危重病人肾上腺皮质功能不全ppt课件

1、危重病人危重病人肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全东南大学急诊与危重病研讨所东南大学急诊与危重病研讨所Sepsis的概念ACCP/SCCMSevere sepsisSepsis+Signs of sepsis-related organ dysfunctionSuch as Altered lung function (hypoxemia)Altered renal function (increased Scr)Altered coagulation (low platelets, DIC)Altered liver function (hyperbilirubinemia)Altered

2、 mental statusAltered hemodynamic status severe sepsis septic shock MODS/ MOF感染感染-严重感染严重感染-感染性休克感染性休克Surviving Sepsis Compaign挽救挽救Sepsis运动运动Steroid therapy in septic shock nThe current definition nRelative adrenal insufficiencynRapid clinical and hemodynamic improvement in catecholamine-dependent pa

3、tients after the administration of 200 to 300 mg hydrocortisone per day Ligtenberg JJM, Zijlstra JG: Relative Adrenal Insufficiency Syndrome. 2019内容提要内容提要Z正常肾上腺皮质功能及调理正常肾上腺皮质功能及调理Z经典的肾上腺皮质功能不全经典的肾上腺皮质功能不全Z应激形状下的肾上腺皮质功能应激形状下的肾上腺皮质功能Z应激形状下应激形状下AI的诊断的诊断Z应激形状下应激形状下AI诊断实验的问题诊断实验的问题Z小结小结正常肾上腺皮质功能正常肾上腺皮质功能

4、ACTH 25 pg/ml(Stress dose: 1-2ug)Cortisol 20 ug/dl5-10% Free in plasma(Majority:Cortisol-binding-globulin) Biological effect肾上腺皮质激素的生理效应肾上腺皮质激素的生理效应代谢与内环境代谢与内环境提供细胞能量代谢底物，应对应激和损伤修复提供细胞能量代谢底物，应对应激和损伤修复血糖升高血糖升高刺激肝脏糖异生刺激肝脏糖异生抑制脂肪组织摄取葡萄糖抑制脂肪组织摄取葡萄糖刺激脂肪组织释放自在脂肪酸刺激脂肪组织释放自在脂肪酸刺激蛋白分解释放游离氨基酸刺激蛋白分解释放游离氨基酸肾上腺皮

5、质激素的生理效应肾上腺皮质激素的生理效应维持循环功能维持循环功能部分参与儿茶酚胺部分参与儿茶酚胺( (及其及其受体受体) )和和KNaATPKNaATP酶的酶的合成合成 维持血管张力维持血管张力和心肌收缩力和心肌收缩力抑制抑制NONO的合成的合成 调理血管张力调理血管张力和通透性和通透性炎症反响调理炎症反响调理抑制炎症胞的聚集和激活：减少炎症细抑制炎症胞的聚集和激活：减少炎症细胞胞( (淋巴、淋巴、NKNK细胞、单核吞噬、嗜酸细胞、单核吞噬、嗜酸嗜碱、肥大嗜碱、肥大) )在炎症部位聚集，并抑在炎症部位聚集，并抑制炎症细胞功能制炎症细胞功能诱导诱导IkBIkB表达表达/ /抑制抑制NF-kBNF

6、-kB活化，抑制炎活化，抑制炎症介质表达：抑制症介质表达：抑制IL-1IL-1、IL-2IL-2、IL-3IL-3、IL-6IL-6、INFINF、TNFTNF等介质表达等介质表达抑制环氧化酶和抑制环氧化酶和PLA2PLA2的表达的表达抑制补体活化抑制补体活化促进抗炎介质的表达：促进抗炎介质的表达：IL-1ra,IL-10 IL-1ra,IL-10 sTNFsTNF受体受体内容提要内容提要Z正常肾上腺皮质功能及调理正常肾上腺皮质功能及调理Z经典的肾上腺皮质功能不全经典的肾上腺皮质功能不全Z应激形状下的肾上腺皮质功能应激形状下的肾上腺皮质功能Z应激形状下应激形状下AI的诊断的诊断Z应激形状下应激

7、形状下AI诊断实验的问题诊断实验的问题Z小结小结肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全(AI)(AI)q定义：不同缘由所致肾上腺皮质激素分定义：不同缘由所致肾上腺皮质激素分 泌缺乏泌缺乏q分类：分类：q慢性原发性慢性原发性AIAI：肾上腺皮质直接损害：肾上腺皮质直接损害q慢性继发性慢性继发性AIAI：促肾上腺皮质激素缺乏：促肾上腺皮质激素缺乏q急性肾上腺危象：慢性疾病出现应激急性肾上腺危象：慢性疾病出现应激AIAI常见病因常见病因Oelkers W. Adrenal insufficiency. N Engl J Med, 2019, 335:1206End-stage of AIDS: 5%

