2015门诊疼痛筛查及简化评估滴定ppt课件

1、门诊疼痛简化诊疗流程吕吕 静静青岛大学附属医院青岛大学附属医院 肿瘤科肿瘤科内容提要n一、背景及意义n二、门诊癌痛简化诊疗流程n三、病例分享一、背景及意义一、背景及意义癌痛特点n癌痛是最常见的肿瘤相关病症之一n约1/4新诊断恶性肿瘤患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛n一旦出现往往长期继续存在n病因多样，机制复杂，治疗远比想象的困难n影响生活质量的中、重度癌痛是癌症患者最恐惧的病症，没有之一癌痛规范化治疗 示范病房n2021年 卫生部 “癌痛规范化治疗示范病房GPM创建活动n肿瘤科:2021年9月获得全国第一批GPM称号开设癌痛专科门诊 2021年1月开设 癌痛特征专科

2、门诊任务领会n患者教育不够，认识误区多多n癌痛代表疾病晚期？n阿片类药物一用就上瘾停不下来？n某种药物不论用？n副作用很大不能耐受？n癌痛治疗全靠医生？任务领会n医护教育不够，癌痛诊疗不规范n目前癌痛诊疗流程较复杂n不易为医生掌握n主要适用于病房患者n癌痛患者绝大多数在门诊、家中治疗非常有必要创建一个简化的适宜于门诊癌痛患者的诊疗流程二、门诊癌痛简化诊疗流程癌痛规范化诊疗流程1 1疼痛筛查疼痛筛查2 2疼痛评价疼痛评价3 3疼痛诊断疼痛诊断4 4规范治疗规范治疗6 6出院随访出院随访5 5动态评价动态评价疼痛评价n评价根据：患者主诉n评价原那么：常规、量化、全面、动态疼痛筛查量化评价n面部表情

3、评价量表n数字分级法NRS)n主诉疼痛分级法VRS)量化评价疼痛分级局限性可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰疼痛明显不能耐受，睡眠受干扰，要求运用镇痛药疼痛猛烈难以忍受，睡眠严重受干扰，必需运用镇痛药，可伴有植物神经紊乱或被迫体位中中重重轻轻简化评价：睡眠受干扰即为中度以上癌痛数字评分法主诉疼痛评分法病理生理分类n损伤感受性疼痛n神经病理性疼痛：n三环类抗抑郁药物/抗焦虑药物既往药物治疗情况n阿片类药物耐受Opioid TolerantnFDA将每日至少接受60mg吗啡或30mg羟考酮或者其他等量阿片类药物到达一周或更长时间视为耐受。n非阿片耐受Opioid Naven没有长期将阿片类药物

4、作为每天根底用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。n确定滴定初始剂量评价结果门门诊诊疼疼痛痛评评估估简简表表n疼痛部位、n性质n病理生理分类n程度、n既往治疗情况、n不良反响等n 癌痛规范化诊疗流程1 1疼痛筛查疼痛筛查2 2疼痛评价疼痛评价3 3疼痛诊断疼痛诊断4 4规范治疗规范治疗6 6出院随访出院随访5 5动态评价动态评价规范化治疗三阶梯止痛原那么1.口服给药2.按阶梯给药3.按时给药4.个体化给药5.留意详细细节按阶梯给药2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3. 强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药 吗啡缓释片美施康定 羟考酮缓释片奥施康定芬太尼贴剂 (多瑞吉)重度疼痛可待因曲马

5、多奇曼丁中度疼痛阿司匹林、布洛芬扑热息痛、消炎痛轻度疼痛2021年EAPC癌痛指南：弱化第二阶梯弱阿片类药物中度疼痛直接用低剂量强阿片类药物简化用药：中、重度疼痛均用强阿片类药物个体化治疗n阿片类药物剂量滴定n定时运用速效阿片类药物速效吗啡针剂n根据疼痛分级给予不同百分比的加量n局限性n针剂注射次数多，依从性差n滴定流程复杂，不易为医生掌握n不适用于门诊患者1st 简化：奥施康定滴定流程奥施康定滴定奥施康定滴定 第一步：第一步：确定初始剂量确定初始剂量疼痛评分疼痛评分44见疼痛强度评分见疼痛强度评分PAIN-APAIN-A或或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征未到达患者的目的未到达患

