压疮伤口局部评估与护理记录指引

1、压疮伤口局部评估与护理记录指引压疮伤口局部评估与护理记录指引主要学习内容主要学习内容 温习压疮的温习压疮的分期分期知识点知识点 压疮伤口局部压疮伤口局部评估评估要点要点 案例案例分析分析 压疮伤口护理压疮伤口护理记录记录指引指引压疮的分期压疮的分期压疮的分期压疮的分期压疮的分期压疮的分期压疮伤口局部评估压疮伤口局部评估1、伤口所在的位置、伤口所在的位置2、组织损伤程度、组织损伤程度3、伤口所处阶段、伤口所处阶段4、伤口大小、伤口大小5、潜行、窦道及瘘管、潜行、窦道及瘘管6、伤口基底组织、伤口基底组织7、伤口渗出液、伤口渗出液8、伤口边缘及周围皮肤状况、伤口边缘及周围皮肤状况9、伤口有无感染、伤

2、口有无感染10、疼痛、疼痛压疮伤口局部评估压疮伤口局部评估伤口所在的位置伤口所在的位置压疮伤口局部评估压疮伤口局部评估伤伤口口所所在在的的位位置置压疮伤口局部评估压疮伤口局部评估组组织织损损伤伤程程度度压疮分期压疮分期压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口伤伤口口所所处处阶阶段段炎症期炎症期增生期增生期成熟期成熟期压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口伤伤口口大大小小伤口大小是评判伤伤口大小是评判伤口愈合过程的重要口愈合过程的重要依据，统一测量与依据，统一测量与评估能确保伤口护评估能确保伤口护理的延续性。理的延续性。长长宽宽深深头头脚脚长长压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局

3、部评估伤口压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口 潜行：是指存在无法从伤潜行：是指存在无法从伤口表面看到的深部被破坏口表面看到的深部被破坏的组织，通常在表面可见的组织，通常在表面可见伤口边缘，周围组织有炎伤口边缘，周围组织有炎症反应。潜行基底部呈症反应。潜行基底部呈隧隧道型道型分部，以病人头部为分部，以病人头部为12点，足部为点，足部为6点，按顺点，按顺时针方向测量与记录。时针方向测量与记录。压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口 窦道与瘘管：当发现伤窦道与瘘管：当发现伤口内有较深部的组织口内有较深部的组织损伤时，需用探针探损伤时

4、，需用探针探测有无窦道及瘘管，测有无窦道及瘘管，可探测到盲端的为窦可探测到盲端的为窦道，探测不到盲端并道，探测不到盲端并且与体内空腔脏器相且与体内空腔脏器相通者为瘘管。通者为瘘管。压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口 压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口伤口基底颜色：伤口基底颜色：压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口伤口基底颜色伤口基底颜色压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口 伤口内各种组织的比例伤口内各种组织的比例:可用可用25%、50%、75%、100%来表示，如：伤来表示，如：伤口内肉芽组织占口内肉芽组织占50%，坏死组织占，坏死组织占50%。创面特点护理需求护理方案大小

5、：大小：84cm80%溃疡面被黄色坏死腐烂溃疡面被黄色坏死腐烂组织和组织和20%黑痂覆盖黑痂覆盖渗出液较多渗出液较多恶臭味恶臭味清创为主清创为主生理盐水清洗创生理盐水清洗创面面水凝胶清除坏死水凝胶清除坏死组织组织水胶体敷料藻酸盐敷料泡沫类敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：52cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅，四周爬皮推荐产品推荐产品护理需求护理需求创面特点创面特点水胶体敷料藻酸盐敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：440.5cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅推荐产品推荐产品护理需求护理需求创面特点创面特点水胶体敷料藻酸盐敷料吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织大小：21

6、cm新鲜，肉芽组织生长良好创面缩小，变浅推荐产品推荐产品护理需求护理需求创面特点创面特点创面局部评估护理需求护理方案大小：大小：6 66 6cmcm创面几乎被创面几乎被100%100%的黄色及黑色坏死的黄色及黑色坏死组织覆盖组织覆盖创面周围皮肤正常创面周围皮肤正常渗出液较多，恶臭味渗出液较多，恶臭味清创为主清创为主生理盐水清洗创生理盐水清洗创面面水凝胶清除坏死水凝胶清除坏死组织组织无创性清创，给患者的痛苦以最大程度的减轻创面填充水胶体糊剂促进肉芽生长外用高吸收性敷料泡沫类敷料吸收渗出液 促进肉芽组织生长创面5* 5*2cm肉芽组织新鲜，少许坏 死组织渗出物较多护理方案护理方案护理需求护理需求

7、创面局部评估创面局部评估水胶体的片剂吸收渗出液保护新生上皮及肉芽组织创面大小：440.5cm肉芽组织新鲜，生长良好创面缩小，变浅护理方案护理方案护理需求护理需求创面局部评估创面局部评估创面局部评估护理需求护理方案大小：大小：11cm新鲜，肉芽组织生长新鲜，肉芽组织生长好好创面缩小，变浅创面缩小，变浅保护新生保护新生上皮及肉上皮及肉芽组织芽组织水胶体的水胶体的片剂片剂压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口伤口渗出液量：根据伤口渗出液量：根据Mulder提出的标准描述为提出的标准描述为无渗出：无渗出：24小时更换的纱布干燥小时更换的纱布干燥少量渗出：少于少量渗出：少于5ml/24小时，每天更换一

8、块纱布小时，每天更换一块纱布中等渗出：中等渗出：5ml-10ml/24小时，每天更换小时，每天更换1-3块纱布块纱布大量渗出：大于大量渗出：大于10ml/24小时，每天更换小时，每天更换3块纱布块纱布压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口 伤伤口渗出液颜色：浆液口渗出液颜色：浆液-清澈清澈 带血浆液带血浆液-清澈混有血液清澈混有血液 脓性液脓性液-黄色、绿色、黄褐色、黄色、绿色、黄褐色、 粘稠或稀薄粘稠或稀薄 伤伤口渗出液气味：伤口感染产生臭口渗出液气味：伤口感染产生臭味。味。 金葡感染为粪臭味金葡感染为粪臭味 绿脓感染为腥臭味绿脓感染为腥臭味压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口 伤口的

9、边缘及周围组织评估：伤口的边缘及周围组织评估： 通常通常伤口边缘伤口边缘紧贴伤口基紧贴伤口基底，如出现分离或卷曲则提示底，如出现分离或卷曲则提示伤口可能发生变化：有潜行或伤口可能发生变化：有潜行或上皮生长受阻。上皮生长受阻。 伤口周围皮肤伤口周围皮肤评估包括周评估包括周围皮肤的颜色、质地、皮肤的围皮肤的颜色、质地、皮肤的温度及周围皮肤的完整性。温度及周围皮肤的完整性。伤口感染的症状和体征：1、伤口腐肉多2、渗出液增多，渗液颜色与黏稠度发生变化3、肉芽组织生长不良4、伤口周围发热5、糖尿病患者突然血糖升高6、疼痛或敏感7、异味8、伤口变大或出现新的损伤 压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口压疮伤口局部评估伤口 伤口疼痛的评估伤口疼痛的评估 伤口疼痛是发生伤口感染或缺血等变化的一伤口疼痛是发生伤口感染或缺血等变化的一种信号，会影响伤口愈合的进程种信号，会影响伤口愈合的进程 World Union of Wound Healing Societies 要求伤口护理病人必须确保每一个病人的要求伤口护理病人必须确保每一个病人的WRP得到控制。得到控制。