应激性心肌病

1、LOGOTako-Tsubo心肌病的诊治心肌病的诊治田建武田建武2016-08-26 IntroductionvA 76-year-old woman loses a close friend. Several hours later, she has chest pain, diaphoresis, and shortness ofvbreath. She presents to the emergency department, where an ECG shows deep T wave inversion across the precordium. Cardiac troponin

2、is elevated.vThis presentation is classic for myocardial ischemia and for stress cardiomyopathy.应激性心肌病典型的表现：应激性心肌病典型的表现：v一般资料：老年，妇女，情绪，急性起病v症状：胸痛、出汗、呼吸困难v检查可见异常：ECG：深度T波倒置。cTnI ：升高Company LogoDiagramThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.ThemeGalle

3、ry is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.0105040203定义诊断发病机制治疗存在问题Contents1. Introduction2. Strategy3. Challengers Forward4. ConclusionClick to Edit TitleABCD1234定义定义vTak

4、o-Tsubo心肌病( tako-tsubo cardiomyopathy, TTC),是由日本学者在1991年提出，因其特征是患者受应激后左心室形状似窄颈圆底的日本章鱼捕捉篓，故得名。又称应激性心肌病（Stress cardiomyopathy）是指在严重心理或生理刺激所诱发的以急性可逆性左心功能不全为主要表现的一组临床症候群。此病常被误诊为急性冠脉综合征、心肌炎等。由于组织学表现为一过性心尖部室壁运动异常，呈气球样变，故也称心尖气球样变综合征。Tako-TsuboTTC继发于哪些疾病：继发于哪些疾病：v应激性心肌病可继发于神经损伤如蛛网膜下腔出血，创伤性脑损伤与脑卒中及脓毒血症患者。 文章

5、作者指出由于对该病认识不足，而被临床上被误诊为“cerebral T waves” “”神经源性肺水肿。v诊断很重要，虽然总体预后良好，但也有可能遗留心律失常或其他并发症。尤其在并发心源性休克时治疗用药截然不同，否则作用相悖。发病率发病率v 应激性心肌病（TTC）在提示有急性心肌梗死症状的患者中发生率为0.7-2.5%【1】。尤其值得注意的是，进入重症监护室的28患者并发应激性心肌病。约50严重脓毒血症者可并发累及左右心室的应激性心肌病2。神经内分泌瘤（嗜铬细胞瘤）以及外源性儿茶酚胺的使用（如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、受体激动剂等）均可导致应激性心肌病。严重缺血性脑血管事件、蛛网膜下腔出血

6、或脑外伤亦可引起可逆性的心室功能障碍，称神经源性应激性心肌病3，而其心电图表现就是我们已经熟知的Niagara 瀑布样T波改变。临床表现临床表现v多于应激后数分钟至数小时内发病，临床表现为胸痛、气急、呼吸困难，严重者可有心源性休克、心跳骤停。Diagnostic criteria proposed by the Mayo Clinic v 诊断标准诊断标准v 1.暂时性左心室壁运动异常：心尖部或室壁中部的节段性运动异常，超过单支冠状动脉供血区域；v 2.室壁运动异常区域的冠状动脉没有梗阻或急性斑块破裂；(需冠脉造影确定)v 3.新出现的心电图异常：暂时性 ST 段抬高，和（或）弥漫性 T波倒置

7、，伴随轻微肌钙蛋白增高；v 4.排除嗜铬细胞瘤与心肌炎。v For such patients, the diagnosis of takotsubo cardiomyopathy should be made cautiously, and a clear, stressful, precipitating event must be sought。v 说明：A patient with obstructive coronary atherosclerosis may also have stress cardiomyopathy, but this is quite unusual, an

8、d the distribution of the CAD should not explain the wall motion abnormalities.Modified from 2辅助检查：心电图辅助检查：心电图v应激性心肌病最常见的心电图表现为ST段抬高（49%90%）、T波倒置（44%83%）、Q波（27%32%）16。其中ST段抬高和T波倒置在2008年vMayo应激性心肌病的诊断标准里具有重要的价值5，而这些心电图异常遵循一定的时间顺序。Mitsuma等将应激性心肌病的心电图改变分为4期：即刻的ST段抬高；第13 d出现第1次T波倒置；第26 d出现倒置T波的短暂恢复；进展至巨

