等级医院评审中多重耐药菌的管理

1、编辑ppt等级医院评审中多重耐药菌的管理等级医院评审中多重耐药菌的管理编辑ppt 主要内容主要内容医院感染管理核心条款内容医院感染管理核心条款内容2314细菌耐药监测与案例分析细菌耐药监测与案例分析新一轮医院评审标准的特色新一轮医院评审标准的特色通过监测指标，达到持续质量改通过监测指标，达到持续质量改进有成效进有成效编辑ppt 新一轮医院评审标准的特色新一轮医院评审标准的特色l采取系统科学评价方法采取系统科学评价方法l真正体现以病人为中心真正体现以病人为中心l强调职能部门的强调职能部门的监管监管作用作用l强调改进工作的过程痕迹强调改进工作的过程痕迹l强调合作与协同的重要性强调合作与协同的重要性

2、l强调工作的持续改进强调工作的持续改进编辑ppt等级评审的内涵编辑ppt医院感染相关标准分布医院感染相关标准分布名称名称节节条条款款核心条款（）核心条款（）第一章第一章 坚持医院公益性坚持医院公益性631334第二章第二章 医院服务医院服务833385第三章第三章 患者安全患者安全1025264第四章第四章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进27271 11651658 827927918182727（279279）4 4第五章第五章 护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530532第六章第六章 医院管理医院管理

3、11601076合计合计6734263648编辑ppt 评审中院感管理与持续改进要求评审中院感管理与持续改进要求 第第2章章 医院服务医院服务 第第3章章 患者安全患者安全 第第4章章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进 一、质量与安全管理组织一、质量与安全管理组织 二、医疗质量管理与持续改进二、医疗质量管理与持续改进 五、住院诊疗管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进 六、手术治疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进涉及章节涉及章节 编辑ppt 评审中院感管理与持续改进要求评审中院感管理与持续改进要求l第第4章章 医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进

4、八、急诊管理与持续改进八、急诊管理与持续改进 九、重症医学科管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进 十、感染性疾病管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进 十五、药事和药物使用管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进 十六、临床检验管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进 十七、病理管理与持续改进十七、病理管理与持续改进 二十、医院感染管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进涉及章节涉及章节编辑ppt 院感检查内容涉及方面院感检查内容涉及方面l组织管理及其职责、履职情况；组织管理及其职责、履职情况；l规章制度及落实；规章制度及落实；l相关知识的培训与考核；相关知识的培训与考核

5、；l监测：全面及目标性监测、暴发的报告与处置；监测：全面及目标性监测、暴发的报告与处置；l手卫生：设施、标识、正确性与依从性；手卫生：设施、标识、正确性与依从性；lMDROs的监控；的监控；l参与抗菌药物的管理；参与抗菌药物的管理；l消毒与隔离工作；消毒与隔离工作；l医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。编辑ppt 评审条款用评审条款用PDCA表述表述 A AB BC CD D优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格完全达到完全达到一般水平以上一般水平以上一般水平一般水平一般水平以下一般水平以下有持续改进有持续改进且有成效且有成效有监管有监管有结果有结果有

6、机制有机制且能有效执行且能有效执行仅有制度或规章或仅有制度或规章或流程，未执行流程，未执行P D C AP D C AP D CP D CP DP D仅仅P P或全无或全无编辑ppt多重耐药菌管理的核心条款多重耐药菌管理的核心条款l4.20.5.1l有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）与改进。（）l4.20.5.3l有预防多重耐药感染措施培训。（）有预防多重耐药感染措施培训。（）l4.20.5.2l有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）编辑pptl多重耐药菌多重耐药菌 （

7、Multidrug-Resistant Multidrug-Resistant OrganismOrganism，MDROMDRO）：主要是指对临床）：主要是指对临床使用的使用的三类或三类以上三类或三类以上抗菌药物同时抗菌药物同时呈现耐药的细菌呈现耐药的细菌 。l其定义为一种微生物对三类（比如氨其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、大环内酯类、基糖苷类、大环内酯类、B B内酰胺内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。不是同一类三种。 MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义多重耐药菌暂行标准定义国际专家建议国际专家建议编辑ppt葡萄球菌属葡