6、者的目的阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿片所需阿片类药物总量，转化为等类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以效的奥施康定再除以2 2口服奥施康定口服奥施康定10mg10mgNRS4-6NRS4-6分分或或20mg(NRS 7-1020mg(NRS 7-10分分镇痛作用镇痛作用1h1h达峰达峰奥施康定滴定第二步：1h后及24h内动态评价给药给药1h1h后及后及24h24h内内动态评价镇痛疗效动态评价镇痛疗效和不良反响和不良反响疼痛评分疼痛评分降至降至4-64-6疼痛评分疼痛评分7-10分分添加添加50%-100%50%-100%的的速效吗

7、啡速效吗啡相当剂量速效吗啡相当剂量速效吗啡加量加量25-50%挽救挽救疼痛评分疼痛评分降至降至1-31-3不需处置；不需处置；12h12h后后反复一样剂量的反复一样剂量的奥施康定奥施康定假设假设23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳，思索静脉滴定疗效不佳，思索静脉滴定和和/或后续疼痛处置和治疗或后续疼痛处置和治疗n 第第2 2天天n 总结前总结前24h24h第第1 1日总量日总量= =奥施康定奥施康定+ +速效吗啡速效吗啡n 换算为奥施康定换算为奥施康定n 平均分为两份，为第平均分为两份，为第2 2天滴定起始剂量天滴定起始剂量n 如如NRSNRS超越超越3 3分，以换算为吗啡总剂量的分，以换算为

8、吗啡总剂量的10-20%10-20%处置迸发处置迸发痛痛n 第第3 3天：以此类推天：以此类推奥施康定滴定第三步：奥施康定滴定第三步：第第2 2、3 3天动态评价天动态评价奥施康定滴定流程的缺乏n按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡加量比例不易掌握n速效吗啡需转换为奥施康定转化比率不易掌握n速效吗啡针剂挽救不宜在门诊或家中执行n 不适宜门诊患者运用n 不容易推行癌症疼痛诊疗规范癌症疼痛诊疗规范2021年版年版n对于已运用阿片类药物治疗疼痛的患者，可以根据患者疼痛强度，按照表1要求进展滴定。疼痛强度疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050%100%4625%502325表表1

9、. 1. 剂量滴定添加幅度参考规范剂量滴定添加幅度参考规范2nd 简化：门诊奥施康定滴定流程简化奥施康定滴定流程 第一步门诊确定初始剂量医师疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠NRS4NRS4分分阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿片所需阿片类药物总量，转化为等类药物总量，转化为等效的奥施康定再除以效的奥施康定再除以2 2口服奥施康定口服奥施康定10mg10mgNRS4-6NRS4-6分分或或20mg(NRS 7-1020mg(NRS 7-10分分镇痛作用镇痛作用1h1h达峰达峰每每2424小时评价镇痛疗效小时评价镇痛疗效疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影响

10、睡眠或影响睡眠奥施康定加量奥施康定加量50%50%疼痛可以耐受疼痛可以耐受且不影响睡眠且不影响睡眠目前剂量目前剂量 q12h q12h用药用药假设假设3天后天后疗效不佳，门诊随访疗效不佳，门诊随访简化奥施康定滴定流程 第二步回家后滴定患者及家属任何时候：任何时候：疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影响睡眠，或影响睡眠，口服速效阿片制剂挽救口服速效阿片制剂挽救详细细节n迸发痛处置n疼痛忽然加重n速效阿片类制剂：吗啡针剂n不良反响预防及处置容易忽视n恶心、呕吐n便秘详细细节n迸发痛处置n疼痛忽然加重n速效阿片类制剂：吗啡针剂n不良反响预防及处置容易忽视n恶心、呕吐n便秘简化：同时处方速效阿片制剂以处置迸发

11、痛；简化：同时处方止吐药物及通便药物预防不可耐受的不良反响处方简化：三联医嘱套 1、强阿片类缓释制剂 2、速效阿片制剂 3、不良反响防治详细细节Patients and family members/caregivers should receive written instructions for managing pain.详细细节The patients must be provided with a written follow-up pain plan, including prescribed medications.详细细节n本卷须知卡片n缓释制剂用量用法、加量方法n速效制剂用量

