合理用药时间节律与择时给药实用教案

1、概概 述述 生物机体是生存于自然环境中的，环境的变化必然影响其生命活动，如地球自转引起生物机体是生存于自然环境中的，环境的变化必然影响其生命活动，如地球自转引起的明暗、温度、地磁的明暗、温度、地磁(dc)等昼夜变化，地球公转引起的寒暑交替及季节变化，月球公转等昼夜变化，地球公转引起的寒暑交替及季节变化，月球公转引起的潮汐及月相变化等，因此生物体的生命活动必然会具有适应环境的周期性变化的引起的潮汐及月相变化等，因此生物体的生命活动必然会具有适应环境的周期性变化的特征，其中随时间而发生变化的特性最重要的表现，是其节律性。特征，其中随时间而发生变化的特性最重要的表现，是其节律性。第1页/共40页第一

2、页，共41页。 一、时间节律的定义(dngy)、类型 二、时间药理学药动学、药效学、毒理学 三、时间治疗学择时治疗 四、药物择时治疗举例第2页/共40页第二页，共41页。一、时间节律(jil)(jil)的定义、类型 定义：以一定的时间顺序周而复始地发生变动的现象，称为(chn wi)(chn wi)节律节律生命的基本特征 生物节律：机体的生命活动以一定的时间顺序周而复始地发生变动的现象，称为(chn wi)(chn wi)生物节律。 生理节律：人类的各种生理、生化功能，行为和反应以及细胞形态和结构等都具有节律变化，称为(chn wi)(chn wi)生理节律。第3页/共40页第三页，共41页。

3、 节律(jil)的基本类型 近日节律：以日为周期（昼夜节律） 近月节律：以月为周期（月亮、潮汐(chox)等） 近年节律：以年为周期（春、夏、秋、冬） 其他：情绪、精力、智力等第4页/共40页第四页，共41页。生理机能(jnng)的时间节律 睡眠的节律睡眠的节律 慢波睡眠慢波睡眠快波睡眠快波睡眠慢波睡眠慢波睡眠 血压血压(xuy)、心率的昼夜节律、心率的昼夜节律 心率、血压心率、血压(xuy)：白天：白天夜间夜间 体温的昼夜节律体温的昼夜节律 白天白天夜间（幅度约为夜间（幅度约为 1.0 ） 晨型晨型前半夜降，后半夜升，上午前半夜降，后半夜升，上午9点钟达峰值点钟达峰值 夜型夜型前半夜慢降至后

4、半夜，早晨上升，下午达峰值前半夜慢降至后半夜，早晨上升，下午达峰值第5页/共40页第五页，共41页。 血液、尿液、唾液成分的昼夜节律 色氨酸白天高； NE NE 晚上(wn shang)(wn shang)高； 胰岛素上午 下午第6页/共40页第六页，共41页。 内分泌的时间节律 体内各种激素的合成和分泌都有一定的时间节律。 1 1、肾上腺皮质激素：清晨达峰值 2 2、性激素：黄体生成素：月经中期峰值超过(chogu)(chogu)基础值的3 3倍 雌二醇：下午2 24 4时达高峰 3 3、垂体生长素：睡眠初期分泌高峰 4 4、甲状腺激素： 昼间稳定, ,夜晚稍高（夜2-42-4时高, ,晚6

5、-86-8时低）第7页/共40页第七页，共41页。 免疫(miny)(miny)与酶活性的昼夜节律 K K细胞、T T淋巴细胞： 白天 晚上； 总白细胞、B B细胞： 晚上 白天第8页/共40页第八页，共41页。二、时间(shjin)药理学 药动学药动学 药物药物 机体机体 药效学、毒理药效学、毒理学学 定义：是研究药物与生物定义：是研究药物与生物(shngw)周期相互关系的周期相互关系的 一一 门科学。门科学。第9页/共40页第九页，共41页。三、时间(shjin)治疗学择时治疗 人的正常生理活动、疾病的发生以及临床用药等都与昼夜节律 存在一定的关系。 许多疾病的病情都存在昼夜波动现象，如哮