8、AIAIAI临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性原发性和继发性原发性和继发性AIAI疲倦、乏力、精神抑郁疲倦、乏力、精神抑郁厌食、消瘦厌食、消瘦眩晕、体位性低血压眩晕、体位性低血压恶心、呕吐、腹泻恶心、呕吐、腹泻低钠、低血糖、正细胞贫血低钠、低血糖、正细胞贫血原发性原发性AIAI和相关的疾病和相关的疾病色素冷静色素冷静高钾高钾白斑白斑本身免疫性甲状腺病本身免疫性甲状腺病继发性继发性AIAI和相关疾病和相关疾病皮肤惨白，但无贫血皮肤惨白，但无贫血闭经，性功能减退闭经，性功能减退毛发稀小毛发稀小小睾丸小睾丸继发性甲减，怕冷继发性甲减，怕冷青春期生长缓慢青春期生长缓慢尿崩症尿崩症肾上腺皮质功能的实验

9、室评价根底血浆皮质醇浓度根底血浆皮质醇浓度n8-9AM采血采血n正常血浆皮质醇正常血浆皮质醇 6-24ug/dln血浆皮质醇血浆皮质醇=20ug/dl 排除排除AIn中间值需求进一步动态实验低血糖应激中间值需求进一步动态实验低血糖应激实验等实验等J Clin Endocrinol Metab, 1994, 79:923肾上腺皮质功能的实验室评价根底血浆皮质醇浓度根底血浆皮质醇浓度n疑心原发性疑心原发性AI：n同时测定根底皮质醇同时测定根底皮质醇和和ACTHnACTH100pg/ml皮质醇降低或正常皮质醇降低或正常n根底根底ACTH有助于鉴有助于鉴别原发和继发别原发和继发AIJ Clin End

10、ocrinol Metab, 1992, 75:259肾上腺皮质功能的实验室评价ACTH刺激实验刺激实验MACTH testMACTH 250ug IV M0、30、60min cortisol levelMACTH test的判读的判读MT0 和和T30/T60 的的 血浆血浆cortisol=20ug/mlM排除原发性排除原发性AIMACTH不能刺激不能刺激cortisol释放：思索原发性释放：思索原发性AIM严重继发性严重继发性AI皮质萎缩皮质萎缩ACTH刺激也无反响刺激也无反响J Clin Endocrinol Metab, 1994, 79:923Clin Endocrinol, 2

11、019, 49: 287肾上腺皮质功能的实验室评价低血糖应激实验低血糖应激实验/甲吡丙酮实验甲吡丙酮实验/CRH刺激实验刺激实验M低血糖应激实验刺激完好的低血糖应激实验刺激完好的HPAM血糖血糖=20ug/ml排除排除AI M甲吡丙酮实验甲吡丙酮实验(cortisol11-羟化酶抑制剂羟化酶抑制剂)M甲吡丙酮甲吡丙酮30mg/kg夜间口服夜间口服M8AM测定测定11脱氧脱氧cortisol(cortisol前体前体)和和cortisol浓度浓度MAI: 11脱氧脱氧cortisol7ug/dl+cortisol8ug/dlMCRH刺激实验刺激实验MCRH 100ug iv MACTH/Cort

12、isol after CRH iv to 90min MACTH peak at 15-30min, cortisol 30-45minM缺乏可靠的判别标志缺乏可靠的判别标志M刺激强度较低血糖应激实验小刺激强度较低血糖应激实验小经典的肾上腺皮质功能不全的诊断经典的肾上腺皮质功能不全的诊断Oelkers W, et al. N Engl J Med, 2019, 335: 1206-1212. 内容提要内容提要Z正常肾上腺皮质功能及调理正常肾上腺皮质功能及调理Z经典的肾上腺皮质功能不全经典的肾上腺皮质功能不全Z应激形状下的肾上腺皮质功能应激形状下的肾上腺皮质功能Z应激形状下应激形状下AI的诊断的

13、诊断Z应激形状下应激形状下AI诊断实验的问题诊断实验的问题Z小结小结应激形状下的肾上腺皮质功能应激形状下的肾上腺皮质功能血清根底皮质醇血清根底皮质醇程度升高程度升高 失去昼夜节律性失去昼夜节律性剖腹探查剖腹探查根底皮质醇根底皮质醇12d和节律和节律7d恢复恢复Hume DM. Surgery 1962;52:174-87.Cooper CE. J Clin Invest 1962;41:1599-60570y全胃切除病人全胃切除病人术前浓度和节律均正术前浓度和节律均正常常术中术中Cortisol明显升明显升高，并继续到术后高，并继续到术后 72h皮质醇节律到皮质醇节律到 7d才才恢复恢复严重感