12、用法n治疗目的n不良反响预防及处置n随访期限及联络方式n其他小结疼痛评价n只需疼痛影响睡眠n中度以上疼痛n适用中重度癌痛诊疗流程n门诊癌痛评价简表n病理生理分类：选择药物种类n既往治疗情况：确定初始剂量开处方：三联医嘱套n1、强阿片类缓释制剂奥施康定10mg q12hn2、速效阿片制剂如吗啡口服片 1片 prnn3、不良反响防治胃复安 10mg tidn 福松 1包 tid本卷须知小卡片n1、缓释制剂，如奥施康定n不论能否疼痛固定时间服药；n只需疼痛影响睡眠即加量50%/逐片加量；n加量不加次；n直至疼痛不影响睡眠。本卷须知小卡片n2、速效阿片制剂n不常规运用，仅在疼痛加重时暂时服用；n每天服

13、用次数超越3次时应将奥施康定加量本卷须知 书面卡片n3、不良反响防治n止吐药多在初次用药时运用，耐受后可停用；n通便药物往往长期运用，可多种通便药物结合；n提早告知能够出现的其他常见副作用，如头晕、尿潴留等其他n神经病理性疼痛：三环类抗抑郁药物/抗焦虑药物n骨转移：唑来膦酸、放疗？n结合运用NSAIDn其他副作用途置等三、病例分享三、病例分享病例1n患者男，52岁。肺癌IV期，伴胸膜转移，肺内转移，纵隔淋巴结转移。n患者本人来诊n门诊分诊台疼痛筛查：胸痛病例1n胸部钝痛n能睡着，有时疼醒n用过新癀片，n 仍疼痛影响睡眠n阿片类药物上瘾？n无便秘病例1n胸部钝痛n能睡着，有时疼醒n用过新癀片，n

14、 仍疼痛影响睡眠n阿片类药物上瘾？n无便秘n中度疼痛n非阿片类耐受n患者教育n预防便秘n 病例1n患者教育n剂量滴定n奥施康定 20mg q12h起始，每隔24小时加量50%，加量不加次数，直至不影响睡眠n其他本卷须知n速效阿片制剂n胃复安片n饮食调整，胃肠动力药，必要时通便药物n3天内未称心控制，门诊随诊病例1n随访：1周后癌痛门诊n第2天口服奥施康定30mg q12h，疼痛控制良好n用药前3天细微恶心，未用止吐药物，后好转n大便干结，2-3天一次，自服芦荟胶囊，仍延续运用开塞露n处方：奥施康定10mg 40mg两种病例1n领会：患者教育！n癌痛代表疾病晚期？n阿片类药物一用就上瘾停不下来？

15、n某种药物不论用？n副作用很大不能耐受？n癌痛治疗全靠医生？病例2n患者男，72岁，前列腺癌IV期，髂骨转移n患者本人体弱，未能来诊，老伴来诊n门诊分诊台疼痛筛查：髋部疼痛病例2n髋部钝痛n猛烈不能入睡n既往用药：n用过奥施康定，因恶心、呕吐重，不能耐受；n目前新癀片，泰勒宁每天6片，疼痛略有减轻，但不能继续，仍疼痛影响睡眠n便秘，2-3天排便一次病例2n髋部钝痛，猛烈不能入睡n既往用药：n用过奥施康定，因恶心、呕吐重，不能耐受；n目前新癀片，泰勒宁，疼痛略有减轻，但不能继续，仍疼痛影响睡眠n便秘，2-3天排便一次n骨转移引起损伤感受性重度疼痛强阿片类药物+非甾体类消炎药+双膦酸盐类药物n加强预防性止吐n加强通便治疗病例2n剂量滴定n奥施康定 处方40mg 及10mg两种n40mg q12h起始，每隔24小时加量2片10mg/片，加量不加次数，直至不影响睡眠n其他本卷须知n速效阿片制剂n枢星片，胃复安片，必要时就诊n饮食调整，胃肠动力药，果导片，乳果糖，