6、喘、心绞痛、胃酸分泌、偏头痛、癫痫、癌症、关节炎和风湿病等，使药物对机体的作用因时而异，呈现一定的周期(zhuq)(zhuq)，表现为治疗药物的药动学参数和它们的药效学效果也随昼夜发生变化。 第10页/共40页第十页，共41页。定义：指综合运用时间生物学与时间药理学的原理和方法治疗或预防疾病，以获得最佳疗效、最低不良反应。 用药方案： 传统将全天的剂量等量地分几次服用。 时辰根据药物作用于人体的疗效、毒性及其代谢的时间节律选择(xunz)最佳的用药时间。第11页/共40页第十一页，共41页。 药物是通过对机体产生药物是通过对机体产生作用而发挥其治疗效作用而发挥其治疗效(lioxio)果。果。

7、机体的节机体的节律性亦会影响到药物的疗律性亦会影响到药物的疗效效(lioxio)、毒性。、毒性。第12页/共40页第十二页，共41页。例：降血脂药羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂可抑制肝合成胆固醇的限速酶活性，使肝低密度脂蛋白受体（LDL-受体）活性亢进，促进LDL胆固醇代谢，使血清LDL大量被摄入肝脏而使血清胆固醇降低。 胆固醇的合成受机体节律(jil)性影响，夜间合成增加。所以晚间给药能起到更强的降低胆固醇作用第13页/共40页第十三页，共41页。 一些药物的吸收、生物利用度随着给药时一些药物的吸收、生物利用度随着给药时间间(shjin)的不同而发生相应的变化。的不同而发生相应的变化。 茶碱

8、茶碱第14页/共40页第十四页，共41页。四、药物择时治疗(zhlio)(zhlio)举例 激素类药物激素类药物(yow) 平喘类药物平喘类药物(yow) 心血管药物心血管药物(yow) 抗肿瘤药物抗肿瘤药物(yow)第15页/共40页第十五页，共41页。（一）激素类药物(yow) 糖皮质激素类药物糖皮质激素类药物 肾上腺皮质激素在体内的分泌，有明显而恒定的昼夜节律，分泌的峰值在肾上腺皮质激素在体内的分泌，有明显而恒定的昼夜节律，分泌的峰值在68时，谷值在时，谷值在午夜。午夜。 皮质激素在自然峰值（早晨）一次给药，对脑下垂体促皮质激素释放的抑制程度最小，若皮质激素在自然峰值（早晨）一次给药，对

9、脑下垂体促皮质激素释放的抑制程度最小，若在其谷值（午夜）给药，则可严重抑制促皮质激素的释放，这种影响随用药在其谷值（午夜）给药，则可严重抑制促皮质激素的释放，这种影响随用药(yn yo)剂量剂量增大，可持续数天至数周。增大，可持续数天至数周。第16页/共40页第十六页，共41页。 胰岛素 胰岛素对人血糖(xutng)(xutng)的作用有昼夜节律，峰值在上午1010时。 糖尿病患者的空腹血糖(xutng)(xutng)、尿糖都有昼夜节律，早晨有一峰值，即所谓“凌晨现象”（患者的血糖(xutng)(xutng)在5 59 9时会突然大幅度增加），所以降糖药早晨的用量要大。第17页/共40页第十七

10、页，共41页。（二）平喘类药物 哮喘病人呼吸道阻力增加、通气功能下降，呈现昼夜节律性变化，夜间加剧, ,白天缓解, ,尤以夜间至凌晨发作。 茶碱类药物白天用药(yn yo)(yn yo)比晚间用药(yn yo)(yn yo)吸收快、血浓度高可采用日低夜高方式给药。第18页/共40页第十八页，共41页。 受体激动药受体激动药可采用晨低夜高方式给可采用晨低夜高方式给药药 口服特布他林（博利康尼）晨口服特布他林（博利康尼）晨8时为时为5mg, 晚晚8时为时为10mg，可使血药浓度昼夜保，可使血药浓度昼夜保持相对稳定持相对稳定(wndng)，有效控制哮喘的发，有效控制哮喘的发作。作。第19页/共40页