8、萄球菌属MDR、XDR、PDR定义标准定义标准1.1 MDR：(1)只要是耐甲氧西林只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义就可以定义为为MDR;(2)对表对表1中中17类抗菌药物中类抗菌药物中的的3类或类或3类以上（每类中的类以上（每类中的1种或种或1种以上种以上)抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。 1.2 XDR对表对表1中中17类抗菌药物中类抗菌药物中的的15类或类或15类以上类以上(每类中的每类中的1种或种或1种以上种以上)抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。 1.3 PDR对表对表1中所有代表性抗菌中所有代表性抗菌药物均不敏感。药物均不敏感。定义葡萄球菌属定义葡萄

9、球菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物的抗菌药物类别及代表性药物编辑ppt 肠球菌属肠球菌属MDR、XDR、PDR定义的标准定义的标准2.1 MDR对表对表2中中11类抗菌药物类抗菌药物中的中的3类或类或3类以上类以上(每类中每类中1种或种或1种以上种以上)抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。2.2 XDR对表对表2中中11类抗菌药物类抗菌药物中的中的9类或类或9类以上（每类中种类以上（每类中种或种以上）抗菌药物不敏感。或种以上）抗菌药物不敏感。2.3 PDR对表对表2中所有代表性抗中所有代表性抗药物均不敏感。药物均不敏感。 定义肠球菌属定义肠球菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物

10、类别及代表性药物的抗菌药物类别及代表性药物编辑ppt 肠杆菌科肠杆菌科MDR、XDR、PDR定义的标准定义的标准3.1 MDR对表对表3中中16类抗菌药物中的类抗菌药物中的3类类或或3类以上类以上(每类中的每类中的1种或种或1种以上种以上)抗菌药抗菌药物不敏感。物不敏感。 3.2 XDR对表对表3中中16类抗菌药物中的类抗菌药物中的14类类或或14类以上类以上(每类中每类中1种或种或1种以上种以上)抗菌药物抗菌药物不敏感。不敏感。 3.3 PDR对表对表3中所有代表性抗菌药物均中所有代表性抗菌药物均不敏感。不敏感。定义肠杆菌科定义肠杆菌科MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物的抗菌药

11、物类别及代表性药物编辑ppt铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR的定义标准的定义标准4.1 MDR对表对表4中中8类抗菌药物中类抗菌药物中的的3类或类或3类以上（每类中的类以上（每类中的1种或种或1种以上种以上)抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。 4.2 XDR对表对表4中中8类抗菌药物中类抗菌药物中的的6类或类或6类以上（每类中的类以上（每类中的1种或种或1种以上种以上)抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。 4.3 PDR对表对表4中所有代表性抗中所有代表性抗菌药物均不敏感。菌药物均不敏感。定义铜绿假单胞菌定义铜绿假单胞菌MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物的抗菌药物类别及代

12、表性药物编辑ppt不动杆菌属不动杆菌属MDR、XDR、PDR的定义标准的定义标准 5.1 MDR对表对表5中中9类抗菌药物中类抗菌药物中的的3类或类或3类以上类以上(每类数据种或每类数据种或1种种以上以上)抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。5.2 XDR对表对表5中中9类抗菌药物中类抗菌药物中的的7类或类或7类以上类以上(每类中每类中1种或种或1种种以上以上)抗菌药物不敏感。抗菌药物不敏感。5.3 PDR对表对表5中所有代表性抗中所有代表性抗菌药物均不敏感。菌药物均不敏感。定义不动杆菌属定义不动杆菌属MDR、XDR、PDR的抗菌药物类别及代表性药物的抗菌药物类别及代表性药物编辑ppt临床重要的耐

