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文档简介
1、沈阳市第五十七中学工会档案编号:教职工个人健康档案姓 名：家庭住址：联系电话：建档单位：沈阳市第五十七中学建档人： 建档日期：2014_年12_月沈阳市第五十七中学工会档案个人基本信息表编号:姓名性另U出生日期身份证号工作单位沈阳市第五十七中学出生地现在驻地户口地址家庭电话：联系人姓名联系人电话常住类型1户籍2非户籍民族血型1 A型 2 B型3 O型4 AB型/ RH阴性：5其他特殊血型6不清楚文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中 4咼中 5中专 6大专7本科及以上8不详婚姻状况1已婚 2未婚医疗费用 支付方式1全公费 2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险6新型农村合作
2、医疗7贫困救助 8全自费 9其他4既 往 史疾病1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5脑卒中6 COPD 7结核病8精神分裂症9肝炎10其他确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手术1无 2有 3三次以上：名称1时间/名称2时间外伤1无 2有 3三次以上：名称1时间/名称2时间输血1无 2有3三次以上：原因1时间/原因2时间过敏史1无 2有：1青霉素 2磺胺3链霉素4其他传染病史1否认 2有：1家族史父亲母亲兄弟姐妹子女1高血压2糖尿病3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症9脑卒中7结核病8肝 炎10先天畸形11其他遗传病史1无 2有：疾病名称有无残疾1无残疾2
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