14、染和创伤根底cortisol升高和节律紊乱超越1W18 pats with severe sepsis12 pats who underwent surgery for multipletrauma. The serum cortisol remained elevatedfor more than 1 weekVermes I. J Clin Endocrinol Metab 2019;80:1238严重感染和创伤根底cortisol升高Melby and Spink20 pats with septic shock Mean cortisol conc: 63ug/dl (30-160ug

15、/dl) Crit Care Clin, 2019, 17: 25-42Schein et al:37 pats with septic shock Mean cortisol conc: 50.7ug/dl (5.6-400ug/dl)Only 8% of pats: cortisol 18-20ug/dl=肾上腺皮质功能正常肾上腺皮质功能正常?临床表现：循环难以维持临床表现：循环难以维持 内环境紊乱内环境紊乱ACTH反响不好反响不好糖皮质激素治疗有效糖皮质激素治疗有效=AI ？内容提要内容提要Z正常肾上腺皮质功能及调理正常肾上腺皮质功能及调理Z经典的肾上腺皮质功能不全经典的肾上腺皮质功能不

16、全Z应激形状下的肾上腺皮质功能应激形状下的肾上腺皮质功能Z应激形状下应激形状下AI的诊断的诊断Z应激形状下应激形状下AI诊断实验的问题诊断实验的问题Z小结小结危重病人常发生肾上腺皮质功能不全危重病人常发生肾上腺皮质功能不全糖皮质激素合成减少糖皮质激素合成减少糖皮质激素活性下降糖皮质激素活性下降糖皮质激素抵抗糖皮质激素抵抗肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全应激形状下应激形状下肾上腺皮质功能不全的诊断肾上腺皮质功能不全的诊断a总体有困难总体有困难a临床表现：缺乏特征性临床表现：缺乏特征性a主要依托实验室检查主要依托实验室检查a根底血清皮质醇程度根底血清皮质醇程度: 1820ug/dl: 1820

17、ug/dl？aACTHACTH实验反映肾上腺皮质的贮藏功能实验反映肾上腺皮质的贮藏功能a能否肾上腺皮质对低血压的反响能否肾上腺皮质对低血压的反响a能否对糖皮质激素治疗有效能否对糖皮质激素治疗有效 金规金规范？！范？！a能否可以反映预后能否可以反映预后a与经典与经典AIAI诊断有冲突诊断有冲突一、根底皮质醇程度一、根底皮质醇程度危重病人存在强大的肾上腺皮质刺激要素：低血压全身性感染严重低氧血症多发性创伤烧伤危重病人根底皮质醇 Stress level如何用如何用Stress level来判别肾上腺皮质功能低下？来判别肾上腺皮质功能低下？ n260 pats in ICUnMean serum c

18、ortisol levelnSurvivors: 27ug/dlnNonsurvivors: 47ug/dlnCortisol 25ug/dl 25ug/dl预后凶险的独立危预后凶险的独立危险要素险要素Rothwell PM, et al. Crit Care Med, 2019, 23: 78-83危重病人Stress level of cortisol 25ug/mlAI in high-risk surgical ICU patsRiver EP,et al. Chest, 2019,119: 889-896. 根底皮质醇根底皮质醇25ug/dl25ug/dl作为作为AIAI诊断规范诊断

19、规范River EP,et al. Chest, 2019,119: 889-896. Cortisol 浓度浓度1753(69)88(79)2.3.13502632(42)62(55)3.5.06Mean3416(21)47(42)9.2.002754512(16)36(36)6.6.01Annane D. JAMA, 2000,283: 1038-1045.T0T0皮质醇程度越高皮质醇程度越高-预后越差预后越差T0T0皮质醇皮质醇(ug/dl)(ug/dl)TotalTotalSurvivors(Annane,n=77)Annane,n=77)( (中大医院，中大医院，n=28)n=28)

20、Nonsurvivors(Annane,n=112)Annane,n=112)( (中大医院，中大医院，n=24)n=24)pAnnane Annane 34 2828 1839 330.002中大医院中大医院27.9 12.821.4 10.135.5 11.50.000Annane D. JAMA, 2000,283: 1038-1045.根底皮质醇根底皮质醇危重病人危重病人平均程度平均程度作为作为AI诊断规范诊断规范二、ACTH应激实验nACTH应激实验 肾上腺皮质的贮藏功能如何用如何用ACTH实验来判别肾上腺皮质功能低下？实验来判别肾上腺皮质功能低下？ River EP,et al.