13、药菌临床重要的耐药菌l耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）l耐万古霉素肠球菌（VRE）l产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌l耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌l耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）l耐碳青霉烯类抗菌药物铜绿假单胞菌（CR-PA)l多重耐药/泛耐药/全耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌（MDR/XDR/PDR-AB、PA) 编辑ppt多重耐药菌管理的核心条款多重耐药菌管理的核心条款l3个多重耐药菌的核心条款 项目项目A AB BC C7 7（20%20%）5 5（70%70%）5 5（100%100%）甲等甲等完全达到完全达到（2

14、 2）一般水平以上一般水平以上(4)(4)一般水平一般水平(5)(5)持续改进持续改进有有成效成效有监管有监管有结果有结果有机制有机制且能有效执行且能有效执行P D C AP D C AP D CP D CP DP D编辑ppt多重耐药菌管理核心条款的落实多重耐药菌管理核心条款的落实【】1针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4有落实耐甲氧西

15、林金黄色葡萄球菌（）或耐万古霉素肠球菌（）的控制措施。l1、有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）编辑pptl】符合符合“”，并，并l1有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。l2有主管部门对多重耐药菌医院感染情况的监督检查，根据监管情况采取相应改进措施。l【】符合“”，并l1多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理。l2医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性分析的需求。编辑ppt多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施编辑ppt有对多重

16、耐药菌控制落实的有效措施l医院有操作性强的、可行的预防与控制措施多重耐药菌科室登记表编辑ppt根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落落实实抗菌药物的合理使用抗菌药物的合理使用举例：临床对铜绿假单胞菌导致的感染，应暂停氨苄西林、头孢唑林、呋喃妥因、头孢替坦、头孢呋辛、氧氟沙星、复方新诺明的临床应用病原体病原体药物药物样本样本数数耐药数耐药数耐药率耐药率(%)铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌氧氟沙星8675铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌头孢替坦16516096.97铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌复方新诺明16315997.55铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌头孢

17、呋辛钠16316098.16铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌头孢呋辛酯16316098.16铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌氨苄西林16416298.78铜绿假单胞铜绿假单胞菌菌头孢唑林164164100临床检出的耐药率临床检出的耐药率75%主要细菌主要细菌编辑ppt多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理细菌种类细菌种类总株数总株数MRSAMRSA株数株数百分率百分率%20162016年年20152015年年20162016年年20152015年年20162016年年20152015年年金黄色葡萄球菌7955151318.9923.64细菌种类总株数ESBL株

18、数ESBL百分率2016年2015年2016年2015年2016年2015年大肠埃希3559.78肺炎克雷伯菌1386911167.9723.19奇异变形杆菌2576024.000.00合计3181661097134.342.8编辑ppt外科外科ICU多重耐药菌检查与感染趋势多重耐药菌检查与感染趋势多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理编辑ppt内科抗菌药物使用强度（内科抗菌药物使用强度（DDDDDD）对比）对比多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理编辑pptI类手术切

19、口抗菌药物使用对比多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物使用合理编辑pptl2、有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）【】1有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告编辑pptl【】符合符合“”，并，并l1有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门有医院感染管理

20、部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。工明确，职责清楚。l2各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。持续改进措施。l【】符合符合“”，并，并l1多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。得。l2至少每季度至少每季度/年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全

21、院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。等。编辑ppt微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告报告l2016年3季度多重耐药菌监测结果分析（第一版）.doc编辑ppt有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚责清楚编辑ppt多部门联席会议多部门联席会议 -多重耐药

22、菌督导存在的共性问题及原因分析多重耐药菌督导存在的共性问题及原因分析共性问题1、多耐信息不能快捷通知临床科室2、部分科室医生对多耐患者重视程度不够，未及时开出隔离医嘱、书写病程记录及更换抗菌药物未说明理由3、清洁工的相关知识培训尚未到位4、一次性湿巾的使用还需推广5、部分医护人员对相关预防与控制措施掌握不全尤其是医技科室人员。各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈各部门信息通报渠道畅通，有对存在问题定期分析、反馈，有持续改进措施。，有持续改进措施。原因分析1、我院多耐患者较多含院内感染及社区感染患者，微生物室人员有限，尚不能做到每个患者均电话通知。2、临床医生对多重耐药菌交叉感染的

