双腔起搏器最小化心室起搏策略对心衰患者心功能的影响

1、双腔起搏器最小化心室起搏策略对心衰患者心功能的影响摘要 目的：比较自动房室搜索（Search AV）和心室起搏管理（managed ventricular pacing，MVP）模式下，双腔起搏器植入的心衰患者其心功能变化情况。方法：选取58例因病态窦房结综合征植入双腔起搏器的患者，采用右心室流出道起搏方式，随机分为Search AV组和MVP组，植入起搏器后分别启用Search AV模式和MVP模式，随访12个月，比较两组心室起搏比例差异以及术前及术后12个月心功能指标和血浆NT-ProBNP水平差异。结果：MVP组心室起搏比例较Search AV组心室起搏比例明显减少（0.5% vs 4.

2、2%，P <0.01）；Search AV组左室射血分数术后下降、E/A比值下降，而MVP组射血分数及E/A比值的变化没有统计学意义。两组患者术后12个月NT-ProBNP较术前均有所增加，SearchAV组较MVP组增加更为明显（456pg/ml vs 258pg/ml，P0.05）。结论：对于病态窦房结综合征植入双腔起搏器的心衰患者，右心室流出道起搏状态下，MVP模式较Search AV模式对患者长期的心脏收缩和舒张功能影响较小。关键词 心室起搏管理 自动房室搜索 心力衰竭 心脏功能Impacts of different strategies to minimizing ventr

3、icular pacing on patients with heart failureAbstract Objective：To evaluate cardiac function changes in patients of heart failure, who received dual chamber pacemaker implantation between two algorithms: managed ventricular pacing(MVP) and search atria ventricle(Search AV) because of sick sinus syndr

4、ome. Methods： A total of 58 patients received permanent dual chamber pacemaker for sick sinus syndrome were divided into MVP group and Search AV group randomly. Managed ventricular pacing or search atria ventricle algorithms were used accordingly after the pacemaker were implanted. The percentages o

5、f ventricular pacing，index of echocardiography and plasma NT-ProBNP were recorded before the operations and after 12 months follow-up. Results: The percentages of ventricular pacing was lower in MVP group than in Search AV group（0.5% vs 4.2%，P <0.01）.The LVEF falled and the E/A ratio decreased in

6、 the Search AV group after 12 months follow-up, yet the MVP group had no statistically significant changes. The plasma NT-ProBNP increased in both groups and the Search AV group increased more（456pg/ml vs 258pg/ml，P0.05）. Conclusion: MVP algorithm has less influence than Search AV algorithm on the p

7、atientsheart systolic and diastolic functions, who had heart failure and received dual chamber pacemaker implantation because of sick sinus syndrome. Key words： managed ventricular pacing； Search AV ； heart failure ；heart function 双腔起搏器是目前国内植入率最高的起搏器，如何优化其起搏部位，改变起搏方式，最小化心室起搏成为当前研究热点。在如何尽量减少右室起搏从而降低由

8、右室起搏所带来的不利的血流动力学效应方面，心室起搏管理（managed ventricular pacing MVP）和自动房室搜索（Search AV）是目前最有代表性的两种最小化心室起搏的策略，两种策略孰优孰劣目前还有争议1-2。本研究选取在我院行右心室流出道起搏双腔起搏器植入的心衰患者，采用上述两种自动心室起搏管理方式进行前瞻性研究，进一步探讨两种最小化心室起搏策略的可行性和优越性。对象与方法1.1 一般资料：入选2009 年1 月至2011 年12 月在我院因病态窦房结综合征（SSS）首次置入双腔起搏器且存在心功能不全( NYHA 心功能分级 级) 的患者58例，均排除高度房室传导阻滞

9、、各种类型的束支传导阻滞、慢性房颤、未经外科纠正的严重心脏瓣膜疾病、不稳定型心绞痛、近期心肌梗死、严重肝肾功能不全及电解质紊乱者。其中男34例，女24例，年龄48 85 岁，平均年龄( 62.3± 7.3) 岁。其起搏器置入均符合AHA/ACC 及中国起搏电生理学会安装起搏器指南规定的适应证。患者心力衰竭的基础病因:缺血性心脏病30例，高血压性心脏病21 例，扩张型心肌病7 例。患者均自愿参加临床观察及随访并签署知情同意书。1.2 研究方法：入选后患者随机分为两组，分别为心室起搏管理组（MVP组）和自动房室搜索组（Search AV组）。所有患者均常规从左锁骨下径路穿刺植入双腔心房起

