湿罗音，右肺明

11、显,老师拟方如下:麻黄6g杏桃仁10g桑白皮10g山萸肉10g生甘草5g瓜篓皮10g浙贝母10g地龙10g鱼腥草30g茯苓20g紫苏子10g莱瓶子30g白芥子10g体会：此患者为老年男性，病久中虚，运化失常，每致停食生湿，湿 聚成痰，痰涌气滞，肺失肃降，故见咳嗽喘逆，痰多胸闷，食少脱痞 等症。老师此次所拟方剂，既有三子养亲汤、又有三拗汤。三子养亲 汤可降气快膈，化痰消食。三拗汤宣肺解表，止咳平喘。浙贝母，瓜 篓皮，鱼腥草化痰止咳，山萸肉补肾纳气平喘。跟师学员:跟师笔记时间2016-4-15指导老师瞿锦芳，女，44岁，乏力，遇事后心悸心慌，心有晃动感，颈间 酸痛，眉棱疼痛，有多发性子宫肌瘤史，夜

12、寐不安，面部褐班，舌胖,质暗红，苔薄白，脉细弱生黄黄20g 炙甘草5g酸枣仁20g 丹参30g党参10g炒当归10g 柏子仁10g 浙贝母15g白芍30g 茯神20g 柴胡10g 山慈菇20g合欢皮30g 生牡蛎30g 生姜3片 大枣4颗体会：归脾汤方中四君子汤补气健脾，使脾胃强健、则气血自出、气能统血为主药；当归补血汤补气生血、使气固血充，为辅药；酸枣仁，茯神养心安神，生姜、大枣调和营卫，为使药。诸药合用，共凑益气健脾、补血养心之效。归脾汤现代临床常用于血小板减少性紫瘢、神经衰弱、脑外伤综合征、子宫功能性出血等属于心脾血虚者。1.用于心脾两虚的心悸、失眠；对于脾虚血少的血证，可加入阿胶、首乌

13、、鹿角霜等补血、止血药同用。2.月经后期，色淡量少，或停经再生，淋沥不断，以及月经过多，伴有头晕、心悸、体倦等心脾两虚见症，可用本方治疗。3.可用于久病体虚遗精、盗汗、自汗、脏躁等证。浙 贝母，山慈菇，牡蛎可消肿散结，可治疗乳腺小叶增生，子宫肌瘤， 甲状腺结节跟师学员:跟师笔记邵月明，女,63岁。有高血压病史十余年，胸闷气短数日，伴失眠,双下肢水肿、乏力。舌淡边有齿痕，苔白腻而粗糙，脉濡数。茯苓20g猪苓10g芍药20g夜交藤30g白术10g桂枝10g黄黄30g香附10g泽泻20g丹参20g防己10g柴胡10g川芍10g炒枳壳10g体会：此患者水肿，选用了五苓散加味。五苓散一方源自伤寒论 由猪

14、苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝 5味药组成。五苓散的作用可归纳为内通三焦水道，外达皮肤媵理，通阳化气，行水散湿。适用于外感 风寒、内停水饮所致的发热头痛，烦渴饮水，小便不利等；或水湿停 聚所致的水肿，身重，小便不畅及心悸、吐涎沫而头眩等症。可用于 现代医学的各种疾病如急慢性肾炎、肾病综合征、尿潴留、高血压性 肾病、糖尿病性肾病、泌尿系结石、结核性胸水、肝硬化腹水、心包 积液、脑积水、脑水肿、迷路水肿、呕吐、急慢性肠炎、肝胆疾病及 酒精中毒性肝损伤、头痛、三叉神经痛及偏头痛等，心力衰竭、高脂 血症、高血压、糖尿病等亦可辨证用之。因此，无论何种水液代谢失 常的疾病，只要符合五苓散证病机者，都可以考虑用

