生命体征的观察与护理.培训资料

1、生命生命(shngmng)体征的体征的观察与护理观察与护理第一页，共31页。生命生命(shngmng)(shngmng)体征体征 (Vital (Vital Signs) Signs) 体温体温(twn) (temperature) (twn) (temperature) 脉搏脉搏 (Pulse) (Pulse) 呼吸呼吸 (respiration) (respiration) 血压血压 (blood pressure)(blood pressure)第二页，共31页。体温的观察体温的观察(gunch)(gunch)及护及护理理observation and nursing observati

2、on and nursing ofof temperature temperature 第三页，共31页。学习学习(xux)目标：目标：1、掌握正常体温的范围、发热的护理以及体温的测量和注意事项。2、熟悉体温计的消毒(xio d)与检测。第四页，共31页。一、体温的产生一、体温的产生(chnshng)与调节与调节体温：也称体腔温度体温：也称体腔温度(wnd)(wnd)，是指身体，是指身体胸腔、腹腔和中枢神经的温度胸腔、腹腔和中枢神经的温度(wnd)(wnd)，其特点是相对稳定且较皮肤温度其特点是相对稳定且较皮肤温度(wnd)(wnd)高。高。皮肤温度皮肤温度(wnd)(wnd)也称体表温度也称

3、体表温度(wnd)(wnd)，可受环境温度可受环境温度(wnd)(wnd)的影响且低于正的影响且低于正常温度常温度(wnd)(wnd)。第五页，共31页。 正常体温正常体温(twn)(twn)及生理变化及生理变化 部位 平均温度 正常(zhngchng)范围 口温 37 36.337.2 肛温 37.5 36.537.7 腋温 36.5 36.037.0第六页，共31页。 异常异常(ychng)(ychng)体温的观察体温的观察 体温过高又称发热：体温过高又称发热： 指机体在致热原的作用下使体温调节指机体在致热原的作用下使体温调节(tioji)(tioji)中枢的调定点上移而引起的调节中枢的调

4、定点上移而引起的调节(tioji)(tioji)性体温升高性体温升高 。判断标准判断标准: : 腋温腋温37,37,口温口温37.537.5或一昼夜体或一昼夜体温波动在温波动在11以上以上 。 原因：感染性发热、非感染性发热原因：感染性发热、非感染性发热第七页，共31页。 体温体温(twn)过高的临床分度过高的临床分度 分度 温度(wnd)范围 低热 37.538.0 中等热 38.139.0 高热 39.141.0 超高热 41以上第八页，共31页。体温过高的临床体温过高的临床(ln chun)(ln chun)过程过程 1 1、体温上升期、体温上升期 表现：骤升、渐升，畏寒、皮肤苍白、无汗

5、。表现：骤升、渐升，畏寒、皮肤苍白、无汗。 护理：保暖、给予热饮护理：保暖、给予热饮 2 2、高热持续期、高热持续期 表现：皮肤潮红、灼热、呼吸快、深表现：皮肤潮红、灼热、呼吸快、深 护理：对因治疗，物理或药物降温护理：对因治疗，物理或药物降温 3 3、退热期、退热期 表现：皮肤温度降低表现：皮肤温度降低(jingd)(jingd)、出汗、出汗 护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情护理：及时更换衣被、保暖，密切观察病情第九页，共31页。 异常体温异常体温(twn)(twn)的护理的护理发热患者的护理：降低体温病情观察维持水电解质平衡补充营养增进病人(bngrn)舒适，预防并发症保证休息心理护

6、理第十页，共31页。五、体温五、体温(twn)的测量的测量体温计的主要种类：水银(shuyn)体温计、 电子体温计 、可弃式体温计、 红外成像快速测温系统水银(shuyn)体温计 mercury thermometer 最常用最常用(chn yn)腋表口口表表肛肛表表第十一页，共31页。电子电子(dinz)体温计体温计可弃式体温计（化学可弃式体温计（化学(huxu)(huxu)点式体温计）点式体温计）电子电子(dinz)(dinz)耳温计（耳耳温计（耳式红外测温计）式红外测温计）第十二页，共31页。体温测量体温测量(cling)(cling)目的目的* * 1.1.判断体温有无异常。判断体温有

7、无异常。 2.2.动态监测体温变化，分析热型及动态监测体温变化，分析热型及伴随症状伴随症状(zhngzhung)(zhngzhung)。 3.3.协助诊断，为预防、治疗、康复协助诊断，为预防、治疗、康复、护理提供依据。、护理提供依据。第十三页，共31页。 腋温测腋温测(axillary temperature(axillary temperature) ) 肛温测量肛温测量(cling) (rectal (cling) (rectal temperature)temperature)口温测量口温测量(cling)(cling) (oral (oral temperature) temperat

8、ure) 第十四页，共31页。口温：进食、进水口温：进食、进水3030分钟后再测分钟后再测 如不慎咬破体温计，应如不慎咬破体温计，应1 1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。2 2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓(ynhun)(ynhun)汞的吸收。汞的吸收。3 3、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。腋温：擦干腋窝腋温：擦干腋窝肛温：坐浴肛温：坐浴3030分钟以后再测分钟以后再测不同方法不同方法(fngf)的注意要点的注意要点第十五页，共31页。 1

9、1、口腔测温法、口腔测温法 部位部位(bwi)(bwi)：舌系带两侧的舌下热袋：舌系带两侧的舌下热袋 时间：时间：3 5min3 5min2 2、腋下测温法、腋下测温法部位：腋窝深处部位：腋窝深处(shn ch) (shn ch) 时间：时间：10min10min3 3、直肠测温法、直肠测温法部位：肛门内部位：肛门内34cm 34cm 时间：时间：3min3min第十六页，共31页。脉搏脉搏(mib)的观察与护理的观察与护理脉搏：在每一个心动(xn dn)周期，由于心脏的收缩和舒张，动脉内压力发生周期性变化，导致动脉壁产生有节律的搏动，称为动脉搏动。脉率：即每分钟脉搏搏动的次数。正常成人安静状