10、搏J 型电极和心室螺旋电极，分别于右心耳及右心室间隔部测得理想的起搏、感知阈值及阻抗，胸前皮肤囊袋内安置美敦力DDD起搏器，其中MVP组为ADAPTA型起搏器，启用MVP功能，Search AV组为SENSIA、RELIA型起搏器，启用Search AV+功能。随访12个月，患者于起搏器置入后3月内每个月1 次起搏门诊随访，随后每个月通过住院、门诊及家庭电话进行随访，随访时间超过12 个月，记录新发生的主要心脏不良事件( major adverse cardiac event，MACE) ，包括死亡、急性肺水肿、心功能恶化入院及恶性心律失常( 室性心动过速、心室颤动发作) 等，同时于每次程控时

11、记录患者心房起搏（AP）与心室起搏（VP）比例。分别于术前、术后12个月行心脏超声检查，观察舒张早期的E峰及舒张晚期的A 峰、EA比值、左室射血分数（LVEF）等指标。同时分别检测术前及术后12个月患者血浆NT-ProBNP水平。1.3 统计学方法：应用SPSS14.0统计学软件进行统计，计量数据采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，比较采用2检验；组间心房、心室起搏比例差异比较采用两组独立样本秩和检验， P0.05差异被认为有统计学意义。结 果本研究入选58例患者均完成美敦力双腔起搏器植入并完成12个月随访，无失访事件发生。2.1 两组患者一般临床资料比

12、较：与MVP组相比，Search AV组患者男性所占比例较高（分别为50.0%比66.7%，P值小于0.05），余年龄及基础疾病比较差异没有统计学意义，P值大于0.05，参见表1。2.2 两组患者心房起搏（AP）与心室起搏（VP）差异比较： MVP 组较Search AV组的VP 比例明显减少（0.5%比4.2%，P <0.01），AP比例差异无统计学意义（71.2%比68.9%，P > 0.05），参见表2表1 两组患者一般临床资料的比较项目MVP组（n=28）SearchAV+组（n=30）男性（%）50.066.7年龄（岁）61.7±8.663.4±9.2

13、缺血性心脏病（%）50.053.3高血压性心脏病（%）39.233.3扩张性心脏病（%）10.713.3糖尿病病史（%）24.622.3。表2 两组患者AP与VP差异比较组别nAP(%)VP(%)MVP组2871.20.5SearchAV组3068.94.2* p<0.012.3 两组患者心超指标:比较两组患者术前、术后12 个月时心超参数，随访12个月后，两组室间隔厚度无明显变化。两组射血分数较术前有所减少; 但MVP组差异程度无统计学意义，而SearchAV组下降明显，有统计学意义，说明此组患者心脏收缩功能较前有所降低。同样MVP组E/A比值12个月后比较无统计学差异，而Search

14、AV组E/A比有统计学意义的差异，说明此组患者左心室舒张功能不全有加重趋势。表3 两组患者术前及术后12个月时心超相关参数比较相关指标MVP组SearchAV组植入术前术后12月植入术前术后12月室间隔厚度9.36±1.979.63±2.029.72±2.1710.02±2.03左室射血分数0.46±0.030.45±0.100.48±0.040.42±0.08*E/A比值0.95±0.020.94±0.030.94±0.020.83±0.05* p<0.052.4 血

15、NT-ProBNP：两组患者术后12个月NT-ProBNP较术前均有所增加，SearchAV组较MVP组增加更为明显，两组比较差异有统计学意义，参见表4。表4 两组患者血浆NT-ProBNP比较血NT-ProBNP（pg/ml）术前术后12月术后12月增量MVP组1302±2351562±321258±73SearchAV组1286±2621732±336456±64* p<0.05讨 论双腔起搏器（DDD）是目前应用最为广泛、性价比相对最高的起搏器。如何优化其起搏部位，改变起搏方式，最小化心室起搏显得尤为重要。在起搏部位方面，

16、右心室流出道间隔部起搏由于其较右室心尖部起搏更接近生理接近正常生理的心室激动顺序，最大限度保持左、右心室间正常的电激动顺序和收缩同步性，有效地避免了起搏对血流动力学和心功能的不良影响，已成为大多数大的起搏器中心的常规术式。尽管如此，过多的右室起搏仍会造成左室各壁之间心肌收缩的不同步，进而引起二尖瓣反流、左房扩大、心搏量下降、左室不良重构、球形扩张，增加房颤及心衰的发病率3-4。因此，减少DDD 起搏器患者右室起搏，让更多的室上性激动沿自身传导系统下传，最大程度优化患者血流动力学效应，降低心衰和房颤的发生风险，称之为最小化心室起搏，其本质是一种房室结优先功能。有鉴于此，各起搏器公司开发了不同模式