21、Chest, 2019,119: 889-896. AIAI患者：患者：GSGS逆转休克逆转休克/ /降低病死率更为突出降低病死率更为突出AI：ACTH test -cortisol 265(84)75(67)7.2.00750851(66)43(38)14.1.001Ref value950(65)36(32)19.8.001Mean1142(55)36(32)9.4.002751631(40)16(14)16.5.001Annane D. JAMA, 2000,283: 1038-1045.AI：ACTH后后cortisol 9ug/dlObjective: evaluated low d

22、ose GS to survival in septic shock patients and AIDesign: placebo-controlled, randomized,double-blind, parallel-group trialSetting: 19 ICU in France(95.1099.2)Two groupsHydrocortisone(n=151)(50mg,iv,bolus every 6h and fludrocortisone 50ug tablet once daily for 7days)Placebo(n=149)Annane D,et al. JAM

23、A, 2019,288: 862-871AI: ACTH testcortisol 9ug/dl的治疗反响的治疗反响NonrespondersPlaceboN=115SteroidsN=114P28d mortality63%(73)53%(60)0.04ICU mortality70%(81)58%(66)0.02Hosp mortality72%(83)61%(70)0.041Y mortality77%(88)68%(77)0.07Responders PlaceboN=34SteroidsN=36P28d mortality53%(58)61%(22)0.96ICU mortality

24、59%(20)67%(24)0.99Hosp mortality59%(20)69%(25)0.751Y mortality71%(24)69%(25)0.57 cortisol 9ug/dl 作为作为AI诊断规范诊断规范三、根底皮质醇ACTH应激实验n根底皮质醇浓度根底皮质醇浓度 肾上腺皮质的肾上腺皮质的应激反响应激反响nACTH应激实验应激实验 肾上腺皮质的肾上腺皮质的贮藏功能贮藏功能如何用如何用ACTH实验来判别肾上腺皮质功能低下？实验来判别肾上腺皮质功能低下？ AIAI：根底：根底Cortisol15ug/dl Cortisol15ug/dl 或或 cordisol cordisol

25、9ug/dl9ug/dlCooper MS,et al. N Engl J Med,2019,348: 727-734 危重病人危重病人AIAI的诊断的诊断恣意时间血清皮质醇恣意时间血清皮质醇20-25ug/dlACTH test: cordisol9ug/dl对糖皮质激素治疗有反响对糖皮质激素治疗有反响内容提要内容提要Z正常肾上腺皮质功能及调理正常肾上腺皮质功能及调理Z经典的肾上腺皮质功能不全经典的肾上腺皮质功能不全Z应激形状下的肾上腺皮质功能应激形状下的肾上腺皮质功能Z应激形状下应激形状下AI的诊断的诊断Z应激形状下应激形状下AI诊断实验的问题诊断实验的问题Z小结小结应激形状下应激形状下A

26、IAI诊断实验的问题诊断实验的问题1. 总皮质醇与游离皮质醇浓度不同总皮质醇与游离皮质醇浓度不同2. ACTH 剂量对剂量对AI诊断敏感性的影响诊断敏感性的影响3. ACTH test检测时间的影响检测时间的影响4. 缺乏缺乏PHA轴的完好性评价轴的完好性评价Mark PE, et al. Chest, 2019, 122: 1784-1796.1. 总皮质醇与游离皮质醇浓度不同总皮质醇与游离皮质醇浓度不同Hamrahian AH, et al. N Engl J Med,2019,350:1629-1638.n分组分组n66例危重病人例危重病人n36例低蛋白例低蛋白(2.5g/dl)n33例

27、安康志愿者例安康志愿者n检测：检测：nBasal serum total cortisolnACTH stimulated serum total cortisolnFree cortisol concn低蛋白血症患者低蛋白血症患者n即使皮质功能正常，血清总皮质醇程度能够是降即使皮质功能正常，血清总皮质醇程度能够是降低的低的n血清总皮质醇程度不反映游离血清皮质醇程度血清总皮质醇程度不反映游离血清皮质醇程度测定血清游离皮质醇浓度测定血清游离皮质醇浓度将有助于将有助于AI的诊断的诊断Hamrahian AH, et al. N Engl J Med,2019,350:1629-1638.2. AC

28、TH 剂量对剂量对AI诊断敏感性的影响诊断敏感性的影响普通应激量ACTH 12ug. 250ug ACTH超越肾上腺皮质最大应激量百倍以上Marik PE, et al. CCM, in presss59 pats with septic shock18%(11例例) 对对LD-ACTH无无反响，但反响，但HD-ACTH有反响有反响AI规范规范: 低血压时，低血压时，Cortosol 25 ug/dl评价评价HD-ACTH/LD-ACTH敏敏感性感性 Marik PE, et al. CCM,2019,30:1267-1273. AI明确的明确的HIV重症患者重症患者诊断敏感性诊断敏感性 LD-ACTH：62% HD-ACTH：29% LD