11、第十九页，共41页。( (三）心血管药物(yow)(yow) 人的心血管系统的生理指标都有昼夜节律性变化(binhu)(binhu)，如： 心率、 血流量、 血压等这种变化(binhu)(binhu)与心血管疾病的发病时间、发病率密切相关。第20页/共40页第二十页，共41页。 心脑血管疾病心肌梗死、脑梗死、高血压、心率(xn l)(xn l)失常等疾病以及因此而引起的患者死亡都呈现昼夜节律特点。 如：脑梗死最易发作的时间在凌晨3 3点钟，心肌梗死的好发时间在早晨8 8点至下午1 1点钟，而死亡率在清晨睡醒后3h3h内最高。 治疗药物在此时能处于血药浓度的峰值，则会大大降低疾病发作率和死亡率。

12、 第21页/共40页第二十一页，共41页。高血压第22页/共40页第二十二页，共41页。参考文献：李天东参考文献：李天东,于华于华 高血压昼夜节律异常对左心室肥厚及颈动脉内膜高血压昼夜节律异常对左心室肥厚及颈动脉内膜-中膜厚中膜厚度度 的影响的影响 。中华。中华(Zhnghu)高血压杂志高血压杂志 2006年年11月第月第14卷第卷第11期期第23页/共40页第二十三页，共41页。 日间平均值夜间平均值 夜间血压(xuy)下降率 = 日间平均值 10% 为杓型高血压(xuy) 10% 为非杓型高血压(xuy)第24页/共40页第二十四页，共41页。抗高血压药抗高血压药（例一）（例一）A A组：

13、组：6 6时前服开搏通，时前服开搏通，1212时服波依定；时服波依定；B B组：组：8 8时同时时同时(tngsh)(tngsh)服服开搏通和波依定。开搏通和波依定。第25页/共40页第二十五页，共41页。 卡托普利是血管紧张素转化(zhunhu)酶抑制剂，可抑制血管紧张素转化(zhunhu)酶，阻止血管紧张素转化(zhunhu)为血管紧张素，舒张血管，降低血管阻力，产生降压作用，起效时间15分钟，达峰时间1小时，半衰期3小时，作用持续时间612小时。 非洛地平为钙离子通道阻滞剂，抑制细胞外钙离子进入细胞内，使血管阻力降低，产生降压作用；非洛地平缓释片达峰时间56小时，半衰期1016小时作，用

14、持续时间24小时。第26页/共40页第二十六页，共41页。1、常规给药方案：早晨8时同服。 早晨8时两药同服，产生协同作用，使血压过低，药物作用峰值过后，不能有效控制血压峰值，故血压波动较大。2、时辰给药方案：早晨6时服用卡托普利，中午12时服用非洛地平缓释片。 早晨6时服用卡托普利，控制上午血压高峰，12时作用减弱，开始服用非洛地平缓释片，药效高峰恰好在下午血压峰值，至午夜血压谷值时，服用非洛地平缓释片已有1516小时，作用减弱，避免(bmin)了因夜间血压过低所致各脏器灌注不足，且非洛地平缓释片的微弱降压作用能协同卡托普利控制晨起高血压，使24小时血压保持平稳。第27页/共40页第二十七页

15、，共41页。A组：6时前服双克，12时服代文；B组：8时同时(tngsh)服双克和代文。抗高血压药抗高血压药（例二）（例二）第28页/共40页第二十八页，共41页。 氢氯噻嗪是利尿剂，是抗高血压一线用药，起效时间2小时，达峰时间46小时，半衰期24小时，作用持续时间612小时。 缬沙坦是血管(xugun)紧张素受体拮抗剂，抑制血管(xugun)收缩、醛固酮释放等，起降压作用，达峰时间46小时，半衰期412小时，作用持续时间24小时。第29页/共40页第二十九页，共41页。1、常规给药方案：早晨8时同服。 两药同服，由于氢氯噻嗪、缬沙坦的降压峰值均在上午，对午后血压峰值的控制力较弱，特别是血压的

