双胎妊娠管理流程-2014专科医师规范化培训-上海交通大学医学院

1、妇产科专业双胎妊娠的管理授课老师：国际和平妇幼保健院 王彦林 教授 上海交通大学医学院专科医师规范化培训课程上海交通大学医学院定义 一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿双胎发生相关因素 种族、年龄、孕产次、遗传因素、 营养、季节、 妇女血清促性腺激素的水平、 促排卵药物及辅助生育技术。双胎发生率自然受孕 1/89 MZ(45%) DZ(55%)1/200辅助生育技术 MZ(5%) DZ(95%)1/60双胎的发生学双卵单卵病史：家族史，辅助生殖应用史症状：早孕反应，体重，腹围，压迫症状产科检查：子宫大于孕周，两个胎心B型超声： 可确诊及明确胎位绒毛膜性：妊娠6至10周判断 孕期妊娠剧吐流产贫

2、血产前出血镜像综合征妊娠期高血压疾病妊娠期肝内胆汁淤积症羊水过多胎膜早破早产分娩期宫缩乏力 胎盘早剥产后出血 双胎胎头交锁双胎中一胎死亡早产宫内生长受限先天畸形双胎之一先天畸形死产和新生儿死亡脐带意外衔接异常新生儿窒息脑瘫多胎的风险多胎多胎单胎单胎妊娠高血压疾病12.9%19.7%6.5%妊娠期糖尿病7.7%4.4%早产（37W)58.8%早产(32w)11.4%低体重(2.5kg)56.6%低体重(SFLPSFLPMicro-septostomyMaternal drugDONORRECIPIENT Popular Treatments for TTTS选择性胎儿生长受限(selective

3、 IUGR, sIUGR）n概念 ：双绒毛膜双胎/单绒毛膜双胎，一胎儿正常，双胎儿体重之差20-25%，且较小胎儿体重低于相应孕周第10百分位n胎儿体重差异表示: (A-B)100/A A为大胎儿体重, B是小胎儿体重n常合并羊水过少和脐血流异常n脐带插入异常：位于胎盘边缘（帆状胎盘）n胎盘份额不一致sIUGR分期 n超声多普勒根据生长受限胎儿脐动脉舒张期血流频谱评估，主要分为3型：I型： 脐动脉血流多普勒波形正常II型： 脐动脉舒张末期血流持续性消失 或反流III型：脐动脉舒张末期血流间断性消失 或反流G 58W超声判断绒毛膜性G 1114W超声判断绒毛膜性MCDA补充叶酸，减少神经管畸形发

4、生辅助生殖，注意预防多胎发生 补充足够营养，体重管理 早期进行绒毛膜性诊断 监护胎儿生长发育情况及胎位变化 防治早产 及时防治妊娠期并发症 个体化监护方案 双胎妊娠体重管理 2009, the Institute of Medicine (IOM)n孕前正常BMI(18.5 24.9kg/m2)，足月（37周）增加1725kg，0.460.68kg/周n孕前超重BMI(25.0 29.9kg/m2)，足月（37周）增加1423kg，0.380.62kg /周n孕前肥胖BMI(=30.0 kg/m2),足月（37周）增加1119kg，0.300.51kg /周 早期进行绒毛膜性诊断 产前非整倍体

5、筛查方案 非整倍体产前诊断方法 选择性减胎 TTTs 与 sIUGR 早期诊断与处理早产预测及医源性早产问题 产前筛查相关问题n无创产前检测（NIPT）nNTn血清学筛查n超声畸形筛查孕周（20周？） 做&不做？ 如何做质控产前诊断相关问题n做&不做？n选择哪种方式n绒毛、羊水、脐血 染色体 芯片 穿刺中的灵活性 注意MCDA的羊膜折叠 MCDA 一针二针？减胎的相关问题n做&不做？n什么情况下做n选择哪种方式 方法的选择 方案及时机 流产率及早产率双绒毛膜双胎：孕2224周大畸形筛查后，每四周产检，B超检查直至32周后，此后每两周至36周，此后每周至38周分娩单绒毛膜双胎：孕2022周大畸形筛查后，每2周产检及B超检查直至30周后，孕28周常规促胎肺成熟。30周后每周产检及B超检查至34周，情况良好可至3637周分娩。有相关胎儿母体风险因素，适时终止妊娠。超声检测指标：生长监测、最大羊水池深度、膀胱显示两胎儿体重如相差大于10%或较小胎儿体重小于第10百分位，或羊水量8,2 ，则须加测两胎儿:脐动脉、静脉血流,静脉导管血流及大脑中动脉血流有指征者羊水减量或胎儿镜。可以经阴道分娩，需注意第