17、的DDD起搏器以最小化心室起搏。其中应用较多的是SearchAV模式和MVP模式，这两种模式现均常规应用于临床，其尤其适于病态窦房结综合征患者。SearchAV模式是指在DDD/R或DDI/R模式下工作，将程控的AV间期划分为ABC3区，C区：心室起搏前15 ms以内；B区：心室起搏前15-55 ms之间；A区：比心室起搏提前55 ms的区域；以连续的16个心动周期为AV间期检测窗口，当一个自身心室事件下传落入A区则将AV间期缩短8 ms，如果落入B区，不调整AV间期，如果落入C区，则将AV间期延长62 ms，如果上述第3种情况发生在最大设置时，将定期搜索一次，连续10次16 h搜索不成功,此

18、功能自动关闭。MVP模式是指起搏器能在AAI(R)与DDD(R)之间自动转换，普通情况下以AAI模式工作，若发生一次房室传导阻滞，被阻滞的P波不会触发心室起搏跟踪，而是触发保护性心室安全起搏，将AA间期增加80ms；若AVB连续发生（即连续4个P波中有2个不能下传），则起搏模式由AAI(R)转为DDD(R)，若房室传导恢复，则仍变为AAI(R)，因此可以减少不必要的心室起搏1-3，5。本研究选取病态窦房结综合征且合并心功能不全的患者，随访12个月，对两种模式下对心功能的影响进行了研究。发现MPV模式下心室起搏比例较Search AV组的心室比例明显减少（0.5%比4.2%，P <0.01

19、）。国外大型临床研究已经证实，过多的右室起搏可造成左右心室心肌收缩的不同步，进而引起二尖瓣反流、左房扩大、心搏量下降、左室不良重构、球形扩张，增加房颤及心衰的发病率。此种不利对于原有心功能不全的患者影响更大4。本研究中随访12月后行心脏超声检查比较后发现，Search AV组左室射血分数下降、E/A比值下降，而MVP组射血分数及E/A比值的下降没有统计学意义。LVEF反映的是左心室收缩功能，E/A比值反映的是左室舒张功能6。之所以造成此种差异，可能因为MPV模式下右室起搏比例比Search AV组明显减少，多为生理性起搏所致，所以其对起搏器植入的心衰患者影响较小。而Search AV组由于相应

20、的右室起搏比例增加，导致患者的舒张和收缩功能均降低。为比较两种起搏模式对原有心衰患者心功能的影响，本研究还检测了两组患者的NT-ProBNP指标。N末端-脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NTproBNP）是钠尿肽家族的一个重要成员，1998年被Richards等人首次报道可作为早期诊断和评价心力衰竭的标志物，2005年被美国心脏学院/美国心脏协会心力衰竭诊断指南列为心力衰竭的实验室检测指标。右心室容量负荷、室壁压力增高、心肌细胞受损等可导致了NT-proBNP水平的代偿性升高。血清中的NT-proBNP具有对抗肾素-血管紧张索-醛固

21、酮系统、利尿排钠、扩张血管等作用，血清中的NT-proBNP水平的升高和心功能受损伤的程度成正相关，血清中的NT-proBNP水平越高说明心肌受损也严重7-8。本研究中两组患者术后12个月NT-ProBNP较术前均有所增加，SearchAV组较MVP组增加更为明显，两组比较差异有统计学意义。上述结果从另一侧面反映MVP模式较SearchAV模式对心功能影响相对较小。综上所述，本研究表明在原有心衰的病态窦房结综合征患者中，植入DDD起搏器12个月后，心超和血浆NT-ProBNP随访证实MVP模式较Search AV模式对患者长期的心脏收缩和舒张功能影响较小。其可能与应用MVP模式较Search

22、AV模式能显著降低心室起搏比例相关。参考文献：1、 Murakami Y, Tsuboi N, Inden Y, et al. Difference in percentage of ventricular pacing between two algorithms for minimizing ventricular pacing: results of the IDEAL RVP (Identify the Best Algorithm for Reducing Unnecessary Right Ventricular Pacing) study. J. Europace. 2010 J

23、an;12(1):96-102. 2、 Quesada A, Botto G, Erdogan A, et al. Managed ventricular pacing vs. conventional dual-chamber pacing for elective replacements: the PreFER MVP study: clinical background, rationale, and design.J.Europace. 2008 Mar;10(3):321-63、 Xiao CH, Zhang XW, Wang RX, et al. Effects of different pacing algorithms on cumulative ventricular pacing proportion in patients with pacemakers.J.Chin Med