经典事故案例分析

1、2007年经典案例扶余综合服扶余综合服务公司务公司“7.227.22”坍塌事故分析坍塌事故分析 2007年年7月月22日下午日下午13：30分左右，原吉油集分左右，原吉油集团公司扶余综合服务公司水暖二队职工在处理原扶团公司扶余综合服务公司水暖二队职工在处理原扶余采油二厂家属区下水主干线堵塞时，发生管沟坍余采油二厂家属区下水主干线堵塞时，发生管沟坍塌事故，造成塌事故，造成2人死亡。人死亡。 死者姓名：窦死者姓名：窦，男，男，37岁，岁，1987年年11月参军，月参军，1991年年5月转业，扶余综合服务公司水暖二队锅炉月转业，扶余综合服务公司水暖二队锅炉工；陈工；陈，男，男，34岁，岁，1993年

2、年1月参加工作，扶余月参加工作，扶余综合服务公司水暖二队维修工。综合服务公司水暖二队维修工。一、事故单位基本情况一、事故单位基本情况 扶余综合服务公司是原吉油集团公司直属二级扶余综合服务公司是原吉油集团公司直属二级单位单位, 公司成立于公司成立于2004年年1月，是吉林油田的工程技月，是吉林油田的工程技术服务单位之一，主要承担着扶余采油厂油水井大术服务单位之一，主要承担着扶余采油厂油水井大小修、防喷作业等井下施工作业及水暖、生活、后小修、防喷作业等井下施工作业及水暖、生活、后勤服务工作。该公司现有在册职工勤服务工作。该公司现有在册职工1326人，人，30个基个基层单位，其中一线生产单位层单位，

3、其中一线生产单位13个，即个，即3个大修作业个大修作业队、队、8个小修作业队和个小修作业队和2个防喷作业队；生产辅助和个防喷作业队；生产辅助和后勤服务单位后勤服务单位17个。个。 发生事故的单位水暖二队是扶余综合服务公司发生事故的单位水暖二队是扶余综合服务公司的基层小队，现有职工的基层小队，现有职工38人，下设锅炉班、维修班人，下设锅炉班、维修班和供排水班，承担原扶余采油二厂办公区家属区采和供排水班，承担原扶余采油二厂办公区家属区采暖、供排水管线维修工作，供热面积九万平方米；暖、供排水管线维修工作，供热面积九万平方米；有锅炉有锅炉3台和吸污车、电焊车各台和吸污车、电焊车各1台。台。二、事故经过

4、二、事故经过 2007年年7月月17日日15时左右，吉林油田公司原扶时左右，吉林油田公司原扶余采油二厂家属区下水主干线发生堵塞。余采油二厂家属区下水主干线发生堵塞。 7月月18日日8：00左右，原吉油集团公司扶余综合左右，原吉油集团公司扶余综合服务公司水暖二队到管线附近马葫芦里清理管线里服务公司水暖二队到管线附近马葫芦里清理管线里的污物，但没有解决堵塞问题。的污物，但没有解决堵塞问题。 7月月19日日15时左右，水暖二队用高压清洗车对时左右，水暖二队用高压清洗车对下水管线进行了清洗，堵塞问题得到了暂时缓解。下水管线进行了清洗，堵塞问题得到了暂时缓解。 7月月20日，管线又发生了堵塞，为解决管线

5、堵日，管线又发生了堵塞，为解决管线堵塞问题，需要把管线挖开进行清理。塞问题，需要把管线挖开进行清理。事发地点平面示意图事发地点平面示意图事发事发地点地点 7月月22日日8：40左右，水暖二队队长卢左右，水暖二队队长卢带领维带领维修班修班5名职工（分别为班长陈名职工（分别为班长陈、维修工陈、维修工陈、电、电焊车司机柏焊车司机柏、电焊工吕、电焊工吕、排污车司机赵、排污车司机赵）、）、锅炉班锅炉班3名职工（分别为锅炉工窦名职工（分别为锅炉工窦、李、李、霍、霍）和挖掘机司机赵和挖掘机司机赵，共，共10人准备把管线挖开解决管人准备把管线挖开解决管线堵塞问题。现场用挖掘机挖沟，沟长约线堵塞问题。现场用挖掘

6、机挖沟，沟长约8米、宽米、宽约约1.2米、深约米、深约3.3米。米。施工施工地点地点现场用挖掘机挖沟现场用挖掘机挖沟 11：40分左右，卢分左右，卢、陈、陈、窦、窦、霍、霍和李和李5人轮流到沟内进行人工清土，挖至局部沟深约人轮流到沟内进行人工清土，挖至局部沟深约4米，露出水泥排水管线后，卢米，露出水泥排水管线后，卢、窦、窦、霍、霍和李和李4人上到地面。人上到地面。12：10左右，陈左右，陈在沟内管线上在沟内管线上打出第一个孔，检查未发现堵塞物，于是用胶管探打出第一个孔，检查未发现堵塞物，于是用胶管探出堵塞物大致位置。出堵塞物大致位置。 长约长约8米米3.3米宽约宽约1.21.2米米施工人员轮流