16、波动性较大，故降压效果不佳。2、时辰给药方案：早晨6时服用氢氯噻嗪，中午12时服用缬沙坦。早晨6时服用氢氯噻嗪，作用6小时后减弱，中午12时服用缬沙坦，作用高峰恰好在下午血压峰值，至午夜血压谷值时，服用缬沙坦已有1516小时，作用减弱，避免了因夜间(y jin)血压过低所致各脏器灌注不足。且缬沙坦的微弱降压作用能协同氢氯噻嗪控制晨起高血压，保持24小时血压平稳。 。第30页/共40页第三十页，共41页。 T起效 Tmax 作用(zuyng)持续 T1/2氢氯噻嗪（双克） 2 h 4 h 612 h 15 h倍他乐克 1.5 h 35 h非洛地平（波依定） 56 h 24 h 1017 h氨氯地

17、平（络活喜） 612 h 3550 h硝苯地平（伲福达） 4 h 12 h 卡托普利（开博通） 15分钟 11.5 h 612 h 3 h 福辛普利钠（蒙诺） 1 h 2 4 h 24 h 12 h贝那普利（洛汀新） 1 h 0.5-1 h,11.5 h 24 h 0.6 h,10-11 h培哚普利（雅施达） 1 h 3-4 h 24 h 9 h厄贝沙坦（安搏维） 2 h 24 h 1115 h缬沙坦（代文） 2 h 4-6 h 24 h 9 h氯沙坦钾（科素亚） 1 h 24 h 2 h,6-9 h第31页/共40页第三十一页，共41页。强心药强心药心衰病人心衰病人(bngrn)对强心药物如

18、洋地黄、地高辛和西地对强心药物如洋地黄、地高辛和西地兰等以凌晨兰等以凌晨4点最为敏感，其作用比其它时间约高点最为敏感，其作用比其它时间约高1020倍，倍，若此时仍按常规剂量使用，极易中毒。若此时仍按常规剂量使用，极易中毒。 近年来研究发现，暴风雨天气，或气压较低时，也会使近年来研究发现，暴风雨天气，或气压较低时，也会使这类药物的毒性显著增强，病人这类药物的毒性显著增强，病人(bngrn)应提高警惕。应提高警惕。第32页/共40页第三十二页，共41页。肿瘤肿瘤(zhngli)的时辰治疗的时辰治疗不同类型的肿瘤对化学药物有特定的时间不同类型的肿瘤对化学药物有特定的时间(shjin)敏感性，正常人体

19、组织对化学药物毒性的耐受程度也存敏感性，正常人体组织对化学药物毒性的耐受程度也存在着时间在着时间(shjin)差异性。差异性。第33页/共40页第三十三页，共41页。阿霉素阿霉素 晚6时给予阿霉素，毒性最小，肿瘤抑制率、完全缓解率和治愈率均比一日内其它时间(shjin)点给药效果好。第34页/共40页第三十四页，共41页。5-5-氟脲嘧啶（氟脲嘧啶（5-Fu5-Fu） 血药浓度最低在血药浓度最低在1010时，最高在时，最高在2222时时3 3时之间时之间, , 凌晨凌晨4 4时，可允许极大地提高剂量时，可允许极大地提高剂量(jling)(jling)而毒性极低，而毒性极低，疗效因之增强。疗效因之增强。第35页/共40页第三十五页，共41页。 甲氨喋呤、卡铂甲氨喋呤、卡铂 甲氨喋呤：早甲氨喋呤：早6 6时给药毒性最大，凌晨零时给药毒性最小，但此时的治疗效应时给药毒性最大，凌晨零时给药毒性最小，但此时的治疗效应(xioyng)(xioyng)也最小，因此提倡选择也最小，因此提倡选择1212时时2020时之间给药。