23、认识不够。3、清洁工文化程度低，培训难度大。4、护士长成本意识强，对使用一次性卫生湿巾尚未接受5、质控院感科及科室感控小组对医务人员多重耐药菌相关知识的培训力度不够。整改措施1、召开质控院感科、信息科、微生物主要负责人及相关人员协调会议，拟通过信息化手段进行告知2、对个别医生进行多耐知识的一对一培训，对存在问题的医生病历及时下发整改通知书3、对清洁工分层进行培训，首先由质控院感科进行清洁工院感知识的全员培训，其次要求后勤公司及科室护士长进行小范围培训4、与科室护士长测算成本，其次加强宣传多耐患者使用一次性卫生湿巾的方便性5、加强培训，质控院感科通过OA、飞信、下科室等进行培训，科室感控小组下载

24、资料，组织科室培训编辑ppt至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括至少每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。l2016第一季度细菌及药敏结果分析.docl全院及重点科室多重耐药菌检出变化及感染趋势.docx编辑pptl42053l有预防多重耐药感染措施培训。（）有预防多重耐药感染措施培训。（）【】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措

25、施。耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。l【】符合符合“”，并，并l有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。制措施等知识培训，相关资料可查询。l【】符合符合“”，并，并l除达到除达到“”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。药菌感染预防和控制有效。编辑ppt对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。l对培训效果进行考核（如手卫生等措施）、考核成对培训效果进

26、行考核（如手卫生等措施）、考核成绩进行分析总结，对掌握不到位的相关知识再培训绩进行分析总结，对掌握不到位的相关知识再培训及考核，通过及考核，通过PDCA大小循环，达到培训效果持续大小循环，达到培训效果持续改进。改进。编辑ppt临床重要的多重耐药菌变化趋势图临床重要的多重耐药菌变化趋势图A:对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。编辑ppt BA“跟踪核实跟踪核实”准备准备12个个PDCA循环案例循环案例通过监测指标，达到持续质量改进有成效通过监测指标，达到持续质量改进有成效编辑ppt PDCA循环循环1 1、大环带小环。、大环带小

27、环。2 2、阶梯式上升。、阶梯式上升。3 3、科学管理方法的综合应用。、科学管理方法的综合应用。起始水平起始水平新的水平新的水平P DC AP DC A图图1 P-D-C-A 1 P-D-C-A 循环循环P DC A编辑ppt PDCA循环及循环及QCC案例分享案例分享lPDCA案例分析内科ICU患者多重耐药.docxl提高手卫生依从性：手卫圈QC.pptlQCC-提高多重耐药菌防控措施执行率守脑圈.ppt编辑ppt多重耐药菌管理质量评价及持续改进多重耐药菌管理质量评价及持续改进l直接指标。评价防控效果的直接指标包括减少MDRO感染病例数，降低MDRO感染现患率和发病率，减少因MDRO感染的病

28、死率等。计算MDRO感染病例数时可以只包括感染病例数，也可以同时或分别计算感染病例数和定植病例数，计算MDRO感染病死率时只包括MDRO感染为直接致死原因的病例。如果防控措施有效，上述指标应下降。此外，还可以采用重要医院感染MDRO检出率，检出重要医院感染MDRO数量等指标。质量评价指标与持续改进相关指标质量评价指标与持续改进相关指标编辑ppt多重耐药菌管理质量评价及持续改进多重耐药菌管理质量评价及持续改进l间接指标间接指标 评价评价MDRO感染防控效果的间接指标包括感染防控效果的间接指标包括手手卫生基本设施配置及手卫生依从性卫生基本设施配置及手卫生依从性，环境清洁与消毒方环境清洁与消毒方法是否符合要求法是否符合要求，接触隔离依从性接触隔离依从