9、大T波倒置伴QT延长，直至完全恢复，持续约2个月。Click to edit headlineClick to edit textClick to edit textClick to edit textclassificationitemClick to edit textClick to edit textClick to edit textClick to edit textClick to edit textClick to edit textClick to edit textClick to edit textClick to edit textClick to edit textC

10、lick to edit text TTCACS可逆是否治疗CKcTnIBNPECGST抬高ST抬高或压低LVEF下降86.5%54.2%神经或精神疾病 55.8%25.7%CA Case急诊1小时行心电图检查，提示aVR导联T波明显直立，aVL导联T波直立，V1导联T波浅倒，V2-V6导联T波深倒置。女，女，73岁，岁，与人争吵后与人争吵后出现胸痛，出现胸痛，气短。气短。辅助检查：心室造影辅助检查：心室造影v核素心肌显像或心室造影Case心心室室造造影影 辅助检查：心脏磁共振成像辅助检查：心脏磁共振成像辅助检查：超声心动图辅助检查：超声心动图v可见左室射血分数降低在23-45%。左室中段室壁

11、运动显著降低。心尖部运动消失或呈现反向运动。基底部收缩功能正常或代偿性增强。辅助检查辅助检查:心肌酶谱心肌酶谱心肌标志物及心肌标志物及BNPv 心肌标志物的改变表现为肌酸肌酶同工酶及肌钙蛋白轻度升高，心肌肌钙蛋白的诊断 敏 感 性 接 近 ，等人统计的例应激性心肌病患者中，和或肌钙蛋白升高的病例占，阴性或正常的心肌酶病例数占 。但是应注意的是应激性心肌病者肌钙蛋白升高的程度明显低于真正的急性心肌梗死患者，有文献报道指出可以应用肌钙蛋白峰值（单位 ）与 左 心 值 （）的 比 值 （）来鉴别两者，指出 可倾向于诊断为应激性心肌病，该诊断方法的敏感性达，特异性达。而血脑钠肽升高在应激性心肌病患者较

12、急性冠脉综合征明显。诊断补充说明诊断补充说明v绝经后妇女表现为心前区疼痛，呼吸困难，即使在休息期间也可能发生。30-50%表现为心电图ST段抬高或前壁T波倒置。肌钙蛋白轻度升高，心脏造影除外ACS可诊断。典型的心尖气球样变可被心室造影、心脏彩超、或增强核磁所证实。v除外心肌坏死、心肌炎。基底部运动机能减退与神经系统疾病所致TTC更常见。，v不同的变异发作形式考虑与神经损伤所致TTC关系更密切。一项INTERTAK登记研究重新分析发现30%累及右心室。v尽管变异很大，但是TTC是短暂的，持续数天至数周，诊断依靠除外ACS和症状和体征的可逆。分型分型v按发病时室壁运动异常部位不同可分为多种亚型或称

13、变异型v（）经典型即心尖部球型改变（最多见 80%）v（）反向型，即心底部室壁运动异常v（）中部型v（）局 部 型发病机制发病机制v 1.TTC是一种基因相关疾病基因相关疾病，可以被精神创伤、其他应激状态、神经损伤、药物，特别是儿茶酚胺所激发。但是没有应激源存在亦不能除外TTC可能。学者推测由于基因多态性，导致发病部位多样性。v 2.冠状动脉多支痉挛，导致心功能障碍，但该机制没有得到冠状动脉造影的证实。v 3.应激性心肌病是由过量的儿茶儿茶 酚酚 胺胺 释放导致的。这种机制假说是得到多个实验证实的。首先血浆儿茶 酚 胺水平升高。在遭受应激时储存在交感神经节后神经和肾上腺嗜铬细胞中的神经肽Y 释

14、放。心肌活检可见与注射大量儿茶酚胺的动物心脏病理改变一致，其有别于缺血性心肌坏死呈心肌收缩性带状坏死、中性粒细胞浸润和纤维化反映了高细胞内的钙离子浓度。v 心尖球囊样应激性心肌病可在大鼠模型的复制固定化和并可通过预处理与肾上腺素能阻滞这些病理改变。8发病机制发病机制v Stress cardiomyopathy results from catecholamine excessv Norepinephrine-1AR-Gs-cAMP-收缩力v Epinephrine-生理浓度：1v 过高浓度：-2AR-Gi-负性肌力作用。v9 TTC患者人体心肌细胞可通过调节v2AR密度Gs-to-Gi发病机