10、态下，脉率为60100次/min；脉律均匀、规则、间隔时间相等、跳动力量相等；脉搏强弱相等；动脉壁有弹性。在正常情况下脉率和心率是一致的，脉率是心率的指示，当脉率微弱难以测得时，应测心率。第十七页，共31页。脉搏脉搏(mib)的测量的测量一、测量部位 最常用-桡动脉二、方法评估 1、30min内无剧烈活动、情绪波动 2、患者有无偏瘫、功能障碍实施 1、一般(ybn)患者，用中等压力，测 30s2 2、脉搏微弱触不清时，听心率 1min 3、脉搏短绌 两人同时计数心率和脉搏一分钟，由数心率者发口令。第十八页，共31页。测量(cling)部位第十九页，共31页。血压血压(xuy)的观察与护理的观察

11、与护理血压：是血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一般是指体循环的动脉血压。血压的观察：正常(zhngchng)人的血压：收缩压为90-140mmHg，舒张压：60-90mmHg，脉压差为30-40mmHg。高血压：正常(zhngchng)成人安静状态下收缩压为大于等于140mmHg，舒张压大于90mmHg。低血压:正常(zhngchng)成人安静状态下低于90/60mmHg。第二十页，共31页。血压水平血压水平(shupng)的定义和分类的定义和分类WHO/ISH 类别 收缩压 舒张压 理想血压 120 80 正常(zhngchng)血压 130 =180 =110 单纯收缩期高血压 =140

12、 90 亚组临界收缩期高血压 140-149 90第二十一页，共31页。注意事项： 血压过高或过低都是严重的病理情况，如血压过高可增加心脏(xnzng)的功能，引发小血管破裂等；血压过低可影响全身组织器官的血液供应，引起缺氧导致脏器的功能障碍。因此应该重视血压的测量。发现异常应及时报告医生。第二十二页，共31页。测量方法（台式血压计）测量方法（台式血压计）测量部位：以常在上肢肘窝的肱动脉(dngmi)处测量为方便。用物：血压计、听诊器、记录本、笔。坐位坐位袖带袖带血压计血压计第二十三页，共31页。操作流程：量前休息（15-30min）体位适宜（坐位或仰卧位被测肢体与心脏平行）缠好袖带（手掌向上

13、，肘部伸直，袖带下缘距肘窝2-3cm，一指为宜）正确(zhngqu)测量：听诊器置于肱动脉搏动最明显处，关闭气门，充气置肱动脉搏动消失在升高20-30hhmg，缓慢放气，第一声搏动音为收缩压，搏动音消失或减弱为舒张压。整理用物记录结果第二十四页，共31页。注意事项：注意事项：重复测量时，先将袖带内气体驱尽，将汞柱降至“0”点。尽量做到定时、定部位、定体位和定血压计测量。血压计应平稳放置，不可倒置，用后袖带内气体要放尽，平卷。打气不可过高、过猛，否则造成水银外泄。慢慢(mn mn)放开气门，不要把气囊阀放得太松，以免掉落丢失.血压计抬起向右倾斜30-35度，使水银(shuyn)完全进入水银(sh

14、uyn)壶内，然后关闭血压计开关。 第二十五页，共31页。测量方法（电子测量方法（电子(dinz)血压计）血压计）1.将手臂（偏瘫患者应在健侧上肢进行测量）放在与心脏同一水平的高度(即坐时手臂应与第四肋骨在同一高度上，仰卧时手臂应与腋中线保持水平)并外展45度。测量时取下左手腕(shuwn)上的所有饰物，卷起衣袖。2.手掌朝上，将腕套套入您的左手腕(shuwn)，腕套边距手掌末端约1cm。3.扣紧手腕(shuwn)套，保持血压计与心脏同一水平线。4.按开始键，开始测量。第二十六页，共31页。注意事项：1.自动测压过程，患者不能有动作（避免讲话(jing hu)、移动身体、肢体等干扰因素），否则

15、因肌肉运动出现的假波，使测压失败或血压值偏高。2.在测血压前，先静坐片刻，使精神安静下来。3.情绪紧张和激动之后不可马上测血.4.剧烈运动之后和劳动之后不可马上测血压.5.手臂平放，手心向上，上臂和心脏在同一水平位上，肌肉要放松。如果是卧式，也要使上臂和心脏处于同一水平，不能过高或过低第二十七页，共31页。呼吸的观察呼吸的观察(gunch)及护理及护理呼吸的定义： 呼吸是指机体在新陈代谢过程中，不断地从外界吸取氧气，排出二氧化碳的过程，即机体和环境之间的气体交换。正常呼吸：成人安静状态(zhungti)下呼吸为16-20次/分，节律规则，频率与深浅度均匀平稳，呼吸无声不费力。呼吸增快：呼吸频率每分钟超过24次。呼吸过缓：呼吸频率每分钟低于12次。第二十八页，共31页。呼吸呼吸(hx)的测量的测量1.护士仍保持诊脉手势，观察病人胸部或腹部起伏（一起一伏为一次呼吸）2.测量30s，将所得(su d)值乘以2，即为呼吸频率，如病人呼吸不规则及婴儿应测1min。3.为重病人呼吸微弱不宜观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花纤维吹动情况，计数1min。注意事项：测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然的呼吸状态，以保持测量的准确性。第二十九页，共31页。血氧饱和度的监测血氧饱和度的监测(jin c)血氧饱和度(SpO2)：是血液中被氧结合的氧合