发药差错登记报告制度

1、发药差错登记、报告制度及处置程序一、差错事故的种类1、处方医师的错误 ?医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、 用法而书写错误处方， 药剂人员未能检查发现， 依照错误处方调配发 药。2、调配错误 ?药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及 用法错误等。3、标示错误 ?药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、 用法、用量时发生错误。4、管理混乱 ?药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过 期、失效、霉变的药品等。5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。6、其他情况 ?如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。二、差错事故登记报告1、各部门均应设立差错事故登记本。2、凡发

2、生差错事故，当事人应及时如实报告，隐瞒不报者，一经查 出严肃追究。3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。三、处方调剂差错事故处理办法1严格执行“四查十对”制度。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。2药剂人员在发生差错事故后，应及时采取补救措施，尽可能减轻 差错事故造成的后果， 同时向科室负责人报告， 严重的差错事故应及 时向上级职能部门及分管院长报告，以便及时处理，减少损失。 3建立差错事故登记制度，药房负责人是第一责任人，应认真如实 登记差错事故， 要认

3、真履行职责。 组织人员每月对本月发生的差错事 故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。4对于发生的差错，如能及时发现，并及时更正，未发生不良后果 的，登记后，给予当事人口头警告。5发生差错事故，当事人未能及时发现，被临床科室检查发现，当 事人应积极主动与临床科室联系， 及时采取补救措施， 登记差错并进 行相应处罚；造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。6发生的差错事故，酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有 关文件规定处罚，由当事人承担相应责任。四、发药差错原因分析1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强，作风松懈，注意力不集中，印象式发药，加之现在药品种类繁多，如

4、果对 药房药品的规格剂型、 用法用量、 适应症及商品名和通用名不能熟悉 掌握，又没有良好的工作习惯和责任心，从而导致调剂差错，这是发 生差错原因的重要原因之一。2、处方调剂未按操作规程完成 医院药剂调配人员在处方调配过程中，从处方审核T配药T核对T发药未严格操作规程而出现某个环节上的差错，这也是处方调剂差错的主要原因。3、医生处方不规范，审核处方未严格把关由于某些医师处方规范性差，将药物剂量、剂型、规格、用量、给药途径、给药次数未注明 或错误。导致药品错发，从而发生差错。4、药品未按规定摆放 有时药房药品未按规定摆放，如将不同用途 的药品混放， 外包装相似的药品混放， 商品名和通用名相似的药品

5、存 放在一起，调剂人员调剂时未认真核对而发生差错。五、预防处方调剂差错事故发生的措施1、首先要提高药学人员专业技术水平， 培养药学人员爱岗敬业精神。 药学部要定期对药学人员进行安全法规和医德医风教育， 强化医疗安 全意识，不断更新药学人员的知识结构，增进工作人员的责任心，同 时培养药学人员良好的工作习惯， 树立爱岗敬业的精神， 建立适应本 院实际工作的调配及规范服务条例， 是预防处方调配差错最根本的措 施。2、建立处方调剂流程，合理调整药房布局。为减少和最大限度的避 免由于个人因素造成的差错， 优化处方调剂工作流程， 保证处方的审 核、核对、发药由药师以上药学技术人员完成，调配可由药士操作， 整个过程至少由 2 个人完成，独立值班时要进行双签字核对， 最大限 度的减少差错发生。3、严格规范调剂操作规程。发现问题及时与医师联系。配药时按处 方药品配齐， 然后将处方和药品交给复核发药人员， 核对发药时按处 方核对，要核对患者的姓名、年龄，同时向患者说明药品的使用方法 和注意事项，完成整个调配过程。4、落实各项规章制度，奖惩分明。工作人员在完成自己的岗位工作 后在处方上