15、制发病机制v假说得到证实【10】；心尖功能衰竭为E通过PKA-2vAR磷酸化Gs-to-Gi Norepinephrine-1 AR-Gs-cAMP-收缩力v Epinephrine-生理浓度：1v:生理浓度：-1过高浓度：-2AR-Gi-负性肌力作用。发病机制发病机制Company LogoTableClick to edit headline2004200320022001step1step1step1step1Click to edit your titlev心尖部心肌顿抑考虑与心尖受体密度更高有关。与受体不同，受体不仅耦合刺激性 蛋白也耦合抑制性 蛋白，高水平的肾上腺素通过刺激受体使刺

16、激性 蛋白变为抑制性 蛋白从而出现典型的应激性心肌病心尖收缩障碍表现发病机制发病机制v应激状态（重创、恐惧、危险）激活经典脑垂体肾上腺髓质释放儿茶酚胺外，交感神经激活是导致本病最重要因素，心脏交感神经肾上腺素能受体、蛋白、腺苷酸环化酶复合体信号途径活性变化的作用最受重视。v由于急性期循环肾上腺素水平也明显增高，可同时激活 、肾上腺素能受体，肾上腺素水平异常升高过度激活心肌肾上腺素能受体促使转为蛋白，抑制腺苷酸环化酶活性减少环磷酸腺苷形成，最终产生心脏负性肌力作用，导致心室收缩功能下降。v 中枢神经不同部位（皮质、下丘脑缺血可导致交感神经冲动传出增加。多种病因脑损伤与心功能异常有关，中枢神经不同

17、区域，如岛叶皮质、带状前回、杏仁核、大脑外侧裂、基底节、边缘结构等损伤与心脏交感神经活性、心功能间关系密切，这些区域神经损伤可导致心功能、心律（率）等异常。另外，不同部位脑损伤对心脏影响有所不同，岛叶皮质损伤可见心电图变化、心律失常及心室壁运动受损，右侧岛叶皮质缺血时血压、去甲肾上腺素水平升高更明显左侧岛叶皮质损伤可见心功能不全及室壁运动受损，。研究还观察到，急性缺血性及出血性脑卒中时心 室 功 能 异 常，血 浆 水 平 增 高 与 脑 卒 中 严 重 程 度（分级）呈正相关。蛛网膜下腔出血患者血浆去甲肾上腺素、肾上腺素水平越高，心功能异常越严重。发病机制发病机制v【13】为什么室壁运动异常

18、表现多样化考虑可能与基因多态性有关。v【14】为什么老年女性多见考虑与雌激素水平变化后，1/2比率发生变化或微血管痉挛趋势增加有关。治疗治疗v 1.很大程度上是对症支持治疗。v 2.抗血小板聚集治疗是被证实的。心尖部运动异常可能会诱发心尖血栓形成，这已被报道，可以考虑抗凝但预防性抗凝治疗没有相关证据证实其有效性。v 3.肾上腺素能受体阻断剂可以预防其复发。目前没有临床随机对照研究证实，仅有动物实验证明。而且这种治疗可能是不可取的。因为有的患者表现为低血压、心衰、或心源性休克。而此时不是选用儿茶酚胺类而是不含儿茶酚胺的药物如米力农、左西孟旦。在某些情况下需要机械装置辅助治疗如：主动脉内球囊反搏、左室辅助装置，或，静脉-动脉体外膜氧合。 v 4.复发的几率为2-10%。无QT间期延长者可以使用受体阻断剂预防。治疗治疗v【11】这个机制也可以解释为什么2受体阻断剂可以纠正其TTC患者心律失常。v【11】随着E水平的清除，E水平降至正常水平时E的负性肌力作用转为正性肌力作用，所以心功能得到很快恢复。v常规 治疗药物，如阿司匹林、氯吡格雷、肝素、肾上腺素能受体阻滞剂（，）、他