7、到沟下清土施工人员轮流到沟下清土4米 13：30左右，在管线上打出第二个孔，发现有左右，在管线上打出第二个孔，发现有堵塞物，此时窦堵塞物，此时窦同在沟下，陈同在沟下，陈用手和铁钎清理用手和铁钎清理堵塞物时，靠近公路一侧沟帮突然发生局部坍塌，堵塞物时，靠近公路一侧沟帮突然发生局部坍塌，将陈将陈和窦和窦埋在土里。埋在土里。 4米陈陈窦窦宽约宽约1.21.2米米在深约在深约4m的沟内施工时，管沟突然坍塌的沟内施工时，管沟突然坍塌三、事故原因三、事故原因 （一）直接原因（一）直接原因 扶余综合服务公司水暖二队在处理家属区下水扶余综合服务公司水暖二队在处理家属区下水主干线堵塞，用挖掘机挖管线沟，人员下到

8、沟内清主干线堵塞，用挖掘机挖管线沟，人员下到沟内清土，在管线上打孔清除堵塞物施工中，由于管沟紧土，在管线上打孔清除堵塞物施工中，由于管沟紧邻公路，经常有车辆通过，沟壁因震动土质产生松邻公路，经常有车辆通过，沟壁因震动土质产生松动，管沟未采取防塌方安全措施，致使靠近公路一动，管沟未采取防塌方安全措施，致使靠近公路一侧管沟沟帮突然发生局部坍塌，将沟下作业人员窦侧管沟沟帮突然发生局部坍塌，将沟下作业人员窦和和埋在土里，导致埋在土里，导致2人死亡，是造成事故的直人死亡，是造成事故的直接原因。接原因。 （二）间接原因（二）间接原因 1在管沟未采取防塌方安全措施的情况下，在管沟未采取防塌方安全措施的情况下

9、，队长卢队长卢违章指挥工人到深约违章指挥工人到深约4米、宽约米、宽约1.2米的管米的管沟下作业。沟下作业。 2基层队干部安全意识淡薄，安全知识和实基层队干部安全意识淡薄，安全知识和实际生产经验匮乏，进入有限空间作业前，没有充分际生产经验匮乏，进入有限空间作业前，没有充分识别和评估施工风险，没有执行有关的审批许可制识别和评估施工风险，没有执行有关的审批许可制度。度。 （三）管理原因（三）管理原因 1基层站队规章制度执行不严格，没有认真基层站队规章制度执行不严格，没有认真开展安全检查。对于非常规施工没有结合施工项目开展安全检查。对于非常规施工没有结合施工项目实际制定实际制定HSE作业指导书、作业计

10、划书和检查表，作业指导书、作业计划书和检查表，没有制订施工方案并经许可和确认，也没有制定相没有制订施工方案并经许可和确认，也没有制定相应的应急预案。施工前和施工过程中，没有认真开应的应急预案。施工前和施工过程中，没有认真开展安全检查，没有发现施工环境的不安全因素。展安全检查，没有发现施工环境的不安全因素。 2基层站队安全生产管理不到位，对职工安基层站队安全生产管理不到位，对职工安全教育不够，岗位职工自我保护、相互监护和群体全教育不够，岗位职工自我保护、相互监护和群体防护意识差。施工前，队干部没有专门组织召开安防护意识差。施工前，队干部没有专门组织召开安全会议，对施工人员没有进行安全技术交底。全

11、会议，对施工人员没有进行安全技术交底。四、事故处理四、事故处理 根据原吉油集团公司与各单位签订的根据原吉油集团公司与各单位签订的安全环安全环保责任书保责任书和和事故处罚规定事故处罚规定，此起事故共对，此起事故共对6人进行了行政处分和经济处罚，基层队长、支部书人进行了行政处分和经济处罚，基层队长、支部书记和班长分别被撤（免）职，记和班长分别被撤（免）职，2名处级干部被行政名处级干部被行政警告处分警告处分,1名处级干部被行政记过处分。名处级干部被行政记过处分。五、事故教训五、事故教训 1管沟开挖时必须严格执行有关安全技术标管沟开挖时必须严格执行有关安全技术标准及规定。准及规定。管沟开挖前应根据地质

12、和周边环境情况，管沟开挖前应根据地质和周边环境情况，确定管沟开挖坡比，确保边坡的稳定性；对于土质确定管沟开挖坡比，确保边坡的稳定性；对于土质松软的沟壁采取有效的支护措施；严格按标准和规松软的沟壁采取有效的支护措施；严格按标准和规范要求堆放挖出的土方。在靠近道路等特殊位置开范要求堆放挖出的土方。在靠近道路等特殊位置开挖管沟时，应采取特殊的防范措施防止因车辆通过挖管沟时，应采取特殊的防范措施防止因车辆通过对边坡的稳定性造成影响。对边坡的稳定性造成影响。 2进入有限空间作业必须严格执行审批许可进入有限空间作业必须严格执行审批许可制度，全面进行风险识别。制度，全面进行风险识别。从事进入有限空间等作从事