15、五苓散治疗。跟师学员:跟师笔记时间2016-5-13指导老师宁瑾瑜，女，34岁，盆腔炎，白带量多色黄绸，月经正常，左侧少腹部疼痛，病情反复56年，眠佳,纳可，苔薄，脉细柴胡10g枳实10g赤白芍10g黄柏10g苍白术10g慧友仁15g川怀牛膝15g椿根皮30g香附10g炙甘草5g生山药30g茯苓15g泽泻10g体会：脉证合参，此患者当辩证为祖国医学“腹痛”之范畴。证属下焦湿热。此次选用了四妙丸加味。 四妙丸由苍术,牛膝，黄柏（盐炒），慧项仁，以上四味，粉碎成细粉，过筛，混匀，用水泛丸，约得 750g,干燥，即得，黄柏对许多革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均有效，弁能 抑制真菌。黄柏有效成分黄柏碱对原

16、发性新月体性抗肾小球基底膜（GBM肾炎有效。慧友仁有效成分慧或素有较好的解热作用，怀牛膝有明显的抗炎消肿作用。慧或仁、怀牛膝有镇痛作用，苍术、惹项仁 有镇静作用。本品主要有抑菌，解热，抗炎，镇痛，镇静等作用。又 加用了一些滋补肾阴之品。跟师学员:跟师笔记时间2016-5-27指导老师范志刚，男，44岁。反复头晕一周，伴恶心未呕吐。舌苔白腻，脉弦滑。血脂偏高，血压 155/100mmHg天麻10g茯苓20g半夏10g钩藤10g白术10g当归10g川芍10g白蓑藜10g丹参30g杜仲10g桑意10g决明子30g山楂10g 鸡内金12g老师讲解：此患者应辩证为祖国医学“眩晕”之范畴。治宜燥湿化痰，

17、平肝息风。以“半夏白术天麻汤”加减。“半夏白术天麻汤”的药理作用：主要有镇静，抗惊厥，抗癫痫，镇痛，降压，保护心肌等作用。1 .镇静：天麻、茯苓、白术均有镇静作用.尤其天麻的作用更为明显。2 .抗惊厥，抗癫痫：天麻有显著的抗惊厥、抗癫痫作用；甘草亦有抗 惊厥作用。3 .镇痛：天麻具有明显且较持久的镇痛作用；甘草亦有三定的镇痛作 用。4 .降压、保护心肌等：白术可扩张血管，天麻及半夏具有降压作用， 天麻尤可降低冠脉及脑血管阻力，增加冠脉及脑血流量，对缺血心肌 在保护作用。半夏及茯苓亦有一定的强心和改善心功能的作用。5 .其他：白术具有抗凝血作用；半夏具有镇吐作用。跟师学员:跟师笔记王玉香，女，6

18、3岁。纳差、乏力，大便溃泻，身体消瘦，脱腹胀满，精神 疲倦。平日怕冷，手足凉，饮冷则便稀。炒党参10g高良姜10g 山药20g广布香10g茯苓20g 香附10g 炒麦芽30g 补骨脂10g炒白术10g炒惹仁20g 焦山楂10g砂仁6g老师此次选用了参苓白术散加减。参苓白术散兼有渗湿行气作用，并有保 肺之效，是治疗脾虚湿盛证及体现“培土生金”治法的常用方剂。中医认 为，脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃的主要功能是消化吸收营养物 质，如果脾胃气虚就会导致饮食运化失常，水湿内生，从而出现胃脱痞闷， 肠鸣腹泻等症状。参苓白术散中参、苓、术、草（炙），补脾肺之气；山药、 莲米补脾固肠；扁豆、葭仁本是理脾渗湿的药物，炒黄入药就增加了健脾 的功能；除皮、砂仁可理气温胃；桔梗不仅能引诸药上行，它与山药合用 还能防止辛温香燥的药损伤肺阴；大枣既可调和诸药，又有补养脾气的功 能。现代研究表明，参苓白术散能增强肠道对水的吸收，缓解腹泻；调节 胃肠运动，促进营养物质的吸收与代谢；止匕外，还有提高使用者的免疫功 能、抗疲劳和改善血液动力学的指标的作用。因此，现代除用于慢性结肠 炎、过敏性结肠炎、肠道易激综合征等胃