13、进入有限空间等作业时，基层站队长必须组织生产、技术、装备、安业时，基层站队长必须组织生产、技术、装备、安全等相关人员制定施工方案，针对施工中可能发生全等相关人员制定施工方案，针对施工中可能发生的事故全面进行风险识别，并严格执行进入有限空的事故全面进行风险识别，并严格执行进入有限空间和动土作业票制度，切实做到间和动土作业票制度，切实做到“工作有计划、行工作有计划、行动有方案、步步有确认、事后有总结动有方案、步步有确认、事后有总结”。 3必须高度重视安全技术交底工作，做到逐必须高度重视安全技术交底工作，做到逐级、逐项落实到位。级、逐项落实到位。施工作业前，基层站队长应向施工作业前，基层站队长应向施

14、工人员认真进行安全技术交底，班组长要详细强施工人员认真进行安全技术交底，班组长要详细强调安全注意事项，使作业人员全面了解施工作业过调安全注意事项，使作业人员全面了解施工作业过程中存在的风险和紧急情况下的避险措施，并严格程中存在的风险和紧急情况下的避险措施，并严格按照安全和技术要求施工作业。按照安全和技术要求施工作业。 4必须强化非常规作业安全生产监管，狠反必须强化非常规作业安全生产监管，狠反“三违三违”和习惯性违章。和习惯性违章。非常规施工要象钻井、井非常规施工要象钻井、井下作业等常规作业一样，必须做到统一指挥，专兼下作业等常规作业一样，必须做到统一指挥，专兼职安全监管人员现场监管，并把监督重

15、点放在事故职安全监管人员现场监管，并把监督重点放在事故多发的环节，杜绝违章指挥和违章作业。如在管沟多发的环节，杜绝违章指挥和违章作业。如在管沟开挖时必须对管沟放坡、土质状况、沟壁支护、土开挖时必须对管沟放坡、土质状况、沟壁支护、土方堆放、坡边负载等方面进行重点监督和检查。方堆放、坡边负载等方面进行重点监督和检查。 5必须严把基层干部安全考核关，大力强化必须严把基层干部安全考核关，大力强化基层干部职工的安全教育培训。基层干部职工的安全教育培训。此起事故暴露出一此起事故暴露出一些基层管理和技术人员缺乏安全基本常识，安全意些基层管理和技术人员缺乏安全基本常识，安全意识差、安全素质低。为此，应大力强化

16、基层干部的识差、安全素质低。为此，应大力强化基层干部的安全生产业绩考核和经济考核力度，对于安全考核安全生产业绩考核和经济考核力度，对于安全考核不合格的基层干部坚决予以撤换。同时，应进一步不合格的基层干部坚决予以撤换。同时，应进一步加大岗位员工加大岗位员工“拒绝违章作业拒绝违章作业”教育，有效提高基教育，有效提高基层干部职工的安全意识。层干部职工的安全意识。六、防范措施六、防范措施 1深刻吸取事故教训，严肃事故责任追究。深刻吸取事故教训，严肃事故责任追究。7月月27日，原吉油集团公司专门召开了日，原吉油集团公司专门召开了“7.22”坍塌坍塌事故分析会议，扶余综合服务公司在会上作了深刻事故分析会议

17、，扶余综合服务公司在会上作了深刻检查，同时，要求各单位把此起事故传达到基层站检查，同时，要求各单位把此起事故传达到基层站队、基层班组和每名干部职工，举一反三、触类旁队、基层班组和每名干部职工，举一反三、触类旁通地吸取事故教训；按照通地吸取事故教训；按照“四不放过四不放过”原则，严肃原则，严肃事故调查和处理，坚决避免类似事故的发生。事故调查和处理，坚决避免类似事故的发生。 2全面实施生产受控管理，大力加强施工作全面实施生产受控管理，大力加强施工作业安全监管，不断强化规章制度在基层的执行力。业安全监管，不断强化规章制度在基层的执行力。加强非常规危险作业和关键施工的安全监管，严格加强非常规危险作业和

18、关键施工的安全监管，严格执行施工方案逐级审查和票证许可制度，必要时单执行施工方案逐级审查和票证许可制度，必要时单位领导应亲自到现场落实施工方案，亲自到现场组位领导应亲自到现场落实施工方案，亲自到现场组织施工和监护。同时，认真组织落实现场织施工和监护。同时，认真组织落实现场“两书一两书一表一卡表一卡”，严格界定，严格界定“规定动作规定动作”和违章行为，并和违章行为，并从严监督落实，进一步探索和实行全员、全过程、从严监督落实，进一步探索和实行全员、全过程、全方位、全天候的监督检查方式方法，确保基层安全方位、全天候的监督检查方式方法，确保基层安全生产执行力度不衰减。全生产执行力度不衰减。 3进一步加强施工作业风险管理，有效防范进一步加强施工作业风险管理，有效防范类似事故的发生。类似事故的发生。以风险管理为核心，对生产全过以风险管理为核心，对生产全过程进行危害、影响识别和评估，并有针对性地制定程进行危害、影响识别和评估，并有针对性地制定安全防范措施，不断提高安全管理水平。特别是充安全防范措施，不断提高安全管理水平。特别是充分识别关键施工环节和危险作业的事故风险，严格分识别关键施工环节和危险